а) Эмбриология. Организация артериальной системы органа зрения является сложной: глазные и глазничные ветви артериальной системы глазницы имеют разное происхождение. До 3 мм стадии эмбрионального развития недифференцированные сосуды глазницы, по которым движутся ядросодержащие эритроциты, определяются в мезенхиме, окружающей глазной пузырь.

На 4 мм стадии (28 дней) внутренняя сонная артерия располагается на стороне развивающегося мозга, а ее ответвление представляет из себя примитивную дорсальную глазную артерию. Гиалоидная артерия отходит от этой ветви и простирается вдоль нижней стороны ножки глазного бокала. Из этой гиалоидной системы вокруг зрительного нерва развивается тонкая сосудистая сеть, которая снабжает артериальной кровью развивающиеся зрительный нерв и глаз. Одна из ветвей этой сети позже становится центральной артерией сетчатки.

Более дистальная ветвь дорсальной глазной артерии дает начало задней ресничной артерии. Первичная дорсальная глазная артерия в конечном итоге становится первой ветвью дефинитивной глазной артерии.

Вторая ветвь дефинитивной глазной артерии на 9 мм стадии (36 дней) отходит от более дистального сегмента внутренней сонной артерии в месте расположения будущих передних мозговых сосудов и становится вентральной глазной артерией. Она входит в глазницу и дает начало назальным ресничным артериям, которые снабжают развивающуюся сосудистую оболочку. На 16-19 мм эмбриональной стадии (46 дней) височноресничная ветвь дорсальной глазной артерии и носоресничная ветвь вентральной глазной артерии сливаются вокруг ножки глазного бокала, образуя кольцо.

В итоге дорсальная глазная артерия становится доминирующей, так как большая часть вентральной артерии атрофируется и кровь поступает в область глаза только из первичной дорсальной глазной артерии (дефинитивной глазной артерии) через центральную ветвь к сетчатке и через ресничные ветви к сосудистой оболочке. На этой стадии глазная артерия снабжает кровью только зрительный нерв, сетчатку и сосудистую оболочку.

В течение 12-14 мм стадии (38-41 день) из первой части внутреннего пещеристого синуса отходит стремянная артерия, которая разветвляется на верхнюю и нижнюю ветви. От верхней ветви отходит средняя менингеальная артерия, которая снабжает твердую мозговую оболочку середней черепной ямки, и ветвь, направляющаяся к глазнице через область будущего, пока еще неоформленного, большого крыла клиновидной кости.

В области глазницы эта ветвь стремянной артерии становится надглазничной ветвью (не путать с надглазничной артерией взрослого человека), а затем делится на три ветви: слезную, лобную и решетчатую. На 20-24 мм стадиях (48-51 день) внутренняя сонная артерия, выходящая из стремянной артерии, начинает атрофироваться. Верхняя ветвь присоединяется к верхнечелюстной ветви внешней системы сонной артерии, образуя дефинитивную среднюю менингеальную артерию.

На 24-мм стадии (51 день) зрительный нерв окружен ветвями центральной артерии сетчатки и двух задних ресничных артерий, анастомозирующими между собой и образующими артериальное кольцо. Слезная артерия, отходящая от надглазничной ветви стремянной артерии и глазные артерии также образуют между собой анастомозы. На этой стадии надглазничная ветвь передает большую часть крови к внеглазничным структурам от системы наружной сонной артерии через верхнечелюстную артерию и, в меньше степени, от системы внутренней сонной артерии через периоптическую сеть глазной артерии.

Во время процесса созревания глазной артериальной сети, ветви надглазничной артерии присоединяются к расширению одной из ее анастомотических веточек, соединенных со слезной артерией. Эта веточка становится второй частью глазной артерии. Стремянная артерия, а также места соединения между надглазничной ветвью в области глазницы и средней менингеальной артерией начинают атрофироваться. Оставшиеся орбитальные ветви надглазничной артерии передают кровь преимущественно из глазной артерии. Таким образом, в результате серии присоединений и атрофии, из двойной системы кровоснабжения глаза и глазницы остается единственная глазная артерия, выходящая из внутренней сонной артерии.

Верхние ветви периоптического артериального кольца больше и лучше развиты, чем нижние. Место расположения дефинитивной глазной артерии относительно зрительного нерва может быть без труда определено в этот период развития, так как после дегенерации большинства мелких анастомотических ветвей остается один основной артериальный ствол в верхней половине кольца. Часть надглазничной ветви, объединенной с системой стремянной артерии, становится частью дефинитивной глазной артерии, а ее лобная, слезная и решетчатая ветви становятся ветвями глазной артериальной системы.

В этот же период корешок надглазничной ветви, соединяющий эти сосуды со стремянной системой, полностью атрофируется, после чего единственным источником крови в области глазницы, который снабжает глазное яблоко, а также другие орбитальные структуры, является глазная артерия. Это уникальное свойство артериальной системы присуще только приматам. Тем не менее, в 30-45 % случаев связь между примитивной стремянной (теперь средней менингеальной) артерией и развитой глазной артерией может присутствовать в виде менинголакримальной артерии, которая проходит через менинголакримальное (слезное, Гиртля) отверстие в большом крыле клиновидной кости.

В 55-70% случаев нормального развития, менинго-лакримальная артерия полностью атрофируется, а средняя менингеальная артерия выходит из верхнечелюстной артерии. В некоторых случаях между корешком средней менингеальной артерии в средней черепной ямке и слезной артерией глазницы развивается клиновидная артерия, которая проходит через верхнюю глазничную щель. Этот сосуд также называют возвратной менингеальной артерией, а ток крови через нее направлен преимущественно к глазнице. Джиллиан предложил термин «добавочная глазная артерия», чтобы более точно отразить функциональные свойства этой артерии.

