Пещеристый синус является очень важной внутричерепной экстрадуральной анатомической областью, которая содержит множество структур необходимых для зрительных функций. Многочисленные заболевания, затрагивающие область пещеристого синуса и основания черепа, могут оказывать значительное влияние на зрение или подвижность глазных яблок. Тем не менее, эта структура совершенно незнакома большинству офтальмологов и глазных хирургов. Пещеристый синус служит проходом для вен, направляющихся к глазнице и основанию черепа. Через него также проходят артериальные и нервные структуры из внутричерепного отсека к вершине орбиты.

Термин пещеристый синус был предложен Якобусом Уинслоу в 1734 году и использовался на протяжении 275 лет. Этот термин отражал концепцию Уинслоу о единой трабекулярной венозной полости, похожей на пещеристое тело полового члена. Данное положение оказалось некорректно, но, тем не менее, термин сохранился в медицинской литературе. Современные исследования показывают, что пещеристый синус не является ни пещеристым, ни интрадуральным, а скорее представляет собой сплетение или сеть чрезвычайно тонкостенных вен, ассоциированных с жировой тканью.

Паркинсон подчеркнул несоответствие этого термина анатомическим структурам и, следуя его примеру, Хашимото предложил использовать термин «латеральный седловидный компартмент», для обозначения этой области в более широком смысле, и ограничить термин «пещеристый синус» венозными путями, включающими латеральный седловидный компартмент. В 2003 году Тобенас-Дюжарден и соавт. предложили термин «внутринадкостнично-дуральное пространство», который, по их мнению, лучше отражает его реальное анатомическое строение.

Однако этот термин не получил широкого распространения, в отличие от термина пещеристый синус, который применяется повсеместно, особенно за пределами области нейрохирургии. Кроме того, Международная федерация ассоциаций анатомов (IFAA) не приняла альтернативную терминологию для пещеристого синуса в своем последнем издании Terminologia Anatomica (1998). В связи с этим, в настоящей главе мы будем использовать классическую терминологию, используя термин пещеристый синус как для нервных, так и для венозных структур.

а) Эмбриология. Раннее развитие пещеристого синуса представляет из себя сложный процесс, современное понимание которого строится на исследованиях Пажета, а также на более поздних работах. На 3 мм эмбриональной стадии (28 дней) два продольных венозных канала — передние кардинальные вены, проходят вдоль вентролатеральной поверхности развивающегося мозга с медиальной стороны от корешков черепных нервов. Они разветвляются на три пары венозных каналов и образуют верхние, средние и нижние мозговые вены.

Большая часть каждой кардинальной вены атрофируется, за исключением сегмента в области тройничного ганглия, который становится предшественником пещеристого синуса, и заднего сегмента, который становится внутренней яремной веной.

На 8 мм зародышевой стадии (36 дней) с дорсальной стороны от развивающегося глаза в поверхностных тканях появляется первичная надглазничная вена. Вначале она проходит назад между тройничным и блоковым нервами к переднему дуральному сплетению, из которого образуются верхние сагиттальный и поперечный синусы. Верхнеглазничная вена образует анастомоз, который является частью развивающегося кольца Цинна и переносит кровь по направлению к венозному сплетению будущего пещеристого синуса.

На 11 мм стадии (40 дней) вокруг передней хорды, окруженной примитивной мезенхимой, наблюдается образование хрящевого черепа. На 14,5 мм стадии (44 дня) образование хряща начинается в будущих больших и малых крыльях клиновидной кости и в спинке седла. В этот же период формируется ганглий тройничного нерва (Гассеров ганглий) и три его основных периферических отдела. У эмбрионов размером 23-25 мм (50 дней) происходит дифференцировка гипофиза и диафрагмы турецкого седла в области развивающегося пещеристого синуса. Латеральная стенка пещеристого синуса частично развита и представляет из себя менингеальный слой, охватывающий несколько черепных нервов, в то время как медиальная стенка еще не сформирована.

У 31 мм (56-дневного) эмбриона наблюдается хорошо развитый пещеристый синус с дефинитивной пещеристой сонной артерией и симпатическим сплетением, содержащим два венозных компартмента, по одному с каждой стороны средней линии. К этому сроку, III, IV, VI черепные нервы и три ветви тройничного нерва уже дифференцированы и располагаются в участках, которые они занимают у взрослого человека.

На 70-90 мм плодной стадии (13-15 нед.) появляются небольшие центры оссификации в теле, а также больших и малых крыльях клиновидной кости. Начинается оссификация в хрящевой каменистой области височной кости. На данной стадии развития уже определяются зачаток твердой мозговой оболочки и подпаутинная мембрана, выстилающие область пещеристого синуса с обеих сторон тела клиновидной кости. Гипофиз выстлан внутренней капсулой и наружным менингеальным слоем, которые образуют дефинитивную медиальную стенку пещеристого синуса.

В мезенхиме пещеристого синуса появляются небольшие просветы неправильной формы — венозные каналы, которые, с развитием плода, постепенно расширяются. Извилистые венозные каналы переплетаются между собой. Их выстилку образует эндотелиальный слой без гладких мышц. Эти каналы связываются с другими венозными каналами. В заднем направлении они переходят в базилярный венозный синус, а затем в яремную луковицу; в задненижнем направлении каналы переходят в нижний отдел каменистого синуса, а затем в крыловидно-венозное сплетение через рваное отверстие; в задневерхней части они переходят в верхний каменистый синус, а затем в сигмовидный синус.

Пещеристые синусы с каждой стороны сообщаются друг с другом через один или несколько межпещеристых синусов, расположенных между дуральными слоями под гипофизом.

Ганглий тройничного нерва расположен позади развивающегося пещеристого синуса с обеих его сторон, над кончиком каменистой кости, латеральнее спинки седла. Три ветви тройничного нерва отходят вперед от тройничного ганглия. Глазная (VI) и верхнечелюстная (V2) ветви проходят спереди в латеральной стенке пещеристого синуса, внутри рыхлого внутрикостного слоя соединительной ткани. Глазодвигательный (III) и блоковый (IV) нервы проникают в пещеристый синус около заднего клиновидного отростка и проходят в передней части латеральной стенки до верхней глазничной щели. Отводящий нерв (VI) проходит через базилярное венозное сплетение и входит в пещеристый синус; он направляется вперед по венозным каналам синуса, расположенным латерально от внутренней сонной артерии, и заходит в верхнюю глазничную щель.

