Через область глазницы проходят все типы нервов: двигательные, сенсорные и вегетативные нервы. Некоторые из них обеспечивают зрительную функцию, в то время как другие направляются к внеглазничным участкам. Сложное анатомическое расположение нервов и других структур внутри глазницы выглядит понятней при разделении их на функциональные группы: зрительный нерв; двигательные нервы для экстрао-кулярных мышц, радужки и цилиарного тела; сенсорные ветви тройничного нерва; вегетативная нервная система.

а) Зрительный нерв:

1. Эмбриология. У 1,5-2,0 мм эмбриона (21 день) с восемью сомитами, зрительные поля представляют из себя широко разделенные полушария будущего переднего мозга. Глазные зачатки появляются в виде утолщенных зон дифференцировки, образующих нервные складки. Вскоре в этой области формируются глазные ямки, которые на 3 мм стадии (24 дня) перемещаются наружу к поверхностной эктодерме. На стадии 20 сомитов (25 дней) глазные ямки принимают вид пузырей, над которыми располагаются клетки нервного гребня, отделяющие их от поверхностной эктодермы, за исключением небольшой области в центре.

Зрительный нерв у эмбриона на 4 мм стадии (28 дней) представляет из себя проксимальное сужение в виде ножки, между глазным пузырем и промежуточным мозгом. Быстрый рост и дифференцировка пузырей приводит к деформации и вдавливанию их дистальной стенки, с образованием двуслойного глазного бокала. Наружный листок бокала в дальнейшем станет пигментным эпителием, а внутренний — сетчаткой.

На стадии 4 мм (28 дней) появляется хрусталиковая плакода — утолщение поверхностной эктодермы в месте глазного пузыря. Рост хрусталика включает развитие ямки, бокала и пузыря и, примерно на 7-10 мм стадии (36 дней), пузырь отделяется от поверхностной эктодермы. Дальнейшее созревание волокон хрусталика происходит на 20 мм (48 дней) стадии, а рост продолжается в течение всей жизни.

Глазная (зародышевая) щель развивается в виде частичной продольной инвагинации вдоль вентральной поверхности ножки глазного бокала и переходит спереди в нижнюю инвагинацию глазного бокала. На 8-10 мм стадии (38 дней) в центральной части бокала начинается процесс закрытия глазной щели, который завершается на 13 мм стадии (40 дней). Выступы ножки, окружающие гиалоидную артерию, которая лежит вдоль нижней стороны ножки, начинают сужаться над глазной щелью во время 12-20 мм стадии (40-48 дней). Закрытие щели начинается с проксимальной стороны вблизи переднего мозга и продолжается дистальнее. Последний этап закрытия глазной щели происходит в задней области будущего оптического диска и заканчивается примерно на 19-20 мм стадии развития (48 дней).

Когда гиалоидная артерия становится центральной артерией сетчатки, точка ее входа в вентральный зрительный нерв отмечает место расположения задней области глазной щели. В результате закрытия щели образуется соединение между центральной впадиной ножки глазного бокала с внутренней частью глазного бокала, через которое сенсорные волокна проходят от сетчатки к мозгу. Неполное закрытие щели приводит к колобоме, обычно локализованной на радужной оболочке, а в некоторых случаях и на сетчатке, сосудистой оболочке, диске зрительного нерва или в более дистальной части зрительного нерва.

Сетчатка начинает дифференцироваться на 12 мм эмбриональной стадии (40 дней) около ножки глазного бокала, а затем в более периферических участках. В результате клеточной пролиферации внутренний слой глазного бокала превращается в двойной слой нейробластов. Изначально самые внутренние клетки этого слоя содержат реснички, аналогичные ресничкам эпендимоцитов третьего желудочка, с которым глазной пузырь соединен через полую ножку. Внутренний слой нейробластов дает начало ганглиозным клеткам, амакриновым клеткам и поддерживающим волокнам Мюллера. Нейробласты внешнего слоя дифференцируются в горизонтальные клетки, биполярные клетки, а также палочки и колбочки.

Область желтого пятна впервые появляется на пятом месяце внутриутробного развития и имеет вид зоны с повышенной плотностью ядер, расположенной латеральнее развивающегося диска зрительного нерва. На седьмом месяце ганглиозные клетки начинают смещаться на периферию, образуя неглубокую центральную ямку, свободную от гангиозных клеток. Этот процесс завершается к четырем месяцам постнатального развития. Конусы центральных ямок становятся узкими и сдвигаются.

В течение 18-25 мм эмбриональной стадии (48-54 дня) пучки аксонов ганглиозных клеток прорастают из развивающейся сетчатки в ножку глазного бокала через отверстие в пигментном эпителии. Здесь же, в окружении этих пучков, располагается гиалоидная артерия. На пути к промежуточному мозгу аксоны ганглиозных клеток контактируют с нейроглиальными клетками внутреннего слоя нейроэктодермы, из которого формируется ножка. Наружный слой ножки, переходящий в пигментный эпителий, начинает дифференцироваться в периферическую глиальную мантию. В конце второго месяца беременности два зрительных нерва объединяются в области дна промежуточного мозга на его границе с конечным мозгом, где часть волокон переходит на противоположную сторону, образуя зрительную хиазму. Два зрительных тракта отходят от задней части хиазмы и направляются к латеральным коленчатым телам.

У некоторых отрядов позвоночных существует два варианта прохождения волокон ретинофугального пути. Первый вариант представляет из себя разделение перекрещивающихся и неперекрещивающихся волокон в пределах зрительной хиазмы. Во втором варианте разделение волокон носит хронотопический или связанный со временем развития характер. Наиболее зрелые волокна образуют заметное разделение неперекрещивающихся аксонов височной половины сетчатки и перекрещивающихся аксонов назальной половины и залегают глубже в зрительном тракте. А менее зрелые волокна перекрещиваются в хиазме, независимо от их происхождения в сетчатке, и залегают более поверхностно в зрительном тракте. Природа и локализация этого хронотопического механизма, влияющего на тенденцию аксонов височной половины сетчатки следовать без перекреста в хиазме, остаются неопределенными. Роль этого процесса в развитии приматов и человека также еще предстоит узнать.

В течение эмбрионального развития аксоны сенсорных нейронов продолжают поступать в ножку глазного бокала, что приводит к быстрому увеличению диска зрительного нерва. Дальнейшее развитие диска связано с инволюцией гиалоидной системы. Гиалоидная артерия залегает в центральном канале вместе с презумптивным зрительным нервом. Она пересекает полость глазного пузыря и достигает хрусталиковой плакоды и края глазного бокала. Здесь она образует анастомоз с сосудами развивающейся хориокапиллярной сети. Бокал из глиальных клеток окружает дистальный гиалоидный канал, начиная с ножка глазного бокала, где гиалоидная артерия входит в полость стекловидного тела. Этот участок представляет из себя сосочек Бергмейстера. Начиная с 60 мм стадии (12 нед.) и вплоть до конца развития плода гиалоидная система и первичное стекловидное тело перемещаются к внутренней пограничной мембране диска зрительного нерва.

В течение седьмого месяца пренатального развития сосочек Бергмейстера окончательно разрушается, оставляя физилогическое углубление в диске зрительного нерва. Присутствие остаточных глиальных элементов и глубина физиологической экскавации у взрослых, возможно, коррелируют со степенью атрофии этой глиальной оболочки. По мере регресса гиалоидной системы сосуды сетчатки развиваются из сосудистых почек на гиалоидной артерии в основании сосочка Бергмейстера и врастают в слой нервных волокон сетчатки.

Во время 45-80 мм стадии (10-14 нед.) развития сзади глазного бокала происходит дифференцировка мягкой, паутинной и твердой мозговых оболочек. Они образуются из мезенхимальных клеток нервного гребня, окружающих базальную мембрану развивающегося зрительного нерва. Зачатки этих оболочек определяются уже на 24 мм стадии развития (54 дня). Ангиогенез и рост соединительной ткани мягкой мозговой оболочки проксимального нерва начинаются на 65 мм стадии (13 нед.) и способствуют увеличению оболочки нерва. Процесс миелинизации нерва в области зрительной хиазмы наблюдается на 23-й нед. пренатального развития, после чего продолжается по направлению к развивающемуся глазу. Обычно миелинизация оканчивается у решетчатой пластинки примерно через 1 месяц после родов, хотя, в редких случаях, процесс развития миелиновых нервных волокон может продолжаться внутри глаза. Нерв удлиняется с ростом глазницы и расширяется с увеличением содержания миелина и ростом менингеальных оболочек.

2. Зрительный нерв взрослого человека. Как отмечалось выше, нервные волокна зрительного нерва возникают из примитивных нейробластов, которые становятся ганглиозными клетками сетчатки и растут по направлению к мозгу. Поскольку сетчатка дифференцируется из клеток стенки переднего мозга, зрительный нерв не является истинным периферическим нервом, а представляет собой эвагинированный тракт промежуточного мозга. Тем не менее, эти волокна обычно классифицируются как отдельный соматический сенсорный черепной нерв. Волокна нерва миелинизированы, но не покрыты нейролеммой.