Клиновидная артерия, присутствующая только у людей и орангутанов, долгое время считалась гомологом примитивной стременной системы. Тем не менее, анатомические данные свидетельствуют о том, что это настоящий неоморфный сосуд и регрессирующая менинголакримальная артерия, которая представляет из себя первичную верхнюю ветвь стременной системы. Как упоминалось выше, у людей менинголакримальная артерия всегда атрофируется, возможно в виду гемодинамических изменений, связанных с закрытием костной латеральной стенки глазницы.

Кроме того, в некоторых случаях также атрофируется часть артериального сегмента между глазной и слезной артериями, а возвратная орбитальная ветвь средней менингеальной артерии становится единственным источником крови для слезной артерии. В 1-2% анастомозирующая ветвь, объединяющая глазную артерию и верхнюю ветвь стременной системы, также может атрофироваться, а возвратная ветвь средней менингеальной артерии остается в виде основного сосуда, снабжающего все не глазные орбитальные структуры через слезные, лобные и решетчатые артерии.

В таких случаях глазная артерия продолжает снабжать кровью глазное яблоко через центральную артерию сетчатки и ресничные артерии. Наконец, в редких случаях, глазная артерия может выходить из средней менингеальной артерии без связи с системой внутренней сонной артерии.

В раннем эмбриональном развитии начальная ветвь глазного ствола — гиалоидная артерия, тесно связана с вентральной поверхностью ножки глазного бокала и располагается в глубине развивающейся глазной щели. Эта щель представляет из себя частичную продольную инвагинацию вдоль ножки бокала от переднего мозга до края глазного бокала, которая закрывается во время 12-20 мм стадий (6-9 нед.), после чего гиалоидная артерия направляется к глазному пузырю, располагаясь в центральном канале внутри ножки бокала.

Гиалоидный сосуд выходит из дистального конца ножки бокала, пересекает глазной пузырь и направляется к хрусталиковой плакоде и краю глазного бокала, где образует обширную сосудистую сеть.

В этот же момент в мезенхиме развиваются небольшие сосуды, образующие тонкую сеть вокруг наружной поверхности глазного бокала, которая называется хориокапиллярным сплетением.

Ресничные артерии берут начало в примитивных дорсальных и вентральных глазных артериях, которые сливаются вокруг ножки глазного бокала, образуя гиалоидную сеть. После образования гиалоидного сосуда (центральной артерии сетчатки) ресничные ветви проходят вперед к глазному бокалу в виде длинных задних ресничных артерий. Вблизи задней части глазного бокала от этих сосудов отходит ряд небольших ветвей, образующих короткие задние ресничные артерии и устанавливающих связь с задней областью хориокапилляр-ной сети в области развивающейся головки зрительного нерва.

Длинные задние ресничные сосуды направляются вперед к краю глазного бокала, где контактируют с круговой сетью, в которую поступает кровь от терминальных гиалоидных сосудов. Эта хориокапиллярная сеть через четыре ветви (будущие вортикозные вены) соединяется с развивающейся венозной системой. На стадии 20-24 мм (7 нед.) в оптической чашке образуется система двойного кровоснабжения. Кровь поступает из внутренней сонной артерии через центральные сосуды сетчатки и ресничные артерии, а также из наружной сонной артерии через верхнечелюстную, среднюю менингеальную и менинголакримальную артерии.

На 60 мм стадии (12 нед.) начинают атрофироваться гиалоидная артерия, ее обширная система анастомозов вокруг развивающейся плакоды и передние круговые связи с хориокапиллярной сетью. В итоге ресничные артерии в передней области теряют все связи с центральной артериальной системой сетчатки и остаются в качестве основного источника артериальной крови сосудистой оболочки. На 100 мм (15 нед.) стадии в основании гиалоидной артерии появляются две небольшие почки на небольших холмиках (сосочки Бергмейстера) в месте будущего диска зрительного нерва. Позднее они становятся основными верхними и нижними ветвями центральной артерии сетчатки.

Эти ветви разветвляются и разделяются в области сосочков Бергмейстера и направляются к периферии в слое нервных волокон, достигая зубчатой линии к 8-му месяцу пренатального развития. К этому времени интравитреальная часть гиалоидной системы в значительной степени атрофируется, а сосочки Бергмейстера разрушаются, оставляя на своем месте диск зрительного нерва и его центральное углубление.

б) Артериальная система глазницы взрослого человека. У взрослого человека сосудистая система глазницы берет начало главным образом от внутренней сонной артерии и состоит из сложной системы сосудов, направляющихся вперед от вершины глазницы. Внутренняя сонная артерия проходит через каменистую часть височной кости в канале сонной артерии и входит в среднюю черепную ямку через верхнюю область рваного отверстия. Артерия направляется вверх в пещеристом синусе вдоль заднего клиновидного отростка, а затем резко поворачивает в горизонтальном направлении. Внутренняя сонная артерия входит в синус, располагаясь в канавке вдоль тела клиновидной кости, называемой сонной бороздой.

Вдоль латеральной поверхности артерии располагается отводящий нерв, а вокруг симпатические нити сонного сплетения, выходящие из верхнего шейного ганглия. На уровне переднего клиновидного отростка сонная артерия образует поворот вверх, формируя пещеристый сифон, и направляется медиально к глазодвигательному, блоковому и глазному нервам. Здесь от артерии отходят несколько небольших ветвей, наиболее важной из которых является менингогипофизарная артерия. Эта артерия обычно делится на три дополнительные ветви: тенториальную артерию, которая снабжает кровью латеральную область намета мозжечка, внутрипещеристую область глазодвигательного и блокового нервов; нижнюю гипофизарную артерию, которая снабжает гипофиз; дорсальную менингеальную артерию, которая снабжает область ската и отводящий нерв.