Третья ветвь симпатических нервных волокон входит в череп через рваное отверстие и объединяется с черепными нервами и сосудистыми элементами. Внутренняя сонная артерия входит в основание черепа через будущий сонный канал. Затем она проникает через дно пещеристого синуса с нижнелатеральной стороны хрящевой клиновидной кости. По мере развития турецкого седла, внутренняя сонная артерия постепенно принимает S-образную форму, характерную для зрелого состояния.

В течение 128-183 мм стадии развития плода (18-23 нед.) происходит дальнейшее окостенение клиновидной кости и ее расширение в переднелатеральном направлении. На 230 мм стадии (28 нед.) на поверхности клиновидной кости видна толстая надкостница. Твердая мозговая оболочка покрывает латеральную стенку пещеристого синуса в виде менингеального слоя, отделенного от вышележащей паутинной оболочки, и нижнего внутрикостного слоя, который переходит в надкостницу клиновидной кости. Сверху менингеальный слой образует складку, переходя в диафрагму седла над гипофизом. В мезенхиме пещеристого синуса в этот период развития присутствуют крупные четко выраженные венозные просветы. Между просветами мезенхима постепенно утончается, образуя мембраны, разделяющие отдельные сосудистые каналы. В этих мембранных стенках видны небольшие артерии и вегетативные нервные пучки.

На 150-200 мм стадии плода (21-25 нед.) кровоток через пещеристый синус стремительно увеличивается, причиной чего, возможно, является развитие расположенных вблизи венозных путей. Коллагеновые волокна образуют оболочки вокруг нервных пучков.

Одновременно с развитием пещеристого синуса происходит формирование гипофиза, который является важной структурой, располагающейся над латеральными пещеристыми синусами. Железа формируется из двух эктодермальных тканей разного генеза в течение 2-3 мм эмбриональной стадии (21 день). Пальцевидный выступ — карман Ратке, является дорсальной инвагинацией стомодеума или первичного рта, расположенной перед щечно-глоточной мембраной. Карман Ратке дифференцируется в железистый эпителий, характерный для желез внутренней секреции.

Воронка представляет собой вентральную инвагинацию дна третьего желудочка промежуточного мозга, расположенную каудально от развивающейся из этой же ткани зрительной хиазмы. Воронка дифференцируется в экзокринный компонент гипофиза. В течение второго месяца эмбрионального развития карман Ратке оборачивается вокруг воронки и дифференцируется в переднюю долю гипофиза или аденогипофиз. Воронка дифференцируется в ножку гипофиза и его заднюю долю или нейрогипофиз. В результате, две эти части срастаются, образуя дефинитивный гипофиз.

В течение дальнейшего развития пещеристого синуса, окружающие его дуральная и внутрикостная оболочки располагаются вокруг гипофиза и образуют медиальные стенки синуса, а также крышу и диафрагму седла, которые отделяют железу от зрительной хиазмы.

б) Анатомия пещеристого синуса. Пещеристый синус — это парная структура, расположенная в области центра головы по обе стороны от турецкого седла и гипофиза, сзади клиновидного синуса. Он представляет собой пространство между верхней глазничной щелью спереди, задней каменисто-клиновидной складкой и задней мозговой оболочкой сзади и внутренней поверхностью средней черепной ямки переднелатерально, где соединяются менингеальный и надкостничный слои твердой мозговой оболочки. Пещеристый синус составляет 8-10 мм в длину с переднезадней стороны и 5-7 мм в высоту. Латеральная стенка синуса является сложной структурой и состоит из поверхностного (внешнего) менингеального слоя твердой мозговой оболочки и глубокого (внутреннего) слоя, содержащего несколько черепных нервов.

Таким образом пещеристый синус окружен этой дуральной оболочкой и содержит венозное сплетение, короткий сегмент внутренней сонной артерии и отводящий нерв (VI). Венозное сплетение собирает кровь от лицевых вен, глазницы, носоглотки, мозжечка и ствола головного мозга и впадает в базилярную венозную систему, а также в каменистые венозные синусы. Внутри латеральной стенки пещеристого синуса проходят глазодвигательный (III) и блоковый (IV) нервы, а также первые две ветви (VI и V2) тройничного нерва. Следовательно, эти нервы не относятся к самому пещеристому синусу, а только лишь к его латеральной стенке.

в) Костные границы пещеристого синуса. Пещеристый синус лежит в середине основания черепа, которое ограничено спереди и латерально большим крылом клиновидной кости, а сзади — скатом и передним краем пирамиды височной кости. Тело клиновидной кости образует дно средней черепной ямки и турецкое седло, расположенное между передним и задним клиновидными отростками. Турецкое седло содержит спереди бугорок, располагающийся между краниальными отверстиями зрительного канала. Позади бугорка находится ямка гипофиза, а задняя область ограничена спинкой седла.

Пещеристый синус залегает с латеральной стороны тела клиновидной кости, поверх вершины пирамиды височной кости. Задняя часть синуса ограничена латеральным краем спинки седла, а его передняя часть направляется к верхней глазничной щели снизу переднего клиновидного отростка и малого крыла клиновидной кости. С латеральной стороны синус простирается к месту соединения тела и большого крыла клиновидной кости и не включает в себя круглое, овальное и остистое отверстия, которые расположены латеральнее его боковой стенки. Синус направляется к нижней границе сонной борозды — канавке вдоль латеральной части клиновидного тела, в которой находится внутрипещеристая часть внутренней сонной артерии.

Верхняя глазничная щель расположена сбоку от переднего клиновидного отростка и верхнелатерально от малого клиновидного крыла и представляет собой переднюю большую часть пещеристого синуса. Щель открывается в вершину глазницы и содержит III, IV и VI черепные нервы и глазную ветвь тройничного нерва (VI). В задней части средней черепной ямки, чуть ниже верхней глазничной щели, латерально от клиновидного синуса, расположено круглое отверстие. Оно локализовано латеральнее пещеристого синуса и содержит верхнечелюстную ветвь (V2) тройничного нерва, которая направляется в крылонёбную ямку. Овальное отверстие расположено на расстоянии около 1 см от круглого отверстия, сзади и латеральнее него, и несет нижнечелюстную ветвь (V3) тройничного нерва в подвисочную ямку.