Синтопия зрительного нерва носит сложный характер и имеет большое значение при оценке зрительной функции. У взрослого человека зрительный нерв имеет длину около 50 мм от диска зрительного нерва до хиазмы. С каждой стороны нерв содержит приблизительно 0,7-1,4 миллиона аксонов со средним диаметром 0,85 мкм. Наиболее плотное расположение волокон во внутреннем височном сегменте нерва соответствует расположению основной части папилломакулярного пучка. Несмотря на положительную корреляцию между числом аксонов и площадью поперечного сечения зрительного нерва, корреляции между диаметром зрительного нерва и площадью склерального канала не наблюдается.

Внутри глазницы нерв окружен мягкой, паутинной и твердой оболочками. Субарахноидальное пространство продолжается вдоль нерва от средней черепной ямки до задней части склеры. Это пространство частично прерывается в области вершины глазницы сверху и медиально, где мягкая и паутинная оболочки практически срастаются с твердой мозговой оболочкой и кольцом Цинна. С клинической стороны это может привести к сдавливанию зрительного нерва и отеку диска зрительного нерва при повышении внутричерепного давления спинномозговой жидкости. Твердая мозговая оболочка зрительного нерва в верхнемедиальной части зрительного канала срастается с надкостницей. Внутри черепа твердая и паутинная мозговые оболочки располагаются вблизи костных стенок средней черепной ямки, а зрительный нерв покрыт только мягкой оболочкой до области хиазмы.

Существует четыре анатомически важных участка зрительного нерва — внутриглазной, внутриорбитальный, внутриканальный и внутричерепной. Центральный участок нерва отходит от глазного яблока на 4 мм медиальнее и на 0,1 мм ниже уровня макулы. Внутриглазная часть нерва находится в решетчатой пластинке склеры и имеет длину около 1 мм. Решетчатая пластинка представляет собой ситообразную структуру из соединительнотканной склеральной оболочки в задней части глазного яблока, через которую проходят аксоны ганглиозных клеток и центральные сосуды сетчатки. Решетчатая пластинка сохраняет градиент давления между внутриглазным и внеглазным участками. Предполагается, что местом первичного повреждения зрительного нерва при глаукоме является решетчатая пластинка.

Решетчатая пластинка имеет около 220-240 пор со средним диаметром 0,004 мм². Наибольший размер имеют поры верхней и нижней частей пластинки. Такое распределение крупных пор коррелирует с более широким нейроретинальным ободом и большим числом нервных волокон в верхней и нижней областях диска. Эти участки также связаны с периферическими аксонами, в том числе расположенными в области височного шва глазного дна, и раньше других повреждаются при глаукоме.

По мере приближения аксонов ганглионарных клеток сетчатки к решетчатой пластинке, они становятся более скученными, образуя приподнятый сосочек в начале внутрисклеральной части зрительного нерва возле решетчатой пластинки. Этот участок может быть определен при осмотре глазного дна как немиелинизированный оптический диск диаметром 1,5-2,0 мм. Центральная физиологическая экскавация диска зрительного нерва обычно содержит остатки глиальной ткани, образующие на более ранних этапах сосочки Бергмейстера. Субарахноидальное пространство простирается вдоль орбитальной части зрительного нерва и заканчивается слепо в задней части склеры, где отделяется от полости стекловидного тела лишь тонким слоем склеральных волокон.

Сразу за склерой внутриорбитальная часть аксонов нерва миелинизируется олигодендроцитами. Нерв покрывается мягкой, паутинной и твердой мозговыми оболочками. Твердая мозговая оболочка примыкает к поверхностным волокнам склеры в задней части глазного яблока и к надкостнице в зрительном канале. Слияние миелиновой и менингеальной оболочек приводит к увеличению диаметра нерва до 3-4 мм в месте выхода из глазного яблока. Этот факт имеет опеределенное клиническое значение при лечении злокачественной меланомы сосудистой оболочки с использованием радиоактивных аппликаторов. Утолщение нерва при выходе из склеры не позволяет поместить аппликатор ближе, чем на 1 мм к диску зрительного нерва. Следовательно, при лечении злокачественных новообразований, расположенных в 1,5-2,0 мм от диска, использование эписклерального аппликатора может не дать надежного результата.

Длина орбитального участка зрительного нерва составляет около 25-30 мм. Он имеет S-образную форму и проходит от глазного яблока вниз, а затем вверх к зрительному каналу. Такая избыточная длина обеспечивает подвижность глаза без растяжения нерва, а также допускает развитие значительного осевого проптоза без функциональных нарушений. Однако, в случае как сильного, так и минимального проптоза, растяжение нерва и сдавливание его тугой оболочкой могут привести к потере зрения. Нерв, отходящий от глаза, окружают твердая, паутинная и мягкая мозговые оболочки. Субарахноидальное пространство имеет ширину около 0,4 мм и может быть несколько шире сразу за глазным яблоком. Эта полость расширяется в случаях идиопатической внутричерепной гипертензии.

Задние ресничные артерии и нервы проходят вдоль орбитальной части зрительного нерва. Цилиарные нервы более многочисленны с латеральной стороны, за исключением области непосредственно позади глазного яблока, в которой некоторые дополнительные ветви пересекаются, направляясь от латеральной к медиальной стороне. Цилиарные артерии равномерно распределены на медиальной и латеральной сторонах нерва. Центральная артерия сетчатки прободает оболочку нерва снизу или с нижнемедиальной стороны, примерно на 10-15 мм позади глазного яблока. Центральная вена сетчатки обычно сопровождает артерию, хотя ее положение более вариабельно и, в некоторых случаях, она может выходить из нерва на некотором расстоянии от артерии. Поскольку в период формирования вена не залегает внутри глазной (зародышевой) щели, она может проникать через волокна нерва в любую точку задней области глазницы, включая ее верхний сектор.

Внутриканальная часть нерва имеет длину около 5-6 мм. Глазная артерия также проходит через зрительный канал, снизу и немного латеральнее нерва и располагается в его твердой мозговой оболочке. Повышенное давление спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве внутри зрительного канала может сжимать артерию, что приводит к уменьшению артериального потока по направлению к глазнице. Исследования сосудов методом цветовой допплерографии показывают увеличение кровотока в глазной и задних ресничных артериях после фенестрации передней оболочки зрительного нерва (д-р Патрик Флаэрти, личное сообщение). Несколько небольших сосудов проходят внутри твердой мозговой оболочки или вдоль глазной артерии, сопровождая зрительный нерв в канале. По-видимому, они возникают из дуральных ветвей внутренней сонной артерии и снабжают структуры, расположенные в области вершины орбиты, включая кольцо Цинна и начальные участки экстраокулярных мышц. На несколько миллиметров кпереди зрительного нерва глазная артерия прободает наружный слой твердой мозговой оболочки и входит в глазодвигательное отверстие кольца Цинна.

Канальная часть зрительного нерва уязвима для сдавливания при менингиомах оболочки зрительного нерва или аневризмах глазной артерии. Из-за слияния твердой мозговой оболочки с надкостницей в переднемедиальной стенке канала, эта часть нерва также уязвима при контузионных повреждениях. При тупой травме нерв перемещается внутри оболочек, что и может привести к сдвигу сосудов мягкой мозговой оболочки, питающих его. Кроме того, непрямая передача механических сил от лобной кости к костям канала во время тяжелой тупой травмы лба может привести к контузии и отеку внутриканального участка зрительного нерва с компрессией и временной ишемической зрительной невропатией.

Внутричерепной сегмент нерва поднимается вверх и назад под углом 45° к горизонтальной плоскости. Он имеет длину около 10 мм (3-16 мм) и простирается от внутричерепного отверстия зрительного канала до зрительной хиазмы. Нерв проходит в цистерне над турецким седлом сверху пещеристого синуса, а затем возвращается к хиазму, где располагается вблизи смежных сосудистых элементов: внутренней сонной артерии, передней мозговой артерии, средней мозговой артерии и передней коммуникативной артерии. Аневризмы этих сосудов могут приводить к сдавливанию нерва.

Зрительная хиазма — это перекрест волокон зрительного нерва, переходящих в контралатеральный зрительный тракт. Она составляет 13 мм (10-20 мм) в поперечном диаметре, 8 мм (4-13 мм) в переднезаднем направлении и 3-5 мм в толщину. Хиазма, как правило, лежит над телом клиновидной кости, сверху диафрагмы седла, но у некоторых людей может проецироваться на спинку седла или располагаться вблизи плоского участка клиновидной кости. Хиазма отделяется от диафрагмы седла и гипофиза базальной цистерной субарахноидального пространства, ширина которой составляет до 10 мм. Таким образом, поражения гипофиза могут достигать большого объема, прежде чем станут причиной сдавливания хиазмы.

Афферентные пути, отходящие от задней стороны хиазмы, называются зрительными трактами. Они направляются к латеральным коленчатым телам таламуса, где образуют синапсы с нейронами четвертого порядка в зрительной лучистости, проходят через височную и теменную доли и, в конечном итоге, оканчиваются в медиальной затылочной коре, окружающей шпорную борозду.