Иногда также присутствует ветвь нижнего отдела пещеристого синуса, снабжающая глазную ветвь тройничного нерва и тройничный ганглий. Эти пещеристые ветви важны, в виду их участия в образовании сонно-пещеристых фистул и формировании аневризм. Фистулы могут развиваться самопроизвольно или вследствие травмы и могут являться быстро- и медлен-нопроводящими. Медленнопроводящие фистулы обычно формируются в небольших сосудах заднего пещеристого синуса и проводят относительно небольшие объемы крови к нижнему каменистому синусу. В переднем пещеристом синусе, обычно располагаются быстропроводящие фистулы, непосредственно связанные с сонной артерией. Они вызывают повышение давления в пещеристом синусе и обратное течение крови в глазных венах, что приводит к появлению симптомов ишемии сетчатки, орбитальной перегруженности и звуковому шуму.

После поворота вверх в переднем пещеристом синусе сонная артерия перфорирует твердую мозговую оболочку в медиальной области переднего клиновидного отростка и поворачивает назад под зрительным нервом. При этом от сонной артерии отходит первая крупная ветвь — глазная артерия. Приблизительно у 5 % людей глазная артерия ответвляется от сонной артерии экстрадурально до области ее проникновения в твердую оболочку крыши синуса.

Длина внутричерепной части глазной артерии составляет приблизительно 2,5-5 мм, а диаметр — около 2 мм. Она отходит от медиальной стороны ствола сонной артерии ниже зрительного нерва, за местом вхождения сонной артерии в твердую мозговую оболочку и выхода ее из пещеристого синуса с медиальной стороны переднего клиновидного отростка, и располагается в пределах интрадуального пространства. Примерно в 5 % случаев глазная артерия может отходить от экстрадуральной части сонной артерии между нижним и верхним дуральным кольцами.

Глазная артерия поступает в зрительный канал с нижнемедиальной стороны, прободает внутренние слои твердой мозговой оболочки, окружающие зрительный нерв, и проходит внутри щели между твердой мозговой оболочкой и надкостницей. По мере прохождения артерии через зрительный канал, она располагается латераль-но и выходит из нижнелатеральной области зрительного отверстия глазницы. Внутри зрительного канала артерия отделена от зрительного нерва слоем твердой мозговой оболочки и несколько сдавлена относительно нижней стенки канала. Кроме того, глазная артерия может также сдавливаться при повышении давления цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве.

Клинические наблюдения с использованием допплеровской эхографии показали усиление кровотока в глазной артерии после передней фенестрации оболочки зрительного нерва (доктор Патрик Флаэрти, личное сообщение).

Инуа и соавт. показали, что в 8% исследуемых случаев глазная артерия определялась в пещеристом синусе ниже переднего клиновидного отростка. При этом она проходила через верхнюю глазничную щель и кольцевое пространство Цинна, минуя зрительный канал. В некоторых случаях вторая гипопластическая глазная артерия образовывалась в верхнеклиновидной области, и следовала по обычному пути. Хейрих сообщил о редком третьем варианте, когда зрительный нерв входит в глазницу через двойной зрительный канал.

На орбитальной стороне зрительного канала глазная артерия постепенно проходит через наружные слои твердой мозговой оболочки и выходит экстрадурально в интраконусный орбитальный компартмент. Она проходит в глазодвигательное отверстие кольца Цинна латерально, верхнелатерально или снизу по отношению к зрительному нерву. Небольшая возвратная ветвь отходит от глазной артерии и направляется назад через кольцо Цинна и центральную область верхней глазничной щели. Эта ветвь является анастомозом между глазной артерией и нижнелатеральным стволом пещеристой ветви сонной артерии и помогает снабжать латеральную нервную стенку пещеристого синуса.

В некоторых случаях эта система является основным источником артериальной крови для этой области.

Глазная артерия является основным источником кровоснабжения глазницы у 96% людей. Примерно у 3% средняя менингеальная артерия в равной степени участвует в кровоснабжении через расширенную возвратную менингеальную ветвь. У 1% людей глазная артерия не образуется из сонной, но ее соединение со средней менингеальной артерией обеспечивает единственный источник снабжения артериальной кровью глазницы. В редких случаях верхнечелюстная артерия не присоединяется к эмбриональной стременной системе, в результате чего глазная артерия становится единственным источником крови для средней менингеальной артерии за счет ретроградного кровотока.

Помимо среднего менингеального соединения, система наружной сонной артерии способствует коллатеральному кровотоку в области глазницы через четыре анастомоза. К ним относятся: скуловисочная ветвь между передней глубокой височной артерией и слезной артерией; поверхностная височная артерия и надглазничная ветвь лобной артерии; подглазничная артерия и глазная мышечная артерия; угловая артерия и дорсальная концевая ветвь глазной артерии. Из перечисленных выше сосудов, только первые два обеспечивают значительный ар сериальный кровоток к глазнице.

в) Расположение глазной артерии внутри глазницы. Глазная артерия может быть разделена на три сегмента внутри глазницы. Первый сегмент проходит спереди зрительного канала и нижнелатерально по отношению к зрительному нерву. Приблизительно у 30 % людей артерия может входить в глазницу ниже или нижненазально по отношению к зрительному нерву. Первый сегмент глазной артерии направляется вперед до изгиба, где сосуд начинает поворачивать выше или ниже нерва. Анатомическое расположение артерии зависит от того, проходит ли второй короткий сегмент над зрительным нервом (наблюдается примерно у 81 % людей, в диапазоне 72-95 %) или под ним (наблюдается у 19% людей, диапазон 5-28%).

При расположении второго сегмента артерии над нервом, сосуд направляется вверх, вдоль латеральной стороны нерва и пересекает его сверху, после чего вновь поворачивает в переднем направлении. При расположении второго сегмента артерии под нервом, сосуд поворачивает медиально и пересекает нерв снизу. Точка начала третьего и самого длинного сегмента артерии располагается в месте ее поворота вперед. Этот участок направляется вдоль верхнемедиальной стенки глазницы к ее концевым участкам. Большая часть этого сегмента артерии лежит между верхней косой мышцей и зрительным нервом и составляет в диаметре около 0,5-1,0 мм. Сразу за соединением зрительного нерва и склеры, на расстоянии 10-15 мм за блоком, глазная артерия выходит из конуса прямых мышц в верхнемедиальную внеконусную область.