Рваное отверстие имеет неправильную форму и располагается заднемедиально по отношению к овальному отверстию. Через рваное отверстие из черепа выходит внутренняя яремная вена. В вершине пирамиды височной кости залегает сонный канал, который располагается вблизи ее соединения с клиновидной и затылочной костями и проходит переднемедиально, открываясь в рваное отверстие.

Передний клиновидный отросток представляет собой округлый выступ, отходящий от малого крыла клиновидной кости. Он простирается над передней частью крыши пещеристого синуса и образует покрышку латеральной стенки зрительного канала. С нижнемедиальной стороны малое крыло клиновидной кости и клиновидный отросток присоединяются к телу клиновидной кости через оптическую перегородку. Перегородка отделяет зрительный канал от верхней глазничной щели. Она также образует дно зрительного канала и переднюю крышу пещеристого синуса. Задняя поверхность оптической перегородки имеет углубление, в котором располагается передний изгиб пещеристого сегмента сонной артерии под передним клиновидным отростком.

г) Складки твердой мозговой оболочки. Пещеристый синус имеет четыре стенки, которые ограничивают его от других анатомических структур. Складки твердой мозговой оболочки помогают определить границы пещеристого синуса и представляют собой важные ориентиры при проведении операции в этой анатомической области. Спереди твердая мозговая оболочка простирается от верхней и нижней частей переднего клиновидного отростка, окружает внутреннюю сонную артерию и образует верхнее и нижнее кольца в области переднего изгиба артерии. Клиновидный сегмент сонной артерии залегает между верхним и нижним дуральными кольцами и находится в самой передней части пещеристого синуса. Дно синуса состоит из эндоста (внутренней надкостницы), который покрывает тело клиновидной кости и переходит в надкостницу средней черепной ямки.

В медиальной стенке синуса выделяют нижнюю клиновидную и верхнюю седловидную части. Нижняя клиновидная часть медиальной стенки залегает над телом клиновидной кости и каротидной бороздки — горизонтальным желобком сонной артерии. Она покрыта надкостницей, переходящей в надкостницу дна средней черепной ямки. Кость, отделяющая клиновидный синус от пещеристого синуса, в этой области очень тонкая, и составляет в большинстве случаев менее 0,5 мм. Кроме того, клиновидный синус может быть отделен от пещеристого синуса только слоем надкостницы и слизистой оболочки синуса. Верхняя часть медиальной стенки выстлана менингеальным слоем, переходящим выше в диафрагму седла. Существует противоречивое мнение относительно существования слоя надкостницы в этой области.

Сонтао и соавт. недавно сообщили об отдельном внутреннем слое (собственная пластинка) между твердой мозговой оболочкой и гипофизом, которая присутствовала в медиальной стенке у двух третей исследованных образцов.

Крыша пещеристого синуса образована складками твердой мозговой оболочки, простирающимися от вершины пирамиды височной кости до переднего клиновидного отростка (передняя каменисто-клиновидная связка), от вершины пирамиды височной кости до заднего клиновидного отростка (задняя каменисто-клиновидная связка), а также между передним и задним клиновидными отростками (межклиновидная связка). Диафрагма седла является продолжением крыши, которая состоит из двух слоев: внешнего поверхностного менингеального слоя и глубокого слоя надкостницы. Эти слои образуют твердую мозговую оболочку и переходят спереди в твердую мозговую оболочку, покрывающую клиновидную площадку над телом клиновидной кости, а сзади в твердую мозговую оболочку, покрывающую спинку седла и скат.

Менингеальный слой покрывает внешнюю латеральную стенку пещеристого синуса, верхнее дуральное кольцо сонной артерии и оптическую оболочку. Слой надкостницы покрывает внутреннюю латеральную стенку пещеристого синуса, надкостницу средней черепной ямки, нижнее дуральное кольцо сонной артерии и оболочку глазницы. Соединение верхней и медиальной стенок пещеристого синуса формирует медиальный край диафрагмы седла над гипофизом. В центре диафрагмы седла находится отверстие, через которое проходит ножка гипофиза. Размер этого отверстия может составлять от 4 мм до 8 мм и Камперо и соавт. предположили, что разница в сопротивлении может играть роль в определении направления роста аденомы гипофиза

Латеральная стенка пещеристого синуса имеет сложное строение. Сзади она образует медиальный край полости Меккеля, проходящий вдоль вершины пирамиды височной кости, и простирается спереди латерального края верхней глазничной щели. Вертикальное расширение латеральной стенки простирается от каменисто-клиновидной складки твердой мозговой оболочки сверху до каротидной борозды снизу вдоль тела клиновидной кости. Латеральная стенка ограничена многослойной мембраной, состоящей из нескольких непрерывных внутрикостных слоев, которые покрывают надкостницу дна синуса, прирастая к клиновидной кости, и наружного менингеального слоя, который покрывает медиальную сторону височной доли головного мозга III, IV, VI и V2 черепные нервы направляются сверху вниз во внутрикостных слоях латеральной стенки.

Следовательно, эти нервы анатомически отделены от венозных каналов, которые образуют сосудистый компонент пещеристого синуса. Маринкович и соавт. показали, что внутренние слои латеральной стенки включают три слоя эндоста у плода человека. Наружный слой плотной соединительной ткани содержит блоковый нерв (IV). Средний слой представлен рыхлой соединительной тканью, в которой проходит глазодвигательный нерв (III), а также глазная (VI) и верхнечелюстная (V2) ветви тройничного нерва. Внутренний слой эндоста располагается в венозных каналах и содержит отводящий нерв (VI). Уманский с соавторами показали, что у взрослого человека глазодвигательный, блоковый и тройничный нервы расположены в неравномерном глубоком слое латеральной стенки. Возможно, этот слой представляет собой совокупность второго и третьего слоев, показанных Маринковичем.