3. Клинические корреляции. Поражения зрительного нерва в области глазницы или в зрительном канале, вызывают характерные, но не локальные, дефекты поля зрения. Хроническое сдавливание нерва в передней или средней области глазницы обычно приводит к начальному отеку диска зрительного нерва, увеличению слепого пятна и различным дефектам в полях зрения с последующей атрофией зрительного нерва, слепотой и, в некоторых случаях, развитием оптикоцилиарных шунтов сосудов. Компрессия зрительного нерва в зрительном канале обычно изначально связана с нормальным офтальмологическим осмотром, однако, в конечном итоге приводит к его атрофии. Расположение волокон в зрительной хиазме объясняет характерные дефекты поля зрения, приводящие к компрессионным или сосудистым поражениям, затрагивающим различные части этой структуры.

В средней части зрительной хиазмы повреждения гипофиза, приводящие к его расширению, или другие внутричерепные образования, такие как краниофарингиомы, могут избирательно повреждать перекрещивающиеся волокна хиазмы. В этом случае передача зрительных импульсов от назальных половин каждой сетчатки блокируется, что приводит к двусторонней височной гемианопии. Поражения зрительного тракта вызывают потерю зрения в соответствующих половинах каждой сетчатки (назальной половине в одном глазу и височной половине — в другом) — гомонимную гемианопию.

Сужение зрачка при включении света активируется рефлекторной дугой, имеющей как афферентные, так и эфферентные волокна. Афферентные волокна зрачка проходят в составе зрительного нерва и в области хиазмы образуют частичный перекрест. Перекрещивающиеся волокна начинаются во внутренних (носовых) половинах сетчатки, а неперекрещивающиеся волокна — в наружных (височных) половинах. После перекреста зрительные волокна образуют зрительные тракты. Зрительный тракт у основания мозга огибает наружную поверхность его ножки и кончается в наружных коленчатых телах, задней части зрительного бугра и переднем четверохолмии. Отсюда интернейроны переходят к мелкоклеточным парасимпатическим ядрам (Эдингера-Вестфаля, Якубовича) глазодвигательного комплекса.

Эфферентные пути парасимпатических волокон выходят из ядер Эдингера—Вестфаля (Якубовича) и направляются к мышце сфинктеру радужной оболочки в составе глазодвигательного нерва, ресничного ганглия и коротких ресничных нервов. Одностороннее повреждение афферентной части рефлекторной дуги зрительного нерва или сетчатки приводит к снижению реакции на свет пораженной стороны — зрачку Маркуса Гунна.

Не связанная с артериитом ишемическая оптическая нейропатия является относительно распространенным заболеванием, обычно поражающим пожилых людей и приводящим к безболезненной потере зрения. В его патофизиологию вовлечены как механические, так и анатомические факторы. Небольшой диск зрительного нерва и физиологическая экскавация могут способствовать сужению склерального канала. Это может быть причиной сжатия нервных волокон и компрессионной ишемии. Нарушение перфузии в параоптических ветвях коротких задних ресничных артерий может наблюдаться при не связанной с артериитом ишемической оптической нейропатии.

Несмотря на избыточную длину в области глазницы, у некоторых людей зрительный нерв относительно короткий. При наличии значительного проптоза нерв может быть растянут, что, методами нейровизуализации, определяется как растяжение заднего склерального контура. Затягивание твердой мозговой оболочки вокруг нерва может вызвать его сдавливание и, как следствие, нарушение аксоплазматического потока, приводящее к потере зрения. Опухоли или увеличение экстраокулярных мышц также могут сдавливать нерв в области вершины орбиты.

Субарахноидальное пространство вокруг зрительного нерва заполнено спинномозговой жидкостью и сообщается с внутричерепной цистерной хиазмы. Николл и соавт. сообщили о поражении центральной нервной системы и остановке дыхания в результате инъекции анестетика в субарахноидальное пространство вокруг зрительного нерва в 0,27 % из 6000 случаев проведения ретробульбарной анестезии. Кобет удалил местный анестетик из спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции после остановки дыхания в ходе ретробульбарной анестезии. Инъекция анестетика в оболочку зрительного нерва создает давление на зрительный нерв в три-четыре раза большее, чем инъекция в ретробульбарную полость (138 мм рт.ст. против 35 мм рт.ст.), таким образом, любое сопротивление сверх нормы должно являться предупреждением для хирурга.

б) Глазодвигательный нерв:

1. Эмбриология. Глазодвигательный или третий (III) черепной нерв, как и все другие двигательные нервы глазницы, развивается в эмбриогенезе из базальной пластинки среднего мозга. У 10 мм (5 нед.) эмбриона нейробласты начинают агрегироваться вдоль базальных пластинок. Хвостовая группа дифференцируется в ядро блокового нерва, а головная группа становится глазодвигательным ядром. На 13 мм стадии (40 дней) клеточные отростки из головной группы направляются вниз и выходят из вентральной поверхности среднего мозга. Эти отростки объединяются друг с другом, формируя глазодвигательный нерв, и с клетками Шванна, мигрирующими из нервного гребня. Между 19 мм (46 дней) и 50 мм (10 нед.) стадиями сегменты глазодвигательного ядра начинают дифференцироваться на ипсилатеральной стороне по отношению к мышцам, которые они будут иннервировать. Нейроны ядерного сегмента верхней прямой мышцы мигрируют контралатерально, но проецируют свои аксоны через среднюю линию. На 26 мм стадии (7 нед.) периферические нервные волокна дорастают до иннервируемых ими мышц.

Неспециализированные нервные окончания делятся и разветвляются вокруг ранних миобластов, образуя тонкую сеть. На 54-61 мм стадиях (11-12 нед.) большое количество этих ветвей дегенерирует. Специализированные нервные окончания определяются начиная с 68 мм стадии, а на стадии 80 мм (14 нед.) можно выделить двигательные и сенсорные волокна. Миелинизация тракта глазодвигательного нерва начинается примерно на 90 мм стадии (15 нед.). Симпатические волокна не определяются в мышцах до стадии 165 мм (22 нед.), во время которой происходит развитие артериол. Интенсификация процесса миелинизации глазодвигательного нерва наблюдается после рождения.

2. Глазодвигательный нерв взрослого человека. Глазодвигательный нерв включает соматические двигательные волокна, направляющиеся к внутренней, верхней и нижней прямым мышцам, нижней косой мышце и к мышце-леватору верхнего века. Он также несет парасимпатические волокна к внутренним мышцам глаза и сенсорные нейроны от проприоцептивных рецепторов в экстраокулярных мышцах, которые он иннервирует. Мотонейроны локализованы в соматической части глазодвигательного ядра в среднем мозге, вентрально по отношению к сильвиеву водопроводу. Группы нейронов в ядре топографически соответствуют внутренней прямой, нижней прямой, верхней прямой и нижней косой мышцам в направлении от рострального к каудальному полюсу. Группы нейронов нижней и внутренней прямой и нижней косой мышц являются парными и иннервируют мышцы с ипсилатеральной стороны.

Нейроны верхней прямой мышцы расположены медиально с каждой стороны среднего мозга. Волокна этих клеток частично переходят на противоположную сторону и направляются вниз вместе с аксонами других групп нейронов. Мотонейроны мышцы-леватора располагаются в области дорсальной средней линии.

Волокна глазодвигательного нерва проходят через медиальный продольный пучок среднего мозга, покрышку, красное ядро и медиальный край черной субстанции, после чего, покидают средний мозг, выходя из медиальной борозды ножки мозга. Корешки глазодвигательного нерва лежат между верхней мозжечковой и задней мозговой артериями.

Нерв проходит вперед, вниз и латерально через субарахноидальную цистерну, а затем медиальнее и ниже свободного края намета мозжечка. Глазодвигательный нерв подходит к заднему клиновидному отростку с латеральной стороны и, через твердую мозговую оболочку в верхней части ската, проникает в латеральную область крыши пещеристого синуса, немного выше и латеральнее отводящего нерва. В пещеристом синусе глазодвигательной нерв располагается в глубоком слое его латеральной стенки чуть выше блокового нерва. Существует некоторое противоречие относительно точных отношений глазодвигательных и других нервных элементов в боковой стенке синуса. Согласно некоторым источникам, нерв располагается в стенке синуса, в то время как другие говорят о его расположении между дуральными слоями.

В пещеристом синусе глазодвигательный нерв может распадаться на мелкие пучки, которые затем вновь объединяются. Внутри основного нервного ствола зрачководвигательные волокна занимают верхнемедиальное положение, в котором они подвержены сдавливанию, при аневризме задней соединительной артерии. Волокна верхнего отдела глазодвигательного нерва расположены в его дорсолатеральной половине, в то время, как волокна нижнего — распределены по всему нервному стволу. В передней части пещеристого синуса к глазодвигательному нерву подходят симпатические волокна верхнего шейного симпатического ганглия через внутреннее сплетение сонной артерии.