У 75-80% людей глазная артерия проходит между внутренней прямой и верхней косой мышцами и направляется вперед вдоль медиальной стенки глазницы.

В большинстве случаев (80%) во время прохождения через межмышечную перегородку медиальной прямой фасциальной системы артерия образует большую горизонтальную или вертикальную петлю. Эта петля образует извилистый артериальный канал, располагающийся непосредственно под верхней косой мышцей. Вероятно, это позволяет осуществлять движения экс-траокулярных мышц без нагрузки на сосуд. Примерно у 7 % людей артерия повторно входит в мышечный конус в передней области глазницы, а затем выходит около блока. В 20-25% случаев глазная артерия не выходит из мышечного конуса до приближения к блоку, при этом артерия не образует заметной петли. Независимо от расположения в пределах глазницы, глазная артерия выходит из нее ниже блока в области верхнемедиального ободка.

Внутри глазницы глазная артерия снабжает глазные, орбитальные, экстраорбитальные и внутричерепные структуры. Порядок ветвления вдоль артериального дерева значительно варьируется, особенно между сегментами, проходящими сверху и снизу зрительного нерва. Не существует единой последовательности ветвления, которую можно считать «нормой». Удобнее определять отдельные сегменты с более стабильным ветвлением. Из-за изменчивости ветвления глазной артерии нет смысла описывать эти сегменты в порядке происхождения. Ниже приведена наиболее распространенная последовательность сегментов, при прохождении артерии сверху и снизу зрительного нерва.

Наиболее распространенные варианты порядка ветвления глазной артерии:

I. При прохождении артерии над зрительным нервом:
1. Центральная артерия сетчатки
2. Латеральная задняя ресничная артерия
3. Слезная артерия
4. Мышечная ветвь верхней прямой мышцы и мышцы-леватора верхнего века (мышца поднимающая верхнее веко)
5. Задние решетчатая и надглазничная артерии
6. Медиальная задняя ресничная артерия
7. Медиальная мышечная ветвь
8. Мышечная ветвь верхней косой и средней прямой мышц
9. Ветвь рыхлой соединительной ткани
10. Передняя решетчатая артерия
11. Нижняя медиальная глазная артерия
12. Верхняя медиальная глазная артерия
13. Дорсальная носовая артерия

II. При прохождении артерии под зрительным нервом:
1. Латеральная задняя ресничная артерия
2. Центральная артерия сетчатки
3. Медиальная мышечная ветвь
4. Медиальная задняя ресничная артерия
5. Слезная артерия
6. Мышечная ветвь верхней прямой мышцы и мышцы-леватора верхнего века
7. Задние решетчатая и надглазничная артерии
8. Мышечная ветвь верхней косой и средней прямой мышц
9. Передняя решетчатая артерия
10. Ветвь рыхлой соединительной ткани
11. Нижняя медиальная глазная артерия
12. Верхняя медиальная глазная артерия
13. Дорсальная носовая артерия

В описании эти сегменты рассматриваются в топографических группах без определения конкретного порядка ветвления. Ветви в глазной группе включают центральную артерию сетчатки, задние ресничные артерии и небольшие коллатеральные сосуды, направляющиеся к зрительному нерву. Ветви в орбитальной группе включают: слезную артерию и ветви, направляющиеся к внешним мышцам глаза, надкостнице и жировой ткани глазницы. Ветви внеглазничной группы включают: решетчатую, пальпебральную, надглазничную, верхнеблоковую и дорсальную носовую артерии. Наконец, ветви дуральной группы включают две возвратные менингеальные артерии.

г) Глазные ветви глазной артерии. Центральная артерия сетчатки (ЦАС) развивается как первая или вторая ветвь глазной артерии, и отходит от нее, как правило, с нижнелатеральной стороны первого или второго сегмента. Диаметр артерии составляет 0,1-0,4 мм. ЦАС обычно отходит непосредственно от глазной артерии, но, в некоторых случаях, может отходить от ее общего ствола, который она делит с латеральной задней ресничной артерией или со слезной артерией. Это означает избыточный ход артерии вдоль латеральной стороны зрительного нерва и прободение твердой мозговой оболочки и вещества нерва в 7-15 мм позади глазного яблока. Центральная артерия сетчатки обычно проникает в нерв с нижнелатеральной стороны, но в 30 % случаев может входить снизу или нижненазально.

Артерия проходит в субарахноидальном пространстве один или более миллиметров, а затем проникает в зрительный нерв через небольшой канал, выстланный мягкой мозговой оболочкой. Достигнув центра нерва, артерия проходит в узком канале вперед к диску зрительного нерва вместе с центральной веной сетчатки. В области диска она разветвляется на несколько артериол, которые снабжают кровью сетчатку и поверхность переднего отдела зрительного нерва. У некоторых людей ЦАС при попадании в зрительный нерв образует небольшую ветвь, направляющуюся ретроградно к зрительному каналу. Эта ветвь сужается и может делиться дальше прежде чем окончательно исчезнет в плотном веществе нерва. Хотя функция этой ветви до конца не известна, возможно, она снабжает кровью проксимальные части зрительного нерва в глазнице.

Задние ресничные артерии отходят от первой и второй частей глазной артерии. Их количество вариабельно и составляет от 1 до 5, в 30-50% случаев — 3 (медиальная, латеральная и верхняя). Однако, по крайней мере две из них присутствуют у 95 % людей — одна медиальная и одна латеральная. Они делятся на разное число коротких задних ресничных артерий — от 10 до 20. Эти сосуды имеют диаметр около 0,4-0,7 мм. Короткие ресничные артерии имеют очень извитой ход и направляются вдоль зрительного нерва в двух группах: параоптической и дистальной. Параоптическая группа прилегает непосредственно к зрительному нерву и снабжает его кровью.