Широкая задняя стенка твердой мозговой оболочки пещеристого синуса простирается от заднего клиновидного отростка и верхнего ската с медиальной стороны и до вершины пирамиды с латеральной стороны, вдоль верхнего края каменисто-скатовой щели. Верхний край задней стенки простирается до задней каменисто-клиновидной складки твердой мозговой оболочки, которая проходит от вершины пирамиды до заднего клиновидного отростка. Латеральный край задней стенки расположен медиальнее входа в полость Меккеля, в которой находятся тройничный нерв и ганглий. Латерально от спинки седла задний пещеристый синус открывается в базилярный синус и сообщается с верхним и нижним каменистыми синусами.

Межпещеристые синусы, соединяющие пещеристые синусы с каждой стороны, проходят между дуральным и внутрикостными слоями вдоль дна турецкого седла, между гипофизом и телом клиновидной кости.

д) Нервы пещеристого синуса. Пять черепных нервов или ветвей проходят через полость пещеристого синуса или в его стенках от ствола мозга к глазничным и внеглазничным мишеням. Глазодвигательный, блоковый и две ветви тройничного нерва залегают в латеральной стенке синуса между поверхностным дуральным и глубоким ретикулярным внутрикостными слоями. Отводящий нерв проходит в ретикулярном слое синуса, от которого кровь оттекает ко внутренней сонной артерии, или располагается вне синуса. Кроме того, сплетение симпатических нервных волокон сопровождает сонную артерию и несколько нервных ветвей вдоль их пути через синус.

1. Глазодвигательный нерв. После выхода из головного мозга, глазодвигательный нерв (III) проникает в межножковую ямку, расположенную между верхними мозжечковыми и задними мозговыми артериями. Нерв проникает в крышу пещеристого синуса с задней стороны, через центр глазодвигательного треугольника, и проходит латеральнее заднего клиновидного отростка. В месте входа глазодвигательного нерва в латеральную часть задней каменисто-клиновидной связки, он приобретает собственную дуральную оболочку. Нерв проходит в глубине внутрикостного слоя латеральной стенки синуса.

Глазодвигательный нерв направляется вперед, проходит под основанием переднего клиновидного отростка и разветвляется на верхний и нижний отделы, после чего проникает через верхнюю глазничную щель в вершину глазницы. В месте прохождения через верхнюю глазничную щель, глазодвигательный нерв покрыт периневрием и тонкой оболочкой соединительной ткани, которая сливается с верхнелатеральным краем кольца Цинна. Нерв содержит двигательные волокна, направляющиеся к верхним прямым мышцам и мышцам-леваторам верхнего века (верхний отдел), к медиальным и нижним прямым мышцам, а также к нижним косым мышцам (нижний отдел). Глазодвигательный нерв содержит пре-ганглионарные парасимпатические висцеральные эфферентные волокна, направляющиеся к ресничному ганглию.

2. Блоковый нерв. Блоковый нерв (IV) выходит из дорсальной поверхности среднего мозга, чуть ниже нижнего холмика через мозжечково-среднемозговую щель. Располагаясь в предмостовой цистерне, он образует изгиб в переднелатеральном направлении вокруг латеральной части крыши и покрышки, после чего проникает в тенториум (намет мозжечка). Нерв направляется вперед вдоль края передней каменисто-клиновидной связки и входит в нижнюю часть задней стенки пещеристого синуса, заднелатерально относительно глазодвигательного нерва. Блоковый нерв залегает ниже третьего нерва во внутрикостном слое латеральной стенки синуса. Проходя под передним клиновидным отростком, блоковый нерв направляется вверх вдоль латеральной поверхности глазодвигательного нерва и пересекает его, после чего входит в глазницу через верхнюю глазничную щель над кольцом Цинна.

Блоковый нерв проходит в верхней области глазницы и обеспечивает двигательную иннервацию верхней косой мышцы.

3. Отводящий нерв. Отводящий нерв (VI) покидает мосто-медуллярную борозду и направляется в передневерхнем направлении в составе предмостовой цистерны. Он проходит через твердую мозговую оболочку, покрывающую базилярное венозное сплетение ската, и входит в дуральный канал (канал Дорелло). Нерв проходит медиально над скатом и под задней каменисто-клиновидной связкой, где проникает в задний пещеристый синус. Затем он направляется вдоль латеральной стороны пещеристого сегмента сонной артерии в пределах внутрикостного слоя. По мере того как отводящий нерв проходит вперед, к нему присоединяются симпатические волокна сонного вегетативного сплетения.

Отводящий нерв располагается между глазодвигательным и глазным (VI) нервами, медиально по отношению к ним. Спереди отводящий нерв проходит ниже глазного нерва, а на выходе в верхнюю глазничную щель располагается медиальнее и ниже глазного нерва (VI).

Около верхней глазничной щели отводящий нерв делится на пять отдельных корешков, которые проходят через кольцо Цинна и обеспечивают двигательную иннервацию латеральной прямой мышцы.

5. Тройничный нерв. Тройничный нерв (V) является самым крупным черепным нервом и выходит из латеральных структур моста. Это смешанный нерв, обеспечивающий сенсорную иннервацию и двигательные функции жевательных мышц, а также проводящий проприоцептивную и ноцицептивную информацию, которая поступает от рецепторов головы и лица. Меньший двигательный и больший сенсорный корешки проходят в переднелатеральном направлении над вершиной пирамиды височной кости. Эти корешки входят в подпаутинную и дуральную капсулу, названную полостью Меккеля и расположенную в ямке на вершине каменистой части височной кости у заднего края пещеристого синуса.

Сенсорные нервные пучки соединяются преганглионарными парасимпатическими волокнами крупного поверхностного каменистого нерва и постепенно объединяются, образуя тройничный ганглий. Двигательный корешок проходит под ганглием и выходит из черепа через овальное отверстие, откуда направляется к жевательным мышцам, объединяясь с нижнечелюстной ветвью тройничного нерва (V3). К тройничному ганглию подходят симпатические волокна сонного сплетения и отходят чувствительные волокна, направляющиеся в тенториум и твердую мозговую оболочку средней черепной ямки.

Глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы выходят из черепа спереди тройничного ганглия через отдельное отверстие или щель. Глазной нерв (VI) или первая ветвь тройничного нерва является наименьшим из трех нервов и содержит только сенсорные волокна. Глазной нерв иннервирует роговицу, ресничное тело, радужную оболочку, слезную железу, конъюнктиву, а также кожу верхнего века, носа, лба, волосистой части головы и несет сенсорную иннервацию от верхней части тройничного ганглия. Этот нерв проходит сзади пещеристого синуса в глубоком внутрикостном слое его латеральной стенки, ниже глазодвигательного и отводящего нервов. Около переднего конца пещеристого синуса глазной нерв отдает небольшую ветвь, которая проходит между слоями тенториума.