Глазодвигательный нерв входит в верхнюю глазничную щель через глазодвигательное отверстие кольца Цинна, примыкающее к латеральной поверхности зрительной перегородки. По мере прохождения через глазничную щель или, в некоторых случаях, внутри переднего пещеристого синуса, глазодвигательный нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви. Меньшая верхняя ветвь входит в глазницу под начальным участком верхней прямой мышцы. Она проходит вперед в пределах верхнелатеральной части внутриконусного пространства и перемещается медиальнее к латеральному краю верхней прямой мышцы, после чего распадается на 3-7 небольших ветвей. Некоторые из этих ветвей направляются вперед на несколько миллиметров, а затем вверх, после чего проникают в поверхность конуса задней трети верхней прямой мышцы на 10-20 мм впереди кольца. Нервные волокна проходят как дистально, так и проксимально между мышечными волокнами, а затем образуют нервно-мышечные соединения.

Остальные пучки волокон верхнего отдела проходят около (84%) или непосредственно через (16%) верхнюю прямую мышцу, и крепятся к нижней поверхности мышцы-леватора в виде 1 -5 отдельных пучков.

Более крупная нижняя ветвь глазодвигательного нерва проходит нижнемедиально через кольцо Цинна, медиальнее носоресничного и отводящего нервов. В области вершины орбиты, на входе в мышечную воронку глазницы, эта ветвь разделяется на три и более пучка волокон. Эти пучки проходят вперед, латеральнее зрительного нерва, и еще раз делятся, образуя 8-10 пучков, которые направляются вниз и медиально. Несколько ветвей ниже зрительного нерва поворачивают медиально и далее разветвляются на 3-8 пучков, располагающихся вдоль брюшка медиальной прямой мышцы. Эти волокна проникают в область задней трети поверхности конуса мышцы на 10-20 мм впереди кольца. Вторая часть волокон нижней ветви глазодвигательного нерва движется вперед в нижнелатеральном направлении, а затем делятся на 3-10 небольших пучков, которые проникают в заднюю поверхность конуса нижней прямой мышцы. Третья, наибольшая ветвь отделяется от других волокон нижнего отдела глазодвигательного нерва раньше остальных.

Она проходит вперед вдоль латеральной границы нижней прямой мышцы или, в некоторых случаях, проходит внутри нее. Эта ветвь распадается на 3-7 более мелких пучков, которые проникают в нижнюю косую мышцу через среднюю часть заднелатеральной поверхности.

От нижней части волокон глазодвигательного нерва вблизи вершины глазницы, обычно из ветви, иннервирующей нижнюю косую мышцу, отходит один или несколько небольших пучков. Эти преганглионарные парасимпатические волокна идут вверх и вперед, образуя синапсы с нейронами ресничного ганглия, расположенного нижнелатеральнее зрительного нерва в жировой ткани глазницы.

Повреждение глазодвигательного нерва приводит к слабости или параличу экстраокулярных мышц. Клинические признаки зависят от места разрыва аксона. Поражения в области ядра могут привести к одностороннему параличу нерва с ослаблением контралатеральной верхней прямой мышцы, отсутствию птоза или двустороннему птозу. Полная дисфункция глазодвигательного нерва приводит к отклонению глазного яблока вниз и кнаружи, а также ипсилатеральному птозу верхнего века. Зрачок при этом расширяется без реакции на свет или аккомодацию. Приведение мышц отсутствует, а механизм подъема и опускания нарушен. Частичная дисфункция нерва или его ядра приводит к примерно схожему развитию событий.

Повреждения глазодвигательного нерва в области пещеристого синуса могут привести к частичному параличу нерва с сохранением движения зрачка, а также, из-за близости блокового и отводящего нервов, могут быть ассоциированы с другими видами паралича экстраокулярных мышц. Поражения пещеристого синуса, в некоторых случаях, сопровождаются симпатическим парезом, так как нервные волокна проникают в глазницу из сонного сплетения через синус. Паралич глазодвигательного нерва может быть симптомом диабета, сопровождающегося болезненной офтальмоплегией с изменением реакции зрачка на свет.

в) Ресничный ганглий. Ресничный ганглий является парасимпатическим и связан с глазным отделом тройничного нерва и нижним отделом глазодвигательного нерва. Он сходен с парасимпатическими ганглиями верхнечелюстного (крылонёбный ганглий) и нижнечелюстного отделов (ушной и подчелюстной ганглии) тройничного нерва. Ресничный ганглий представляет собой небольшую структуру неправильной формы размером 2 мм по горизонтали и 1 мм по вертикали. Он расположен в рыхлой жировой ткани вершины орбиты, примерно на 10 мм впереди медиального конца верхней глазничной щели и в 3 мм от зрительного нерва, латерально или нижнелатерально по отношению к глазной артерии, между зрительным нервом и латеральной прямой мышцей. Три маленьких нервных корешка входят в ганглий.

Сенсорный корешок содержит чувствительные волокна задних ресничных нервов, отходящих от глазного яблока. Эти волока проходят через ресничный ганглий, не образуя синапс, и направляются к носоресничному нерву, а затем к тройничному ганглию. Часть сенсорных волокон представляют из себя длинные задние ресничные нервы и направляются от глазного яблока непосредственно к носоресничному нерву. Короткий парасимпатический двигательный корешок нижнего отдела глазодвигательного нерва направляется к ресничному ганглию, а затем к глазному яблоку. Этот корешок может быть двойным или, в 6 % случаев, вовсе отсутствовать. При этом ганглий прикрепляется непосредственно к нижней ветви глазодвигательного нерва. Третий корешок содержит симпатические волокна, направляющиеся из сплетения сонной или глазной артерии, через ресничный ганглий (без образования синапса), к глазному яблоку.

Вегетативные функции глазодвигательного нерва осуществляют парасимпатические волокна, которые представляют из себя аксоны нейронов самой верхней части глазодвигательного ядра (ядро Якубовича / Эдингера-Вестфаля). Эти волокна следуют до верхней глазничной щели тем же путем, что и глазодвигательный нерв, а затем, в составе нижней ветви, направляются в глазницу. Преганглионарные волокна покидают глазодвигательный нерв в составе небольшого корешка, отходящего от ветви нерва, иннервирующей нижнюю косую мышцу, и направляются к ресничному ганглию. При отсутствии этого корешка, ресничный ганглий соединяется непосредственно с нижним отделом глазодвигательного нерва. Внутри ресничного ганглия преганглионарные парасимпатические волокна образуют синапс с постганглионарными волокнами.

Ганглионарные клетки корешков глазодвигательного и носоресничного нервов могут образовывать синаптические связи, а вдоль одного или нескольких коротких ресничных нервов могут присутствовать дополнительные ресничные ганглии. Кроме того, дополнительные ганглии могут даже встречаться в эписклере или в склеральных каналах. Некоторые экспериментальные данные свидетельствуют о том, что синапсы в главном ресничном ганглии могут быть связаны с реакцией зрачка на свет, тогда как синапсы в дополнительных ганглиях опосредуют сужение зрачка при конвергенции и аккомодации. Постганглионарные парасимпатические двигательные волокна выходят из ресничного ганглия в виде 4-6 коротких задних ресничных нервов, которые далее делятся на 6-10, а иногда на 20 ветвей и проходят через заднюю область склеры, прилегающую к зрительному нерву. Дополнительные короткие ресничные нервы могут, в некоторых случаях, отходить непосредственно от двигательного корешка по направлению к ресничному ганглию.

Возле глазного яблока эти нервы принимают извитую форму и становятся избыточными, тем самым обеспечивая возможность движения глаза, не повреждаясь при этом. Большая часть волокон попадает в склеру с височной стороны зрительного нерва, и только 2-3 корешка — с медиальной. Дополнительные ресничные нервы располагаются спереди глазного яблока в супрахориоидальном пространстве. Приблизительно 95-97% этих волокон иннервируют ресничную мышцу, а 3-5% — мышцу сфинктера зрачка радужки.

В дополнение к парасимпатическим двигательным волокнам, ресничный ганглий содержит сенсорные волокна. Они входят в ганглий в составе коротких задних ресничных нервов и проходят через него, не образуя синапса. В виде небольшого сенсорного корешка они покидают ганглий и присоединяются к носоресничной ветви тройничного нерва, а затем направляются к тройничному ганглию, где образуют синапс со вставочными нейронами. Нервные волокна из пещеристого симпатического нервного сплетения сонной артерии входят в ресничный ганглий через небольшой симпатический корешок между двигательным и сенсорным корешками и направляются к сосудистой сети хориоидеи в составе коротких задних ресничных нервов. В большинстве случаев эти симпатические волока выходят непосредственно из сплетения сонной артерии и проникают в глазницу через верхнюю глазничную щель в виде одного или нескольких отдельных пучков. Иногда эти волокна выходят в области глазницы из периваскулярного сплетения, окружающего глазную артерию.

Другие симпатические волокна, главным образом иннервирующие мышцу сфинктер зрачка, проходят параллельно или внутри носоресничного нерва, обходя ресничный ганглий и достигая глаза в составе длинных задних ресничных нервов.