Эти ветви проникают в склеру по обе стороны от диска зрительного нерва. Дистальная группа проходит на небольшом расстоянии от нерва и проникает в склеру с медиальной и латеральной сторон по обе стороны от диска зрительного нерва. Внутри глазницы короткие задние ресничные артерии снабжают кровью преламинарную и ламинарную части головки зрительного нерва, сосудистую оболочку, пигментный эпителий сетчатки и внешние 130 мкм сетчатки. Длинные задние ресничные ветви отходят от глазной артерии, проходят по обе стороны от зрительного нерва и проникают в склеру с медиальной и латеральной сторон, периферичнее коротких артерий. Они направляются к ресничному телу и радужной оболочке, располагаясь в супрахориоидальном пространстве.

Спереди задние ресничные артерии образуют анастомозы с разветвлениями передних ресничных артерий.

Ряд небольших ветвей глазных и задних ресничных артерий проникает в твердую оболочку зрительного нерва, образуя тонкое сплетение на мягкой оболочке. Они обеспечивают основное снабжение зрительного нерва артериальной кровью. Эти сосуды потенциально подвержены сдавливанию, при повышении давления во внутриглазной полости и субарахноидальном пространстве.

д) Орбитальные ветви глазной артерии. Орбитальные ветви глазной артерии снабжают вну-триглазничные структуры, не относящиеся к зрительному нерву и глазному яблоку. Орбитальные ветви, направляющиеся к экстраокулярным мышцам многочисленны и вариабельны. Обычно они отходят от нижней поверхности глазной артерии, а в некоторых случаях от слезной артерии в виде двух основных сосудов. От этих сосудов артерии могут отходить независимо или группами. Латеральная или верхняя мышечная артерия отходит от второго сегмента глазной артерии, при прохождении сосуда над зрительным нервом, или от места соединения второго и третьего сегментов, при прохождении сосуда под зрительным нервом.

Эта артерия также может отходить от основания слезной ветви отдельно или вместе с дополнительными латеральными ресничными сосудами. Латеральная мышечная артерия в 60% случаев отходит от глазной артерии и в 40% — от слезной. Она снабжает наружную прямую мышцу, а также может отдавать ветви, направляющиеся к верхней прямой мышце и мышце-леватору. Ветвь, направляющаяся к мышце-леватору, в некоторых случаях отходит от надглазничной артерии. Реже от латеральной мышечной артерии отходят ветви, направляющиеся к другим мышцам, таким как нижняя косая. Мышечные артерии в среднем имеют диаметр около 0,3-0,4 мм.

Медиальная или нижняя мышечная артерия обычно отходит от глазной артерии в начале ее третьего сегмента. Она отдает ветви, направляющиеся к внутренней и нижней прямым мышцам, а также может снабжать нижнюю косую мышцу. Небольшая мышечная ветвь, отходящая непосредственно от третьего сегмента глазной артерии, снабжает верхнюю косую мышцу. Дополнительная или, в некоторых случаях, единственная ветвь, снабжающая мышцу-леватор, также отходит от третьего сегмента.

По мере приближения мышечных артерий к мышечным брюшкам, сосуды располагаются в продольных канавках между пучками волокон и разветвляются в тонкую сосудистую сеть, которая проникает во внутрико-нусное пространство. Внутри каждой прямой мышцы располагаются две более крупные передние ресничные артерии, за исключением наружной прямой мышцы, к которой обычно подходит только один сосуд. Передние ресничные артерии направляются вперед к поверхности глазницы, располагаясь непосредственно под мышечной оболочкой. В области сухожильных вставок эти сосуды проникают в склеру и образуют анастомозы с передней увеальной системой. Небольшие ветви этих сосудов также снабжают бульбарную конъюнктиву и верхний свод.

Слезная артерия обычно отходит в виде отдельной ветви от второго сегмента глазной артерии, вблизи начального участка центральной артерии сетчатки. Эта ветвь отсутствует в 30 % случаев. Артерия проходит латерально, преимущественно между верхней и наружной прямыми мышцами в верхнелатеральном внеконусном пространстве. В этой области она составляет 0,3-1,0 мм в диаметре. В 70% случаев, непосредственно перед тем, как слезная артерия направляется вперед вдоль верхнелатеральной стенки глазницы, к ней присоединяется дополнительная глазная (возвратная менингеальная) артерия. В 10% случаев менинголакримальная (клиновидная) артерия отходит от слезной артерии и проходит через отдельное костное отверстие (канал Гиртля) в большом крыле клиновидной кости.

Как дополнительные глазные, так и менинголакримальные ветви образуют анастомозы с ветвями средней менингеальной артерии внутри черепа.

Затем слезная артерия направляется вперед вместе со слезным нервом вдоль верхней границы наружной прямой мышцы. Она отдает мышечные, скуловые и железистые ветви. В некоторых случаях отдельные короткие задние ресничные артерии отходят от слезной артерии. Мышечные артерии снабжают латеральный и верхний прямой или леваторный мышечные комплексы. Сразу за слезной железой ветвь спускается вдоль латеральной стенки глазницы и разделяется на два сосуда: скуловисочную и скулолицевую артерии. Они проникают через латеральную стенку глазницы через отверстия с соответствующими названиями, где образуют анастомозы с ветвями поперечных лицевых и поверхностных височных артерий, образуя богатую подкожную сосудистую сеть в височной и щечной областях. Слезная артерия разделяется на многочисленные ветви, которые снабжают слезную железу.

Одна из концевых ветвей проходит через железу или огибает ее снизу, после чего проникает в глазничную перегородку и разделяется на верхнюю и нижнюю латеральные глазные артерии. Эти артерии проходят вдоль верхних и нижних век в виде артериальных дуг и образуют анастомозы с медиальными глазными сосудами. Нижняя латеральная глазная артерия также образует анастомозы с ветвями лицевой артерии.