Затем основной корешок делится на три ветви: лобный, слезный и носоресничный нервы, которые входят в глазницу через верхнюю глазничную щель. Носоресничный нерв входит в глазницу через глазодвигательное отверстие кольца Цинна и проникает во внутриконусное пространство между верхней и нижней ветвями глазодвигательного нерва. Лобный и слезный нервы входят в глазницу над кольцом и проникают в верхнюю вне-конусную область глазницы. В редких случаях, когда слезный нерв отсутствует, иннервацию слезной железы и верхнелатеральной области века обеспечивают сенсорные волокна скуловисочной ветви верхнечелюстного нерва (V2). Симпатические волокна пещеристого сплетения направляются к вершине глазницы вместе с глазным нервом.

Верхнечелюстной нерв (V2) несет сенсорную информацию от нижнего века и щеки, верхней губы, десен над резцом и клыками, слизистой оболочки носа, неба и крыши глотки, а также от верхнечелюстного, решетчатого и клиновидного синусов. Этот нерв выходит из центральной части тройничного ганглия и проникает в пещеристый синус. После прохождения короткого участка вдоль латеральной стенки пещеристого синуса, верхнечелюстной нерв выходит из нижнего синуса и проникает в область дна средней черепной ямки через круглое отверстие, расположенное на линии между верхней глазничной щелью и овальным отверстием. Затем нерв пересекает крылонёбную ямку, проходит через заднюю часть верхней челюсти и заходит в глазницу через нижнюю глазничную щель, превращаясь в подглазничный нерв.

От верхнечелюстного нерва отходит ряд ветвей. Средний менингеальный нерв отходит сразу после выхода верхнечелюстного нерва из тройничного ганглия, сопровождает среднюю менингеальную артерию и иннервирует твердую мозговую оболочку средней черепной ямки. В пределах крылонёбной ямки от верхнечелюстного нерва отходят две подчелюстные ветви, которые направляются к подчелюстному ганглию. Подчелюстной ганглий является симпатическим и принимает сенсорные, двигательные и симпатические волокна, иннервирующие глотку, нёбо и рот. Альвеолярные ветви отходят от верхнечелюстного нерва перед его входом в нижнюю глазничную щель. Они иннервируют верхние десна, прилегающие участки слизистой оболочки полости рта, слизистую оболочку носа и верхнечелюстного синуса, а также связываются с альвеолярными нервами, для снабжения кровью верхней челюсти.

Нижнечелюстной нерв (V3) выходит через овальное отверстие латеральной области черепа в синус. Он передает сенсорную информацию от нижней губы, нижних десен, зубов, подбородка, челюсти и наружного уха. Двигательные ветви тройничного нерва распределяются в нижнечелюстном нерве и иннервируют жевательные, височные, медиальные и латеральные крыловидные мышцы, а также мышцу нёбной занавески, челюстно-подъязычную мышцу, переднее брюшко двубрюшной мышцы и мышцу барабанной перепонки.

Многочисленные мелкие симпатические нервные волокна, окружающие внутреннюю сонную артерию, объединяются в пещеристом синусе в небольшие пучки волокон. Затем они отходят от внутренней сонной артерии и сопровождают отводящий нерв вдоль участка длиной в несколько миллиметров, прежде чем присоединиться к глазному нерву, который они сопровождают до выхода в глазницу.

е) Внутренняя сонная артерия и ее ветви. Внутренняя сонная артерия (ВСА) является единственной артерией в организме, которая проходит через всю венозную систему: от бифуркации в области шеи до извилистого пути через основание черепа и пещеристый синус, и заканчивается в виде передней и средней мозговых артерий. В 1938 году Фишер опубликовал статью, в которой описал пять сегментов сонной артерии, основываясь на ее ангиографии и патологиях, возникающих при различных внутричерепных аномалиях. Приведенная в статье номенклатура стала широко распространенной, тем не менее, она не связывает сегменты ВСА со специфическими анатомическими отделами и нумерует их в противоположном направлении кровотока.

В последние десятилетия было предпринято много попыток исправить эти неточности, но они зачастую лишь усложняли имеющуюся номенклатуру. В 1996 году Боутилье и соавт. предложили классификацию, которая сопоставляла сегменты ВСА с числовой шкалой, следующей по направлению кровотока, в соответствии с прилежащими анатомическими отделами. К этим сегментам относятся: шейный, каменистый, рваного отверстия, пещеристый, клиновидный, офтальмический и коммуникативный. Одна из последних классификаций была предложена Зиялом и соавт. Она представляет из себя более упрощенный вариант, в котором исключается сегмент рваного отверстия и объединяются офтальмический и коммуникативный сегменты. Несмотря на то, что окончательная система классификации все еще остается предметом дискуссий, в настоящей главе мы решили использовать более упрощенное модифицированное анатомическое описание.

Шейный сегмент (С1) ВСА начинается в месте бифуркации сонной артерии в области шеи. Он проходит преимущественно в сонной оболочке вместе с внутренней яремной веной, блуждающим нервом, венозным сплетением и симпатическими нервами. Там, где ВСА входит в сонный канал, эта оболочка делится на внутренний слой, который становится надкостницей костного канала, и внешний слой, который становится надкостницей наружной поверхности черепа.

Каменистый сегмент (С2) ВСА начинается в месте входа сонной артерии в экзокраниальный скелет на вентральной поверхности каменистой части височной кости. Этот сегмент проходит 10 мм вертикально внутри надкостницы костного канала, а затем направляется переднемедиально в виде горизонтального сегмента на расстоянии 20 мм впереди от улитки. Внутри сонных каналов ВСА окружена расширением венозного сплетения, берущего начало в пещеристом синусе, и сетью симпатических волокон, отходящих от шейного симпатического нервного ствола. В этих сегментах от ВСА может отходить одна или две небольшие ветви.