Другие парасимпатические волокна входят в глазницу несколькими путями. Большинство волокон проходят от крылонёбного ганглия через глазничную мышцу Мюллера в нижней глазничной щели. Ганглионарные клетки могут быть распределены вдоль этих ветвей. Они имеют диффузно разбросанные в пределах глазницы мишени, одной из которых является слезная железа. Другие волокна проходят вдоль верхнечелюстного нерва через его скуловую ветвь и несут дополнительные парасимпатические эфференты к слезной железе. У обезьян показано наличие в парасимпатическом глазном пути глазодвигательных волокон, проходящих через ресничный ганглий вдоль лицевого нерва. Существование у людей этих волокон не подтверждено.

Нарушения парасимпатической двигательной функции глаза могут затрагивать любой участок вдоль нервных волокон — от ядра Якубовича до внутренних иннервируемых мишеней глаза. Поражения, затрагивающие глазодвигательное ядро или нервный ствол, часто связаны с параличом зрачка и подвижностью глаза. Аневризма задней соединительной артерии может привести к параличу глазодвигательного нерва с вовлечением зрачка. Внутри пещеристого синуса парасимпатические волокна объединяются и проникают в поверхностную медиальную часть нижнего отдела нерва в месте его входа в глазницу. Расширения аневризмы могут сдавливать эти волокна, что приводит к аномалиям зрачкового рефлекса. Однако, вышележащий эпиневрий, дополнительно снабжая сосуды, защищает их от ишемического повреждения, что приводит к сохранению функций зрачка при диабетическом параличе глазодвигательного нерва.

Повреждения постганглионарных парасимпатических волокон внутри ресничного ганглия или коротких задних ресничных нервов могут вызвать изолированную внутреннюю офтальмоплегию — синдром тонического зрачка (синдром Ади).

При синдроме Ади реакция на свет слабая или вовсе отсутствует, наблюдается отсроченное сужение зрачка в ответ на аккомодационные стимулы. К другим особенностям синдрома относят: секторальный паралич сфинктера зрачка, «тоническое» повторное расширение и парез аккомодации, что обычно связано с глубокой гипорефлексией сухожильных рефлексов, которая, вероятно, является результатом дегенерации нейронов дорсальных колонн спинного мозга, как и в случае с ресничным ганглием. Поскольку 97% постганглионарных волокон, выходящих из ресничного ганглия, изначально направлены к ресничной мышце, ненаправленная регенерация волокон, идущих к сфинктеру зрачка, приводит к восстановлению быстрого сужения зрачка на аккомодационные стимулы, представляющему из себя «диссоциацию при ближнем свете». Прямой зрачковый ответ на свет остается нарушенным, так как большинство волокон, изначально направленных на мышцу сфинктер, регенерируют в направлении ресничной мышцы.

Гиперчувствительность к холинергической стимуляции приводит к денервации на уровне постганглионарных парасимпатических волокон и может быть клинически продемонстрирована при использовании слабых миотических средств.

Расположение ресничного ганглия несколько вариабельно. Как правило он локализован примерно на 10 мм впереди верхней глазничной щели и на 7 мм впереди кольца Цинна. Его положение относительно края глазницы зависит от ее глубины и представляет клинический интерес. При катаракте и других офтальмологических операциях, ретробульбарная анестезия осуществляется в заднюю нижнюю область глазницы через иглу длиной 31-50 мм. Анестетик должен быть введен вблизи ресничного ганглия и двигательных нервов, иннервирующих экстра-окулярные мышцы, для обеспечения как сенсорной, так и двигательной блокады. Расстояние от нижнелатерального края глазницы до зрительного канала варьируется от 42 до 54 мм, при чем более короткое расстояние приводит к риску случайного проникновения в зрительный нерв. Этот риск также повышается, при использовании игл длиной более 31,5 мм.

г) Блоковый нерв:

1. Эмбриология. Блоковый или четвертый черепной нерв определяется у эмбриона на 18-24 мм стадии (6-7 нед.). К концу эмбрионального периода пренатального развития (10 нед.) блоковый нерв обеспечивает соединение между стволом мозга и верхней косой мышцей.

2. Блоковый нерв взрослого человека. Ядро блокового нерва расположено на уровне нижних бугорков крыши среднего мозга, ниже ядер глазодвигательного нерва, вентрально от сильвиева водопровода. Пучки аксонов выходят из верхнего сектора ядра, проходят дорсально, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе, каудальнее нижних бугорков, и выходят с противоположной стороны на дорсальную поверхность ствола мозга. Это единственный черепной нерв образующий перекрест и выходящий на дорсальную поверхность среднего мозга. Однако, не все волокна перекрещиваются — около 5% двигательных нейронов образуют ипсилатеральный блоковый нерв. Аксоны некоторых нейронов разветвляются и иннервируют верхние косые мышцы билатерально, но большинство аксонов блокового нерва иннервируют только контрлатеральную мышцу.

Блоковый нерв проходит вентрально вокруг ножки мозга над мостом, между задними мозговыми и верхними мозжечковыми артериями. Он простирается вдоль свободной границы намета мозжечка и проникает в твердую мозговую оболочку пещеристого синуса, дорсально по отношению к заднему клиновидному отростку, ниже и латерально по отношению к глазодвигательному нерву. В пещеристом синусе блоковый нерв проходит в глубоком слое латеральной стенки, между глазодвигательным нервом и глазной ветвью тройничного нерва. По мере продвижения вперед блоковый нерв движется вверх, пересекает глазодвигательный нерв и входит в глазницу через латеральную часть верхней глазничной щели над верхней границей кольца Цинна, вместе с лобной и слезной ветвями глазной ветви тройничного нерва. Здесь блоковый нерв взаимодействует с волокнами сонного симпатического сплетения.

Далее нерв проходит медиально через начальный участок верхней прямой мышцы в виде двух отдельных пучков (обычно 1-4) и располагается между крышей глазницы и мышцей-леватором верхнего века. Волокна нерва направляются к латеральной поверхности верхней косой мышцы, где распадаются на 4-10 пучков, входящих в верхнелатеральную поверхность мышцы на расстоянии 8-17 мм от кольца Цинна. В некоторых случаях нерв может проходить вокруг латеральной стороны мышцы и входить с латеральной или нижней стороны.

Блоковый нерв содержит длинный внутричерепной участок, который подвержен травмированию при различных внутричерепных поражениях. Участок нерва внутри глазницы располагается вблизи ее костной стенки, где может быть поврежден во время тупой травмы головы, в результате чего развивается изолированный односторонний или двусторонний паралич верхней косой мышцы, даже после незначительных ударов.

д) Отводящий нерв:

1. Эмбриология. Отводящий или шестой черепной нерв является двигательным нервом экстраокулярных мышц, который развивается последним в ходе эмбриогенеза. Впервые он определяется на стадии 31-34 мм (8-9 нед.). Нарушения в развитии отводящего нерва могут привести к аберрантной иннервации наружной прямой мышцы глазодвигательным нервом (синдром Дуэйна).

2. Отводящий нерв взрослого человека. Отводящий нерв содержит соматические двигательные волокна, иннервирующие наружную прямую мышцу. Парные двигательные ядра отводящего нерва располагаются в области моста, вентрально по отношению ко дну четвертого желудочка. Аксоны нейронов двигательных ядер проходят вентрально и каудально на латеральной стороне пирамидного тракта, медиальнее верхнего ядра оливы. Они входят вблизи средней линии в бороздку между мостом и пирамидой продолговатого мозга. Примерно в 6% случаев отводящий нерв имеет вид двойного ствола. Нерв проходит вверх по вентральной поверхности моста, между ним и передней нижней мозжечковой артерией. Примерно у 30% людей внутричерепная часть отводящего нерва может иметь вид двух и более отдельных стволов, которые объединяются перед входом в глазницу.

Отводящий нерв проходит через субарахноидальное пространство, направляясь вверх, вдоль ската. Компрессионные поражения в этой области, такие как аневризмы базилярной артерии или хордомы, могут привести к двустороннему параличу отводящего нерва. Примерно в 8 % случаев одинарный нервный ствол разделяется на две ветви внутри субарахноидального пространства. Затем нерв прободает твердую мозговую оболочку и проходит вокруг клиновидного синуса или через него, направляясь в канал Дорелло, который представляет из себя остеофиброзный канал в пределах венозного сплетения, образованный задним пещеристым, нижним базилярным и каменистым синусами. Через этот канал, заполненный венозной кровью, проходят несколько трабекул, наиболее плотной из которых является каменисто-клиновидная связка (Грубера). Отводящий нерв, проходит под этой связкой вместе с дорсальной менингеальной артерией, которая снабжает нерв в этой области.

Внутри канала под связкой Грубера отводящий нерв образует резкий изгиб, угол которого достигает 90°. Такое анатомическое расположение, а также длина извилистого внутричерепного участка нерва, проходящего вдоль основания черепа, повышает его уязвимость при компрессионных и других травмах.