Как отмечалось выше, в обсуждении эмбриологии, в некоторых случаях кровоснабжение слезной артерии обеспечивается исключительно системой наружной сонной артерии через менинголакримальную артерию, проходящую через слезное отверстие (Гиртля). Это отверстие расположено в большом клиновидном крыле на 5-10 мм латеральнее верхней глазничной щели. В некоторых случаях слезная артерия может получать двойное кровоснабжение как от глазной артерии, так и от менинголакримальной артерии. Кроме того, в этой же области через небольшие отверстия могут проходить еще несколько небольших ветвей. Реже, слезная артерия может отходить от глубокой височной ветви наружной сонной артерии в виде сосуда, который проникает через большое клиновидное крыло и образует анастомоз со скуловисочной артерией.

В дополнение к основным ветвям глазной артерии небольшие сосуды входят в заднюю область глазницы через зрительный канал, верхнюю глазничную щель и через сквозные отверстия в клиновидной кости. Эти сосуды отходят от пещеристых ветвей сонной артерии и надкостницы, кольца Цинна, экстраокулярных мышц и жировой ткани вершины глазницы. Некоторые из них образуют анастомозы с орбитальными ветвями глазной артерии. Мелкие сосуды, отходящие от первого сегмента глазной артерии, задних ресничных артерий, центральной артерии сетчатки и мышечных артерий, снабжают кровью ресничный ганглий и двигательные нервы экстраокулярных мышц. Эти сосуды составляют лишь 40-60 пм в диаметре, варьируются количественно и имеют различную конфигурацию.

е) Внеглазничные ветви глазной артерии. Внеглазничные ветви глазной артерии снабжают структуры, расположенные вне глазницы. Небольшая задняя решетчатая артерия составляет всего лишь около 0,3-0,5 мм в диаметре. У 50 % людей она может отсутствовать, или быть представленной несколькими ветвями. У людей, имеющих этот сосуд, артерия отходит от места соединения второй и третьей частей глазной артерии в 75 % случаев и от надглазничной артерии или от передней решетчатой артерии в 25 % случаев. Задняя решетчатая артерия проходит через глазницу медиально, чаще над или под верхней косой мышцей, и выходит через заднее решетчатое отверстие на 5-10 мм впереди зрительного канала и на 10-15 мм позади переднего решетчатого отверстия.

Перед входом в заднее решетчатое отверстие от артерии часто отходит одна или несколько дополнительных мышечных ветвей, направляющихся к верхней косой и верхней прямой мышцам и мышце-леватору. Артерия снабжает слизистую оболочку задних решетчатых ячеек, а затем входит внутрь черепа через небольшое отверстие и направляется к твердой мозговой оболочке задней половины передней черепной ямки.

Более крупная и менее вариабельно расположенная передняя решетчатая артерия имеет диаметр около 0,6-0,7 мм. Она отходит от середины третьего сегмента глазной артерии, которая проходит под верхней косой мышцей. Реже передняя решетчатая артерия отходит от надглазничной артерии или других ветвей. Сосуд может отсутствовать менее чем в 2% случаев, или может быть множественным. У 98 % людей передняя решетчатая артерия проходит под верхней косой мышцей, направляясь к медиальной стенке. Вместе с передним решетчатым нервом артерия проникает через переднее решетчатое отверстие. Этот сосуд снабжает слизистую оболочку передних решетчатых ячеек, лобного синуса, латеральной стенки носа и носовой перегородки.

Небольшая менингеальная ветвь, отходящая от этого сосуда, проникает через крышу решетчатого синуса вблизи решетчатой пластинки и проходит в пределах серпа мозга в виде передней менингеальной (передней серповидной) артерии и ее ответвлений, направляющихся к твердой мозговой оболочке передней черепной ямки.

Основной ствол глазной артерии направляется в верхнемедиальную область внеконусного орбитального пространства в виде носолобной артерии. Непосредственно перед блоком, этот ствол делится на две ветви. Надблоковая артерия направляется вперед над блоком, а дорсальная носовая артерия проходит между блоком и медиальным кантальным сухожилием. Непосредственно перед выходом из глазницы от дорсальной носовой артерии отходит медиальная глазная артерия, которая далее делится на медиальную верхнюю и медиальную нижнюю глазные артерии, снабжающие область век выше и ниже медиального кантального сухожилия.

Надглазничная артерия отходит от второго или третьего сегмента глазной артерии и может отсутствовать в 10-20 % случаев. Артерия входит во внеконусное пространство с медиальной стороны средней части верхней прямой мышцы и мышцы-леватора. В этой области артерия составляет около 0,8-1,0 мм в диаметре. Хотя надглазничная артерия в основном снабжает внеглазничные структуры, она также отдает небольшие мышечные ветви, направляющиеся к верхней косой, верхней прямой мышцам и мышце-леватору. Артерия направляется вперед и вместе с надглазничным нервом входит в глазницу через надглазничное отверстие. Основная ветвь артерии проникает в мышцу, сморщивающую бровь, и делится на поверхностную и глубокую ветви.

Поверхностная ветвь проходит через круговую и лобную мышцы и прободает лобную и поверхностную фасцию на 40-60 мм выше края глазницы, проходя в слое подкожной жировой ткани. Она делится на 2-3 ветви, которые снабжают мышцы бровей и лба, а также скальпа до вершины черепа. Надглазничная артерия образует анастомозы с ветвями поверхностной височной артерии латерально и с надблоковой и угловой артериями медиально. Глубокая ветвь надглазничной артерии поворачивает в латеральном направлении от надглазничного отверстия и располагается внутри глубокой подапоневротической фасции, чуть выше надкостницы, снабжая надкостницу черепа вдоль надглазничного края.