Сонно-барабанная ветвь отходит от вертикального сегмента и проникает в барабанную полость через небольшое отверстие в канале. Крыловидная ветвь (артерия крыловидного канала) в некоторых случаях может ответвляться от горизонтального сегмента. Она образует анастомотическое соединение с внешней системой сонной артерии через крылонёбную ямку. Каменистый сегмент ВСА заканчивается у дистального (внутричерепного) отверстия сонного канала, где открывается в канальцевую часть рваного отверстия.

Сегмент рваного отверстия (С3) не входит ни в одну систему классификации ВСА. Этот сегмент начинается у краниального конца канала сонной артерии на задней стороне канальцевой части рваного отверстия. Артерия проходит через рваное отверстие, а затем направляется вертикально вдоль тела клиновидной кости, латеральнее спинки седла. В этом месте ВСА располагается нижнемедиально по отношению к задней поверхности тройничного ганглия, в полости Меккеля. Сегмент рваного отверстия проходит вдоль клиновидной кости под соединительной тканью — петролингвальной связкой, которая представляет из себя расширение надкостницы между вершиной пирамиды височной кости сзади и язычным отростком клиновидной кости у переднего края рваного отверстия.

Переход между сегментом рваного отверстия и пещеристым сегментом расположен в верхнем крае петролингвальной связки. Как и другие сегменты ВСА, артерия проходит в сопровождении венозного сплетения и симпатических нервных волокон.

Пещеристый сегмент (С4) ВСА начинается у верхнего края петролингвальной связки. По мере того, как сосуд проходит вдоль тела клиновидной кости, он проникает в твердую мозговую оболочку и входит в задний пещеристый синус латеральнее заднего клиновидного отростка. За местом изгиба переднего отдела (задний изгиб ВСА) артерия направляется вперед и располагается в горизонтальном желобке — сонной борозде, вдоль клиновидной кости. ВСА направляется к переднему клиновидному отростку, где резко изгибается и меняет направление, устремляясь вверх, в виде передней петли (передний изгиб ВСА), медиально по отношению к переднему клиновидному отростку. Два слоя латеральной стенки пещеристого синуса разделяются с передней стороны, разворачиваются и занимают горизонтальное положение, охватывая передний клиновидный отросток и часть передней петли ВСА.

Глубокий фиброзный слой латеральной стенки образует незамкнутое дуральное проксимальное или нижнее кольцо вокруг сонной артерии. Это место служит ориентиром для определения передней крыши пещеристого синуса и конца пещеристого сегмента ВСА.

Вертикальная восходящая петля клиновидного сегмента (С5) ВСА начинается у проксимального дурального кольца и заканчивается на небольшом расстоянии от него в дистальном или верхнем дуральном кольце, который представляет из себя замкнутое кольцо твердой мозговой оболочки, выходящей из латеральной стенки пещеристого синуса в месте прохождения над передним клиновидным отростком и окружающей ВСА. Дистальное кольцо сливается с адвентициальной оболочкой ВСА с латеральной стороны, переходя в серповидную связку сверху, с крышей пещеристого синуса и передним клиновидным отростком сбоку и с диафрагмой седла с медиальной стороны. Между двумя дуральными кольцами клиновидный сегмент ВСА проходит снаружи пещеристого синуса, а венозное сплетение, переходящее во внутренние каналы синуса, проходит через незамкнутое нижнее дуральное кольцо и окружает ВСА до достижения им уровня верхнего кольца.

Над верхним кольцом ВСА проникает в подпаутинное пространство пещеристого синуса и располагается между внутренним клиновидным отростком латерально и бороздкой сонной артерии клиновидной кости медиально, чуть позади канала зрительного нерва. Офтальмический сегмент (С6) ВСА начинается в верхнем дуральном кольце и заканчивается при переходе к коммуникативному сегменту артерии. От офтальмического сегмента отходят две артериальные ветви: верхняя гипофизарная артерия и глазная артерия. Глазная артерия отходит от передней поверхности офтальмического сегмента ВСА под зрительным нервом. Артерия проходит спереди и немного латеральнее от зрительного нерва по верхней поверхности оптической перегородки, а затем направляется вперед внутри зрительного канала с нижнелатеральной стороны от нерва.

При прохождении артерии и зрительного нерва через зрительный канал, артерия проникает через твердую мозговую оболочку и направляется в область вершины глазницы в составе экстрадурального слоя, располагаясь нижнелатерально по отношению к зрительному нерву и оболочке. У 10% людей глазная артерия может ответвляться от клиновидного или даже пещеристого сегмента или, реже, от нижнелатеральной ветви пещеристого сегмента ВСА. В таких случаях глазная артерия входит в орбиту через верхнюю глазничную щель, а не через зрительный канал.

Коммуникативный сегмент (С7) ВСА начинается непосредственно перед местом ответвления задней коммуникативной артерии и заканчивается бифуркацией передней и средней мозговых артерий. В некоторых схемах классификации офтальмический и коммуникативный сегменты объединены в единый надклиновидный сегмент.

В пещеристом синусе от ВСА отходят несколько артериальных ветвей. Наиболее проксимальной ветвью является менинго-гипофизарная артерия, отходящая латерально от спинки седла вблизи первого изгиба ВСА и чуть выше рваного отверстия. Несмотря на некоторую вариабельность ветвления, этот сосуд, в большинстве случаев, дает начало трем ветвям: тенториальной (артерия Bernasconi Cassinari), нижней гипофизарной и дорсальной менингеальной (или скатовой). Примерно у 30 % людей те или иные ветви могут отходить непосредственно от ВСА. Эти ветви снабжают части глазодвигательных, блоковых и отводящих нервов. Кроме того, они также снабжают кровью крышу пешеристого синуса, тенториум, твердую мозговую оболочку, гипофиз и дно турецкого седла.

Нижнелатеральный ствол отходит от горизонтального сегмента ВСА и дает начало четырем ветвям. Тенториальная ветвь снабжает кровью глазодвигательный и блоковый нервы, тогда как небольшие ответвления снабжают отводящий нерв. Орбитальная ветвь обеспечивает кровью глазной отдел тройничного нерва и глазничные участки III, IV и VI черепных нервов. Верхнечелюстная ветвь питает верхнечелюстный отдел тройничного нерва, а нижнечелюстная ветвь — нижнечелюстной отдел и часть тройничного ганглия.