После выхода из канала Дорелло, отводящий нерв попадает в задний пещеристый синус, латеральнее вершины заднего клиновидного отростка. Внутри синуса отдельные ветви нерва объединяются в единый нервный ствол. Этот ствол направляется вперед и изгибается в латеральном направлении вокруг внутрипещеристой части сонной артерии, к которой он прикреплен соединительной тканью. Затем нервный ствол проходит медиально и параллельно относительно глазного отдела тройничного нерва. В отличие от глазодвигательного и блокового нервов, отводящий нерв не залегает в латеральной стенке пазухи, а располагается в теле синуса латеральнее внутренней сонной артерии. Таким образом, при внутрипещеристой аневризме сонной артерии этот нерв поражается первым. Окулосимпатические волокна, направляющиеся из пещеристого сплетения к мышце дилятатору зрачка, проходят небольшое расстояние вместе с отводящим нервом, а затем присоединяются к глазному отделу тройничного нерва.

Таким образом, паралич отводящего нерва, связанный с синдромом Горнера, может быть результатом поражения участка, расположенного в пещеристом синусе.

Отводящий нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель и глазодвигательное отверстие кольца Цинна, примыкая к начальному участку наружной прямой мышцы. По мере того как нерв проходит через кольцо Цинна, он направляется вниз и медиально по отношению к лобному и блоковому нервам и латерально по отношению к верхним и нижним отделам глазодвигательного нерва. У некоторых людей этот нерв отделен от глазодвигательного нерва плотной коллагеновой перегородкой, которая простирается от начала нижней прямой мышцы до оболочки верхней прямой мышцы. Внутри вершины глазницы нерв может располагаться в виде единого ствола, но в большинстве случаев разветвляется на 2-7 ветвей. Эти ветви проходят латерально и проникают в оболочку наружной прямой мышцы сразу после выхода из кольца Цинна.

Ветви отводящего нерва проходят по медиальной поверхности мышцы, где разделяются на 10 пучков, прежде чем проникнуть в конусную поверхность мышцы, в месте соединения ее задней и средней третей.

Отводящий нерв предрасположен к повреждению при травме головы и внутричерепных поражениях, ввиду его расположения в основании черепа и резкого изгиба под связкой Грубера. В месте прохождения нерва через канал Дорелло под каменисто-клиновидной связкой, он может быть поражен хроническим мастоидитом. Во времена отсутствия антибиотиков, паралич отводящего нерва представлял из себя осложнение гнойного среднего отита в каменистом участке височной кости («синдром Градениго»: апикальный петрозит, потеря слуха, паралич отводящего нерва и сильная ипсилатеральная лицевая боль).

Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы также содержат сенсорные волокна, несущие информацию от проприоцептивных рецепторов к экстраокулярным мышцам, которые они иннервируют. Волокна этих нервов направляются к мезэнцефальному ядру тройничного нерва.

е) Поражения, влияющие на нейронные механизмы движения глаз. Ядра глазодвигательного нерва опосредуют сокращения экстраокулярных мышц, которые определяют движения глаз. Поражения, затрагивающие двигательные пути от центральных двигательных ядер до нервно-мышечных соединений, приводят к специфическим глазодвигательным нарушениям. Отсутствие иннервации медиальной внутренней прямой мышцы приводит к нарушению приведения или медиального вращения глаза. Повреждения, влияющие на сокращение наружной прямой мышцы, вызывают потерю отведения или латерального вращения глаза. Верхние и нижние прямые мышцы опосредуют более сложные движения глаз, которые зависят от положения взгляда. В исходном положении глаза направлены вперед, параллельно средней сагиттальной плоскости, но орбитальные оси и, следовательно, вертикальные прямые мышцы ориентированы на 23° к этой плоскости.

Таким образом, в первичном или приведенном положении взгляда, верхняя прямая мышца поднимает, вращает вовнутрь и слегка отводит глазное яблоко, а нижняя прямая мышца — опускает, вращает кнаружи и слегка отводит глазное яблоко. Когда глазное яблоко отведено на 23° от исходного положения, верхняя прямая мышца его поднимает, а нижняя прямая — опускает.

Верхнее косое сухожилие ориентировано под углом 51° к сагиттальной плоскости и прикрепляется латеральнее и сзади от средней точки вращения глаза. Когда глазное яблоко находится в исходном положении, сокращение верхней косой мышцы вызывает как его опускание, так и вращение вовнутрь, а при его отведении на 39 ° к сагиттальной плоскости, верхняя косая мышца лишь слегка проворачивает его кнутри. В момент увеличения угла отведения глазного яблока до 51°, эта мышца опускает его. Нижняя косая мышца также ориентирована под углом примерно в 51° к сагиттальной плоскости. Как и верхняя косая мышца, нижняя также крепится к глазному яблоку латерально за средней точкой вращения. В первичном положении глазного яблока эта мышца поднимает его и вращает кнаружи. При увеличении угла отведения до 39°, единственным возможным движением является вращение кнаружи, а до 51° — вращение вовнутрь.

Кроме простых движений глазное яблоко может совершать сложные движения: регулировать положение глаз при движении головы и тела, сохранять выравнивание на различных расстояниях, плавно преследовать движущиеся цели и быстро перенаправлять фовеальную фиксацию от одного объекта к другому. Эти движения координируются и опосредуются через надъядерные пути. К ним относятся надъядерные лобно-мезенцефальные и затылочно-мезенцефальные пути, субталамические претектальные области, мезэнцефальная и мостовая ретикулярная формация, медиальный продольный пучок, вестибулярные пути и области продолговатого мозга, связанные с глазодвигательной системой. Поражения в этих областях могут привести к нарушениям быстрых движений глаз, механизмов плавного преследования, отсутствию удержания пристального взгляда или устойчивой фиксации, парезу вертикального взгляда и конвергенции, тоническим девиациям и разобщенным движениям глаза.

ж) Тройничный нерв. Тройничный нерв является смешанным и содержит двигательные и сенсорные волокна. Двигательные волокна выходят из верхнего ядра латеральной части водопровода мозга и из нижнего ядра в верхней области моста. Аксоны этих двух ядер объединяются, образуя двигательный корешок. Двигательные волокна тройничного нерва вместе с сенсорными волокнами проходят под тройничным ганглием и направляются в нижнечелюстной отдел нерва. Эти волокна иннервируют жевательную, височную и внутреннюю крыловидную мышцы, тензор барабанной перепонки, тензор нёбной занавески, лопаточно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Сенсорный компонент тройничного нерва содержит болевые, осязательные, температурные и проприоцептивные волокна, иннервирующие глаз, лицо, слизистую оболочку синуса и кожи головы. Сенсорные волокна направляются в составе глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей к тройничному ганглию, где образуют синапс над верхушкой каменистой части височной кости. Ганглий расположен латеральнее задней части пещеристого синуса и внутренней сонной артерии. Аксоны сенсорных нейронов второго порядка направляются каудально, проходят через пещеру Меккеля, образованную расщеплением твердой мозговой оболочки над каменистой частью височной кости, а затем через заднюю черепную ямку и входят в мост в месте его контакта со средней ножкой мозжечка.

При входе в мост, сенсорный корешок тройничного нерва делится на восходящий тракт, направляющийся к основному сенсорному ядру и медиальному ядру тройничного нерва, и нисходящий пучок, который проходит в позвоночном тракте и заканчивается в задней желатинозной субстанции Роланда. Эти три ядра представляют из себя ростральную и каудальную части тройничного ядра. Сенсорная информация, поступающая из V, VII, IX и X черепных нервов, также направляется в тройничное ядро, которое содержит полную сенсорную карту лица и рта. Различные части тройничного ядра получают и обрабатывают различные типы сенсорной информации — боль/температура, прикосновение/положение и проприорецепция. Информация на уровне ядра тройничного нерва передается интернейронам ретикулярной формации, а затем, через вторичные нейроны и еще несколько синаптических переключений, в таламус, откуда направляется в проекционные области коры головного мозга.

Из трех основных ветвей тройничного нерва (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной) глазная ветвь содержит основную часть сенсорных волокон от век и орбиты. Верхнечелюстная ветвь содержит небольшую часть сенсорных волокон от нижнего века. Глазная ветвь тройничного нерва отходит от переднего участка тройничного ганглия и направляется вперед к латеральной стенке пещеристого синуса снизу блокового нерва. Внутри синуса глазной нерв объединяется с небольшими ветвями глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. Они несут сенсорную информацию от экстраокулярных мышц. Дополнительные возвратные ветви образуют развитое нервное сплетение, обеспечивающее передачу сенсорного возбуждения от твердой мозговой оболочки. Симпатические волокна сонной артерии также объединяются с глазным нервов внутри синуса. Непосредственно перед выходом из переднего конца пещеристого синуса глазной нерв делится на три ветви: слезную, лобную и носоресничную.

Слезный нерв — самая маленькая ветвь глазного отдела тройничного нерва. Он входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, над кольцом Цинна и головкой латеральной прямой мышцы. Слезный нерв проходит во внеконусном орбитальном пространстве вдоль верхней границы наружной прямой мышцы и проникает в заднюю область слезной железы. Непосредственно перед входом в слезную железу к нему присоединяются одна или две небольшие коммуникативные ветви, отходящие от скуловисочной части верхнечелюстного нерва. Эти ветви содержат парасимпатические секретомоторные волокна, направляющиеся из крылонёбного ганглия к слезной железе. Несколько терминальных ветвей слезного нерва проходят сквозь или вокруг железы и заканчиваются в конъюнктиве и коже латеральной области верхнего века.