Надблоковая и дорсальная носовые артерии являются концевыми ветвями глазной артерии. Надблоковая артерия имеет диаметр около 0,8 мм и проходит в области верхнемедиальной глазницы до ее края. Здесь артерия прободает глазничную перегородку чуть выше уровня блока, после чего направляется в глубь к лобной и круговой мышцам, проходя прямо над мышцей сморщивающей бровь. Надблоковая артерия поворачивает вверх, снабжая медиальную область лба и кожи головы. У 13% людей надблоковая и надглазничная артерии покидают глазницу в виде единого сосуда и разделяются сразу после выхода из надглазничного отверстия.

Дорсальная носовая артерия проникает в глазничную перегородку чуть ниже надблоковой артерии и примерно на 10-12 мм выше медиальной кантальной связки. Она снабжает носовую перегородку, центральную область лба и скальпа вблизи средней линии, а также образует анастомозы с контралатеральной дорсальной носовой артерией. Надблоковая и дорсальная носовые артерии образуют множественные анастомозы через носовую перегородку с угловой артерией лицевой системы и с лобной ветвью поверхностной височной артерии.

ж) Артериальные дуги век. Артериальное система век является частью обширной периорбитальной сети анастомозов, снабжаемой системами как внутренней, так и наружной сонной артерии. Медиально терминальная глазная артерия дает начало медиальной верхней и нижней пальпебральной артериям, а латеральная слезная артерия — латеральной пальпебральной артерии. Эти медиальные и латеральные глазные сосуды объединяются, образуя артериальные дуги верхнего и нижнего век. В верхнем веке краевая дуга находится внутри или непосредственно перед тарзальной пластинкой на расстоянии 2-3 мм от края крыши.

Периферическая дуга, обычно представляющая собой один или несколько небольших извитых сосудов, расположена вдоль передней поверхности добавочной ретракторной мышцы Мюллера в области верхней границы волокнистого хряща века. Периферическая дуга находится непосредственно под апоневрозом леватора. Во время операций на веках, если эти сосуды видны, то это указывают на отрыв и ретракцию апоневроза или истончение дистального апоневроза. Две дуги верхних век связаны между собой вертикальными артериальными ветвями, которые снабжают тарзальные пластинки, круговые мышцы, конъюнктиву и кожу.

Нижнее веко обычно снабжает только краевая дуга, которая располагается примерно в 2 мм от края века. Но у некоторых людей также наблюдается периферическая дуга. Анастомотическая сеть тонких сосудов соединяет артериальные дуги с передними ресничными сосудами через конъюнктиву глазного яблока вокруг верхнего и нижнего сводов. Небольшие ветви могут присоединяться к дугам верхнечелюстной артерии через подглазничную артерию и к поверхностной височной артерии через переднюю, скулоглазничную и поперечную лицевые ветви.

з) Ветви твердой мозговой оболочки глазной артерии. Несколько возвратных ветвей, отходящих от начального участка глазной артерии, поворачивают назад и проходят через кольцо Цинна. Одна из них снабжает твердую мозговую оболочку пещеристого синуса, внутричерепной порции зрительного нерва и намета мозжечка, а другая образует анастомоз с нижнелатеральной внутрипещеристой частью сонной артерии. Небольшая ветвь также снабжает внутриконусную часть зрительного нерва.

и) Анастомозы артериальной системы глазницы. Вокруг края глазницы обширные анастомозы между системами внутренней и наружной сонных артерий обеспечивают коллатеральное кровоснабжение глазницы. Лицевая артерия отходит от наружной сонной артерии в пещеристом треугольнике ниже угла челюсти. Она направляется вперед и вверх вдоль нижней челюсти, через щеку к углу рта, а затем поднимается вдоль латеральной части носа, где становится угловой артерией, расположенной вдоль медиального угла глаза. Здесь артерия образует анастомоз с ветвями подглазничной, дорсальной носовой и надблоковой артерий.

По мере того, как наружная сонная артерия направляется вверх, она разделяется за шейкой нижней челюсти на два основных терминальных ствола: внутреннюю верхнечелюстную и поверхностную височную артерии. Внутренняя верхнечелюстная артерия дает начало множественным ветвям, которые снабжают глубокие структуры лица. Особое значение для глазницы имеет подглазничная ветвь, которая формируется в крылонёбной ямке в области задней нижней глазничной щели. Подглазничная артерия входит в глазницу и подглазничную канавку и направляется вперед в подглазничном канале вместе с подглазничным нервом. Она проходит к лицу через подглазничное отверстие примерно на 4 мм ниже центра нижнего края глазницы.

От артерии отходит один или несколько небольших сосудов в области глазницы, которые проникают в надкостницу на расстоянии около 13-17 мм позади подглазничного края и могут привести к резкому кровотечению при рассечении нижней орбитальной стенки. У 86 % людей эти артерии снабжают нижнюю косую и нижнюю прямую мышцы, и образуют анастомозы с нижней мышечной ветвью глазной артерии. В некоторых случаях они могут являться единственным источником крови для нижней косой мышцы. Дополнительные ветви могут снабжать слезный мешок или направляться вниз к слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. В области лица подглазничная артерия снабжает нижнее веко и верхнюю часть щеки и образует анастомозы с ветвями круговой и глазной артерий.

Поверхностные височные и верхнечелюстные артерии представляют собой терминальные ветви системы наружной сонной артерии. Поверхностная височная артерия дает начало нескольким сосудам: теменной, лобной, скулоглазничной и поперечной лицевой артериям. Последние четыре сосуда разветвляются на разных уровнях перед ухом и образуют анастомозы со скулолицевыми, скуловисочными и подглазничными ветвями глазницы и системы внутренней сонной артерии. Они образуют поверхностные подкожные и глубокие подглазничные мышечные сосудистые сети в латеральной области глазницы и щеки. Поверхностная височная артерия представляет из себя крупный ствол диаметром 2 мм.