Капсулярная артерия МакКоннелла является третьей ветвью ВСА и, в ряде случаев, может отсутствовать. Она снабжает кровью гипофиз и стенки турецкого седла. Артериовенозные фистулы могут возникать в результате разрыва ВСА или любой из этих внутрипещеристых артериальных ветвей.

ж) Венозная система пещеристого синуса. Пещеристый синус содержит четыре основных венозных полости с различным количеством жировой соединительной ткани, распределенной между каналами. Эти полости служат основными венозными путями глазницы и основания черепа. Орбитальные глазные вены направляются в передненижнее венозное пространство, расположенное сразу за верхней глазничной щелью в полости в передней части передней петли сонной артерии. Эта полость располагается спереди от места слияния верхней и нижней глазных вен в пределах пещеристого синуса. Задневерхняя венозная полость расположена между задней половиной крыши синуса и задней восходящей частью внутрипещеристой сонной артерии.

С задней стороны полость сливается с базилярным синусом, нижним каменистым синусом и верхним каменистым синусом. Через наиболее крупный нижний каменистый синус протекает кровь, направляющаяся из пещеристого синуса в яремную луковицу или в нижний сигмовидный синус. Медиальная венозная полость расположена между сонной артерией и гипофизом, а также включает очень узкую латеральную полость между сонной артерией и латеральной стенкой пещеристого синуса. Эта полость зачастую настолько узка, что в ней размещается только отводящий нерв (VI). Небольшие протоки соединяют латеральные венозные полости с клиновидным венозным сплетением через эмиссарные вены, которые проходят через отверстия в основании черепа (например, через венозное отверстие).

Венозное сплетение окружает верхнечелюстной нерв в месте выхода из полости Меккеля через овальное отверстие, откуда он проходит через латеральную полость к крыловидному сплетению. Поверхностные средние мозговые вены также направляются в латеральную венозную полость. Небольшая клиновидная полость простирается вверх от передненижней полости вдоль сонной артерии между нижним и верхним дуральными кольцами.

Венозные каналы пещеристого синуса собирают кровь от глазницы через верхние и нижние глазные вены, а также от полушарий головного мозга через среднюю и нижнюю мозговые вены и от твердой мозговой оболочки через средние менингеальные вены. Пещеристый синус сзади соединяется с базилярным, который направляется к спинке седла и объединяет левый и правый пещеристые синусы. Базилярный синус переходит в яремную луковицу через верхний каменистый синус и в поперечный синус через нижний каменистый синус. В некоторых случаях пещеристый синус может также направляться вперед через глазные вены в лицевые. Примерно у трети людей в задней части большого клиновидного крыла имеется крошечное отверстие Везалия, расположенное медиально по отношению к овальному отверстию.

Через это отверстие из пещеристого синуса в крыловидное венозное сплетение проходит эмиссарный сосуд — вена Везалия. По этому сосуду, в случае лицевого целлюлита, инфекция из крыловидного сплетения может проникать в пещеристый синус.

Пещеристые синусы обычно соединены между собой одним или несколькими межпещеристыми синусами. Эти полости лежат в пределах турецкого седла спереди, сзади или под гипофизом. Они выстланы эндостом, образующим нижний слой и покрывающим клиновидную кость, а также оболочками, покрывающими гипофиз. Передние и задние межпещеристые синусы вместе с собственно пещеристыми синусами образуют синус вокруг гипофиза. В некоторых случаях межпещеристые синусы отсутствуют.

До сих пор остаются некоторые противоречия относительно того, является ли пещеристый синус полостью, образованной неразорванными трабекулярными венозными кавернами, или сплетением вен, которые сливаются и разделяются в месте прохождения через пространство пещеристого синуса. Тем не менее, обе концепции, отчасти, верны. Некоторые вены, такие как верхняя глазная вена, сохраняют свою целостность при прохождении через синус, тогда как в других областях преобладают крупные венозные дуральные синусы, которые выстланы базальной мембраной, окруженной волокнистой соединительной тканью, и не имеют гладкомышечных клеток.

з) Переход пещеристого синуса в глазницу. Несмотря на то, что вершину глазницы и пещеристый синус обычно рассматривают как отдельные анатомические объекты, верхняя глазничная щель является непрерывной переходной зоной между этими двумя областями. Паркинсон считал, что вершина глазницы, верхняя глазничная щель и пещеритсый синус объединены непрерывной венозной сетью. С тех пор в ряде анатомических исследований концепция Паркинсона была подтверждена Фройлич и соавт. предложили термин «латеральное седловидное соединение глазницы» для определения этой переходной зоны. Однако он не получил широкого применения, в связи с чем, здесь мы будем использовать классические термины: вершина глазницы, верхняя глазничная щель и передний пещеристый синус, поскольку они хорошо укоренились в медицинской литературе.

Верхняя глазничная щель представляет собой костное отверстие между вершиной глазницы и средней черепной ямкой. Щель представляет собой апострофоподобное отверстие с более широкой закругленной частью, расположенной нижнемедиально, и узкой вытянутой частью, расположенной верхнемедиально. Глазничная щель залегает между телом и малым крылом клиновидной кости медиально и между малым и большим крыльями латерально. Костная щель разделена на три анатомических области кольцом Цинна. Верхняя и самая латеральная узкая часть щели лежит над кольцом и выстлана твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки. Этот дуральный слой переходит на глазничную сторону щели, где сливается с надкостницей глазницы и волокнами кольца Цинна.

Через эту часть верхней глазничной щели проходят менингеальная артерия глазницы и дуральные вены, которые контактируют в участке между средней черепной ямкой и венозной сетью глазницы. Через нижнюю часть щели также проходит верхняя глазная вена. Нервные волока, проходящие через этот сегмент верхней глазничной щели, включают в себя блоковый нерв, а также лобные и слезные ветви глазного нерва. Блоковый и лобный нервы направляются вверх по мере прохождения через верхнюю глазничную щель и движутся медиально, проникая в глазницу в верхнее внеконусное пространство. Слезный нерв проходит чуть выше верхней глазной вены над верхнелатеральной частью кольца.

Нижняя часть верхней глазничной щели располагается под кольцевым пространством и переходит в нижнюю глазничную щель, которая отделяет вершину глазницы от крыловидной ямки. Над нижней глазничной щелью проходит нижняя гладкая орбитальная мышца Мюллера, а ее латеральная стенка покрыта твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки. Через этот компартмент нижняя глазная вена переходит в нижнюю часть пещеристого синуса.