Лобный нерв — самая большая ветвь глазного отдела. Он входит в глазницу через верхнюю глазничную щель над кольцом Цинна вблизи блокового нерва. Лобный нерв проходит вперед и медиально, располагаясь вдоль средней части крыши глазницы, между мышцей-леватором и надкостницей. Примерно на полпути от вершины глазницы к ее краю, лобный нерв делится на две ветви: надблоковую и надглазничную. В некоторых случаях лобный нерв может не делиться на ветви до выхода из надглазничной выемки. Надблоковая ветвь проходит в переднем направлении, где располагается над системой шкивов верхней косой мышцы. Обычно от нее отходит коммуникативная ветвь к подблоковой ветви носоресничного нерва, после чего надблоковая ветвь прободает глазничную перегородку в области верхнемедиального края глазницы между блоком и надглазничной выемкой.

Надблоковый нерв делится на 1-3 ветви, поднимается к центральной области лба под мышцей, сморщивающей бровь, и лобной мышцей, а также сквозь эти мышцы, после чего к нерву присоединяются сенсорные волокна от кожи нижней части лба, а также от кожи и конъюнктивы медиальной трети верхнего века.

Верхнеглазничная ветвь лобного нерва (надглазничная ветвь) выходит из лобного нерва и направляется вперед, располагаясь вблизи средней линии глазницы на орбитальной стороне надкостницы. Она покидает глазницу в верхнемедиальной области вместе с надглазничной артерией. До или после выхода из глазницы, надглазничный нерв может разделяться на четыре ветви. Небольшие глазные ветви содержат сенсорные волокна, направляющиеся из конъюнктивы и кожи центральной трети верхнего века. Они также содержат симпатические волокна сонного сплетения, которые передают судомоторные и вазомоторные ответы в лобную область.

Ветви надглазничного нерва выходят из глазницы под мышечной пластинкой, примерно на 2-3 см латеральнее средней линии лба, в 60-70% случаев через выемку или, реже, через отверстие в орбитальном крае лобной кости. Изначально ветви надглазничного нерва лежат глубоко в круговой и лобной мышцах, в непосредственной близости от надкостницы надглазничного края. Медиальные ветви поднимаются вверх в области лба и становятся более поверхностными, проходя через лобные мышцы и мышцы, вызывающие сморщивание кожи, в конечном итоге располагаясь в подкожном слое. Медиальные ветви делятся еще на несколько ветвей, которые проходят в краниальном направлении в составе самых поверхностных волокон лобной мышцы, образуют широкое разветвление и располагаются в коже головы.

Латеральная или глубокая ветвь верхнеглазничного нерва направляется вдоль края глазницы или на 1,5 см выше края. Она располагается глубоко в оболочке лобной мышцы и поворачивает в краниальном направлении примерно на уровне последней трети брови. Большинство латеральных ветвей остаются в глубоком слое до уровня линии роста волос, после чего они переходят в более поверхностные слои и проникают в кожу головы. Их анатомическое расположение имеет клиническое значение при выполнении разрезов в области лба, например во время процедуры прямой подтяжки бровей. При удалении ткани чуть выше брови следует обходить поверхностные лобные мышечные волокна в средней области брови, чтобы избежать повреждения поверхностных надглазничных ветвей. В более латеральной области разрез может быть более глубоким, до подмышечной пластинки. Надглазничный нерв несет сенсорную информацию от кожи головы до лямбдовидного шва и наружной надкостницы черепа.

Носоресничная ветвь глазного отдела тройничного нерва входит в интраконусное пространство глазницы через верхнюю глазничную щель. В большинстве случаев он проходит через кольцо Цинна вместе с глазодвигательными ветвями нерва. В редких случаях носоресничный нерв может проходить внеконусно, выше глазодвигательного отверстия, при этом он проходит вперед на 3-4 мм и затем проникает в кольцо через небольшой канал в области, соединяющей сухожилия Локвуда и Цинна. Вскоре после входа во внутриконусное пространство, вдоль латеральной стороны зрительного нерва, от носоресничного нерва отходит небольшая сенсорная ветвь к ресничному ганглию. К нерву могут присоединиться симпатические волокна сонного сплетения пещеристого синуса. Эти сенсорные волокна проходят через ганглий, не образуя синапс, и направляются в составе задних ресничных нервов к глазному яблоку. Вблизи зрительного нерва эти волокна проникают в склеру.

После выхода сенсорной ветви из ресничного ганглия, носоресничный нерв поворачивает медиально и проходит над зрительным нервом на 8-12 мм впереди вершины глазницы. Медиальнее зрительного нерва от него отходят 2-3 длинных ресничных нерва. Они проходят вдоль коротких ресничных нервов и проникают в склеру, прилегающую к зрительному нерву, один с медиальной стороны, а другие — с латеральной. Длинные ресничные нервы направляются к радужной оболочке, ресничной мышце и роговице, откуда получают сенсорную информацию, через медиальное и латеральное субарахноидальное пространство. Эти нервы также переносят эфферентные вегетативные волокна от пещеристого симпатического сплетения к мышцам дилататорам радужки.

Основной ствол носоресничного нерва располагается медиально вместе с глазной артерией. Расположение нерва относительно артерии является вариабельным. Нерв может несколько раз пересечь сосуд, прежде чем достигнет медиальной стенки глазницы. Здесь он может разделиться на несколько пучков, которые идут вместе. Пучки носоресничного нерва направляются вперед между верхней косой и внутренней прямой мышцами и простираются вдоль медиальной стенки глазницы. В этой области от носоресничного нерва отходит одна или несколько передних решетчатых ветвей, которые проходят через переднее решетчатое отверстие. Наличие заднего решетчатого нерва не обязательно. Кроме того, он может проходить довольно длинный путь от ствола носоресничного нерва к заднему решетчатому отверстию.

Решетчатые нервы входят в слизистую оболочку решетчатого синуса, а затем снова проникают в свод черепа, пересекают переднюю часть слизистой оболочки под твердой мозговой оболочкой передней черепной ямки и входят в носовую полость через передние носовые каналы на стороне петушиного гребня. Эти нервы содержат сенсорные волокна, направляющиеся из слизистой оболочки носа и решетчатого синуса. Терминальная часть носоресничного нерва направляется вперед вместе с подблоковым нервом, и проходит вдоль верхней границы внутренней прямой мышцы. Он располагается под блоком, латерально по отношению к глазной артерии, а затем проникает в перегородку глазницы над медиальным кантальным сухожилием. Подблоковый нерв получает сенсорную информацию от медиальной области век, медиальной конъюнктивы, слезного мясца, слезного мешка и боковой части носа.

Верхнечелюстная или вторая ветвь тройничного нерва (V2) выходит из тройничного нерва с заднелатеральной стороны пещеристого синуса и входит в синус, располагаясь внутри латеральной стенки, ниже III, IV и VI черепных нервов. Верхнечелюстной нерв выходит из черепа через круглое отверстие в большом крыле клиновидной кости и проникает в крылонёбную ямку. Здесь от нерва отходят небольшие нёбные и носовые ветви, а также скуловой нерв, после чего он входит в глазницу через нижнюю глазничную щель. На входе со стороны глазницы от нерва отходит ветвь подглазничного нерва — самая большая ветвь верхнечелюстного нерва. Подглазничный нерв проходит в подглазничном канале в области дна глазницы и выходит из подглазничного отверстия, расположенного по центру нижнего орбитального края глазницы, под мышцей-леватором верхней губы. Этот нерв разделяется на четыре ветви (количество обычно вариабельно).

Наружная носовая ветвь проходит медиально в сторону носа, а внутренняя носовая ветвь снабжает носовую перегородку и преддверие носа. Губная ветвь иннервирует верхнюю губу и слизистую оболочку. Пальпебральная ветвь резко поворачивает вверх и иннервирует кожу нижнего века и конъюнктиву. Далее эта ветвь делится на две части для иннервации медиальной и латеральной области век соответственно. Подглазничная артерия в большинстве случаев располагается в средней части подглазничных нервных пучков.

Скуловой нерв выходит из верхнечелюстного отдела внутри крыловидной ямки и входит в подглазничный канал вместе с подглазничным нервом. Он разделяется на две ветви — скуловисочную и скулолицевую, которые выходят в орбиту непосредственно перед соединением подглазничной бороздки с костью, образуя подглазничный канал. Скуловисочный нерв проходит вдоль латеральной стенки глазницы и входит через скуловисочное отверстие в височную ямку, где снабжает кожу латеральной области виска. Этот нерв входит в скулолицевой канал скуловой кости рядом с нижнелатеральным краем глазницы. Он передает сенсорную информацию от кожи латеральной области щеки.