Она располагается на 1 см впереди костного наружного слухового канала и приблизительно на 6-7 см позади латерального края глазницы. Когда поверхностная височная артерия пересекает скуловой отросток, над ней залегает ушная мышца. Вблизи артерии проходит ушно-височный нерв. Непосредственно над скуловым отростком и перед ухом артерия становится более поверхностной, и залегает под кожей и в пределах верхней височной фасции. В височной области она направляется вверх на 1 см впереди уха. Здесь артерия может легко пальпироваться и подвергаться биопсии, при подозрении на временный артериит.

Лобная ветвь поверхностной височной артерии пересекает лоб чуть выше латеральной области брови. Она снабжает лобную мышцу, кожу и надкостницу черепа, а также образует анастомозы с ветвями надглазничных артерий. Скулоглазничная ветвь направляется вдоль верхней границы скуловой дуги и между глубоким и поверхностным височными фасциальными слоями к круговой мышце в наружном углу глаза. Здесь скулоглазничная ветвь образует анастомозы со скулолицевой артерией и латеральными пальпебральными ветвями слезной артерии. Поперечная лицевая артерия отходит от поверхностной височной артерии, чуть ниже скуловой дуги. Она проходит поперек, боковой поверхности лица между скуловой дугой и протоком околоушной железы, снабжая околоушную железу и жевательную мышцу и образуя анастомозы с ветвями скулолицевой и подглазничной артерий, а также с нижней глазной дутой.

к) Клинические корреляции. Анастомозы между системами внутренней и наружной сонных артерий имеют клиническое значение. Во время хирургических вмешательств на орбитальных структурах в области надкостничного возвышения вдоль латеральной стенки глазницы может внезапно начаться артериальное кровотечение из-за повреждения менинголакримальной или скуловисочной артерий, проходящих через клиновидную кость. Такие кровотечения обычно останавливаются легким пережиманием сосудов. Во время операции разрывных переломов или декомпрессионной хирургии в области дна глазницы может начаться кровотечение в результате разрыва анастомотических ветвей между подглазничной артерией и нижними мышечными артериями.

Гигантоклеточный или височный артериит является наиболее распространенным васкулитом. Для него характерны очаговые окклюзионные гранулематозные воспаления средних и мелких артерий, которые преимущественно поражают сосуды черепа пожилых людей. Хотя большую роль при данной патологии играет поверхностная височная артерия, поражения также могут охватывать глазную и заднюю ресничную артерии, центральную артерию сетчатки и, в редких случаях, церебральные, аортальные и коронарные артерии. Диагноз ставится соответственно истории болезни пожилого пациента, скорости оседания эритроцитов и биопсии височной артерии, хотя последняя процедура может являться необязательной для большинства пациентов.

При нарушении кровоснабжения через ствол внутренней сонной и глазной артерий, единственный альтернативный артериальный поток к структурам глазницы может проходить через анастомотические ветви поврежденных, но все еще открытых поверхностных височных артерий. Сжатие височной артерии за несколько минут до биопсии может помочь установить проходимость крови от глазной артерии к сетчатке. Если у пациента развивается амавроз, при сдавлении поверхностных височных артерий, вполне вероятно, что кровь не проходит через глазную артерию. В таком случае биопсия не может быть проведена на этой стороне.

Орбитальные сосуды могут участвовать в формировании артериовенозных фистул. Их влияние на орбитальные структуры во многом зависит от места расположения фистулы и объемной скорости кровотока. Фистулы с медленным током крови увеличивают венозное давление, что приводит к расширению вен и орбитальному отеку и, в результате, к тромбозу. Фистулы с высокой скоростью течения крови могут вызывать орбитальный отек, пульсирующий проптоз, хемоз, расширенные эпибульбарные вены, повышенное внутриглазное давление и ишемию глаза. Артериовенозные фистулы могут быть врожденными, но чаще всего являются либо спонтанно приобретенными, либо образуются в результате травмы головы. Фистула обычно располагается вне глазницы у пещеристого синуса, при этом артериальная кровь попадает непосредственно в орбитальные вены с помощью ретроградного наполнения.

Растяжение и повышенное давление в пещеристом синусе может привести к диплопии в результате паралича черепных нервов (обычно III и VI). Реже фистула находится внутри глазницы, что связано с врожденными аномалиями.

Капиллярные гемангиомы — это врожденные гамартомы сосудистых каналов. Они являются распространенными сосудистыми опухолями в детском возрасте и могут поражать кожу, структуры век или возникать глубоко в глазнице. Клинические симптомы вариабельны от просто косметического пятна до больших уродливых масс. Птоз, пропотоз, косоглазие и нарушение зрения могут быть ассоциированы с этой патологией. Эти опухоли обычно проходят пролиферативную фазу с последующей медленной инволюцией. Пещеристые гемангиомы представляют собой доброкачественные сосудистые новообразования крупных эндотелиально-выстланных сосудистых каналов, которые чаще всего проявляются в виде орбитальных поражений у молодых людей и людей среднего возраста. Они характеризуются медленно прогрессирующим безболезненным проптозом, иногда связанным с диплопией и ухудшением зрения.

Орбитальный мукормикоз — это агрессивная оппортунистическая грибковая инфекция околоносовых пазух, которая часто распространяется в область глазницы. Больные с ослабленным иммунитетом, особенно пациенты с неконтролируемым диабетом и кетоацидозом, наиболее восприимчивы к этой патологии. Грибок проникает в просвет сосудов, что приводит к воспалительной окклюзии, инфаркту и ишемическому некрозу. Проптоз, ограничение подвижности и потеря зрения из-за окклюзии центральной артерии сетчатки являются симптомами масштабной орбитальной инфекции. Заболевание может распространяться вну-трикраниально через верхнюю глазничную щель в пещеристый синус и, при отсутствии лечения, приводит к летальному исходу.

- Также рекомендуем "Клиническая и хирургическая анатомия венозной, лимфатической систем глазницы с их эмбриологией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 19.6.2023