Большая центральная часть верхней глазничной щели расположена чуть латеральнее тела клиновидной кости, ниже оптической перегородки и над задней верхнечелюстной перегородкой. Она окружена центральным отверстием кольца Цинна со стороны глазницы (также известным как общее сухожильное кольцо). Все структуры, проходящие через этот сегмент, проникают во внутриконусную часть глазницы и обеспечивают функции экстраокулярных мышцы и глаз. Эти структуры включают в себя верхние и нижние порции глазодвигательного нерва, носоресничную ветвь глазного нерва и отводящий нерв. Нервные волокна покрыты периневрием и слоем соединительной ткани и, проходя через верхнелатеральный край центрального кольца, сливаются с ним.

и) Клинические корреляции: синдромы вершины глазницы и пещеристого синуса. Поражения в области пещеристого синуса — транзитной зоне вершины глазницы — часто приводят к зрительной или глазничной дисфункции. Анализ симптомов способствует определению точной анатомической локализации таких поражений и может быть полезен при диагностике и выборе необходимого лечения. Несколько синдромов были использованы для составления симптоматического комплекса, связанного с поражениями в этой области. Термин синдром верхней глазничной щели часто ассоциируется с повреждениями, локализованными непосредственно перед вершиной орбиты, и включает структуры, проходящие через центральное кольцо Цинна, а также над ним. К симптомам этой патологии относят множественный паралич глазодвигательного, блокового и отводящего черепных нервов, а также глазной ветви тройничного нерва.

Синдром вершины глазницы связан с повреждениями в области вершины, включая верхнюю глазничную щель и зрительный канал. Кроме того, он включает дисфункцию черепных нервов, как при синдроме верхней глазничной щели, а также зрительного нерва. Более задние поражения могут приводить к синдрому пещеристого синуса, и могут включать признаки синдрома вершины глазницы, а также синдрома Горнера и возможного поражения верхнечелюстной порции тройничного нерва. Хотя эти синдромы различаются по локализации, вызывающие их патологии сходны, в связи с чем, следуя за Йехом и Форузаном [45], мы применили термин «синдром вершины глазницы» ко всем этим синдромам для удобства их обсуждения.

Синдром вершины глазницы может быть результатом заболеваний, включающих патологические процессы в пещеристом синусе и/или вершине глазницы. Типичные признаки и симптомы зависят от конкретных вовлеченных в патологию анатомических структур, но часто включают офтальмоплегию, потерю чувствительности тройничного нерва, синдром Горнера, проптоз, хемоз и лицевую боль. Этиологии поражений многочисленны и могут включать как инфекционные, так и неинфекционные воспаления, сосудистые аномалии, новообразования и травмы.

Воспалительные синдромы включают опоясывающий герпес, синдром Толосы—Ханта, саркоидоз, синдром Чарга—Стросс, гранулематоз Вегенера, гигантоклеточный артериит и эндокринную офтальмопатию. Орбитальная псевдоопухоль — это неспецифический идиопатический воспалительный процесс, который может включать в себя любую структуру глазницы, в том числе: вершину, пещеристый синус и зрительный нерв. При воспалительных поражениях проявление симптомов часто происходит более резко, чем при невоспалительных, и часто сопровождается болью. Инфекционная этиология включает грибковые инфекции, такие как мукормикоз и аспергиллез, бактериальные инфекции и туберкулез. Тромбофлебит пещеристого синуса является потенциально летальным состоянием, вызванным бактериальной или грибковой инфекцией, в виде осложнения при синусите у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Неопластические опухоли являются частой причиной синдромов пещеристого синуса и вершины глазницы и могут возникать как первичные поражения окружающих тканей или как вторичные по отношению к злокачественным новообразованиям. Первичные опухоли включают менингиомы, нейрофибромы, глиомы, опухоли гипофиза и опухоли, распространяющиеся из параселлярных областей, такие как злокачественные опухоли носоглотки, или из орбиты, как опухоли слезной железы. Метастатические опухоли пещеристого синуса чаще всего мигрируют из молочной железы, предстательной железы или легкого, а лимфомы могут поражать глазницу или пещеристый синус и прилегающие синусы.

Сосудистые поражения, которые могут вызывать синдром пещеристого синуса, включают аневризмы внутренней сонной артерии или ее внутрипещеристых ветвей. Разрыв такой аневризмы или сосудов после травмы может привести к сонно-пещеристому свищу. Такие свищи могут быть прямыми, когда существует прямая связь между сонной артерией и пещеристыми венозными каналами, или непрямыми, когда связь происходит через небольшие ветви сонной артерии. Прямой тип имеет более высокий кровоток и характеризуется внезапным появлением проптоза, хемоза, офтальмоплегии и, в некоторых случаях, потерей зрения. Непрямой тип, как правило, имеет более медленный кровоток, прогрессирует медленнее, связан с менее серьезными симптомами и может проходить самопроизвольно.

Локализация поражений, затрагивающих пещеристый синус, важна при дифференциальной диагностике синдрома пещеристого синуса. Из приведенных выше анатомических рассуждений можно отметить, что поражения внутрипещеристых нервных структур могут иметь различную этиологию и располагаться в разных частях синуса. При поражениях пещеристого синуса часто наблюдаются нарушения сенсорного восприятия. Верхнечелюстной нерв (V2) выходит из синуса сзади, тогда как глазной нерв (VI) проходит через синус к верхней глазничной щели. Предполагается, что поражение в переднем или среднем синусах отразится на целостности V1 нерва, но не обязательно V2 нерва. Внутри латеральной стенки синуса сверху вниз проходят глазодвигательный (III), блоковый (IV) и глазной (VI) нервы, а в задней области синуса — V2 нерв.

Отводящий нерв (VI) не проходит в латеральной стенке, а залегает внутри синуса латерально по отношению к пещеристому сегменту внутренней сонной артерии. Из-за относительной незащищенности VI нерва, изолированный паралич наблюдается при аневризме внутренней сонной артерии или при других внутрипещеристых поражениях.

- Также рекомендуем "Клиническая и хирургическая анатомия костной глазницы (костное строение глазницы) с эмбриологией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 19.6.2023