В 10% случаев подглазничный канал может иметь двойное или даже тройное отверстие. Онпроходит вдоль орбитальной поверхности верхней челюсти. Подглазничный канал может иметь крышу по всей его длине (в 50% случаев) или же, в отсутствии крыши, открытую канавку в проксимальной области. Кость канала в области крыши очень тонкая, а дно толстое. Внутри канала подглазничный нерв проходит вместе с подглазничной артерией в верхнемедиальной области и подглазничной веной в нижней. По мере прохождения вперед подглазничный нерв разделяется на 3-8 переплетенных пучков, заключенных в рыхлую оболочку из соединительной ткани вместе с артерией и веной.

После выхода в область лица, эти пучки направляются в подкожные ткани щеки и верхней губы. Из-за небольшой толщины дна глазницы орбитальные переломы часто располагаются в области дна и подглазничного канала: травма подглазничного нерва приводит к парестезии кожи нижнего века, щеки и десны над резцом и клыками.

1. Клинические корреляции. Глазная ветвь тройничного нерва участвует в ряде важных клинических явлений. При распространении опоясывающего герпеса в области дорсального корешка или экстрамедуллярных ганглиев черепных нервов часто поражается тройничный ганглий и глазной нерв, что сопровождается тяжелой односторонней инвалидизирующей невралгией с появлением везикулярных высыпаний и припухлости на иннервируемых глазным нервом участках кожи. Эти области включают верхнее веко, лоб и кончик носа. Кроме того, в результате переднего увеита могут появляться поверхностные и глубокие помутнения роговицы.

При разрыве везикулярных высыпаний остаются геморрагические области, которые заживают в течение нескольких недель, оставляя глубокие шрамы. В некоторых случаях может сохраняться постгерпетическая невралгия, устойчивая к лечению.

Синдром Градениго стал редким явлением с появлением антибиотиков. Это осложнение наблюдается при гнойном среднем отите, связанном с воспалительным отеком в области вершины каменистой части височной кости или в случае остеомиелита этой области. Боль в участках, иннервируемых тройничным нервом, и латеральный паралич прямой мышцы являются вторичными признаками и говорят о воспалении соседних участков нерва.

Окулокардиальный рефлекс определяется как любая брадикардия, возникающая при офтальмологических операциях, во время которой наблюдается урежениее предоперационной частоты сердечных сокращений на 10%. Такое состояние может привести к клинически выраженной брадикардии (35-40 ударов в минуту), тошноте и головокружению во время операции. Окулокардиальный рефлекс также связан с атриовентрикулярной блокадой, бигеминией и остановкой сердца. Кроме того, рефлекс повышает тонус блуждающего нерва и может вызывать генерализованную вазодилатацию и гипоперфузию. Это явление представляет значительный риск возникновения интраоперационных осложнений и даже смерти. Чаще всего это связано с растяжением внешних мышц глаза, особенно медиальной прямой мышцы.

Рефлекс также был описан в случаях растяжения мышц ретракторов век, во время процедур блефаропластики с вытяжением медиального жирового кармана и энуклеации. Сенсорные нейроны, образующие афферентные волокна окулокардиального рефлекса проходят в составе глазной ветви тройничного нерва до тройничного ганглия, а затем направляются к главному сенсорному ядру вдоль четвертого желудочка. После достижения спинального тройничного тракта, сенсорные стимулы проходят через полисинаптические пути в ретикулярной формации к висцеральному двигательному ядру блуждающего нерва. В результате чрезмерная стимуляция блуждающего нерва приводит к клиническим симптомам, отмеченным выше, и может блокироваться сульфатом атропина.

При использовании местной ретробульбарной анестезии этот рефлекс может быть уменьшен, но полностью не устраняется. Однако, использование такой анестезии может привести и к усилению рефлекса.

Окулореспираторный рефлекс был впервые описан у кроликов Ашнером, а затем подтвержден у людей Петцетакисом. Бланк и соавт. показали, что этот рефлекс является частым и потенциально опасным результатом растяжения экстраокулярных мышц во время операции. Хотя этот рефлекс может вызывать любая мышца, наибольшую роль в его возникновении играют внутренние прямые мышцы. Проявлениями окулореспираторного рефлекса являются ограничения дыхательных движений и апноэ продолжительностью до 20 секунд. Дыхательная аритмия и нерегулярная остановка дыхания сопровождают стимуляцию нерва внутри глазницы. Ретробульбарная анестезия может полностью блокировать этот рефлекс. Тем не менее, ваготомия, сульфат атропина и гликопирролат не дают никакого эффекта, что позволяет предположить, что эфферентный путь отличается от такового у окулокардиального рефлекса.

Синдромы пещеристого синуса встречаются в разных формах в зависимости от анатомии конкретной области синуса. Поражения задней области синуса отражаются на III, IV, VI, V2, V3 и VI черепных нервах из-за близкого расположения синуса и тройничного ганглия в пещере Меккеля. Клинически это проявляется как частичная или полная офтальмоплегия, связанная с ипсилатеральной анестезией лица и потерей жевательной функции. Повреждение центральной части синуса обычно нарушает целостность III, IV, VI, V2 и VI черепных нервов и сохраняет структурно-функциональное состояние V3 нерва, поскольку нижнечелюстная ветвь выходит из черепа через овальное отверстие.

Офтальмоплегия при этом связана с сохранением сенсорного восприятия в области нижней челюсти, а также с сохранением жевательной функции. Повреждение передней области пещеристого синуса поражает III, IV, VI и VI черепные нервы, при этом целостность верхнечелюстной ветви не нарушается, так как она выходит из синуса через круглое отверстие. В этом случае офтальмоплегия связана со снижением сенсорного восприятия только в глазном отделе тройничного нерва. Кроме того, синдромы, связанные с повреждением передней области синуса, чаще поражают зрительный нерв.

Внеглазничные ветви тройничного нерва могут быть повреждены при хирургических операциях в области лба, бровей и лица. При проведении прямой подтяжки бровей необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить медиальные поверхностные ветви надглазничного нерва. Проведение эндоскопической подтяжки лба сопряжено с риском повреждения надглазничного нерва в месте его выхода из надглазничной выемки или отверстия.

з) Симпатическая система. Считается, что волокна эфферентной симпатической системы, иннервирующие ткани глаза и глазницы, выходят из гипоталамуса. Нейроны первого порядка, не перекрещиваясь, направляются вниз в вентролатеральной части ствола мозга и образуют синапс в цилиоспинальном центре Будге спинного мозга. Нейроны второго порядка выходят из спинного мозга в составе вентральных корешков, от последнего шейного позвонка до второго грудного. Из корешков волокна переходят в межузловые ветви симпатического ствола и направляются в около-позвоночную симпатическую цепь. Нейроны второго порядка образуют синапс в верхнем шейном ганглии.

Часть волокон постганглионарных нейронов третьего порядка простирается вдоль ветвей наружной сонной артерии и отвечает за расширение сосудов лица и потоотделение. Другая часть проходит внутри черепа следуя за внутренней сонной артерией через канал в область тройничного ганглия и пещеристого синуса. Точные анатомические отношения симпатического пути в синусах остаются спорными. Расположение симпатического сплетения по-разному описывается: как прохождение вдоль сонной и глазной артерий к глазнице, как следование непосредственно к ресничному ганглию через верхнюю глазничную щель или в составе глазного отдела тройничного нерва и в направлении III, IV, VI и VI черепных нервов.

В предыдущих гистологических исследованиях не было обнаружено симпатических волокон, направляющихся вдоль глазодвигательного и блокового нервов, но наблюдались тонкие немиелинизированные волокна, связанные с отводящим нервом. Согласно традиционному пониманию расположения симпатического сплетения в области пещеристого синуса, от внутренней сонной артерии оно направляется вдоль отводящего нерва, а затем присоединяется к глазному отделу тройничного нерва и входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Это объясняет два возможных клинических синдрома: синдром Горнера, сопровождающийся дисфункцией тройничного нерва и синдром Горнера, сопровождающийся парезом шестого нерва, единичные случаи которых были зарегистрированы в литературе.

Недавние исследования показали более сложное расположение вегетативных проводящих путей. Симпатические ветви пещеристого сплетения внутренней сонной артерии расположены в непосредственной близости от глазодвигательного и блокового нервов вместе с отводящим нервом. Блэйс и соавт. описали расположение латерального расширения вегетативного нервного сплетения, связанного с внутренней сонной артерией и отводящим нервом, с медиальной стороны блокового и глазного нервов, вдоль латеральной стенки пещеристого синуса. Волокна этого сплетения присоединяются к глазодвигательному и блоковому нервам, направляясь к глазнице.

Основное симпатическое сплетение, связанное с внутренней сонной артерией и отводящим нервом, располагается в виде отдельной группы. Ойкава и соавт. показали, что сплетение симпатических нервов окружает глазную артерию и все ветви VI нерва проксимально по отношению к кольцу Цинна. Согласно Раскеллу, а также Таккеру и соавт., симпатические волокна направляются из пещеристого синуса и входят в глазницу через зрительный канал. Эти нервные волокна расположены в адвентициальной оболочке глазной артерии, твердой мозговой оболочке зрительного нерва и в надкостнице костного канала. Хотя некоторые волокна идут прямо к глазу, большинство присоединяется к коротким задним ресничным нервам и проходит в их составе. Тем не менее, основные симпатические пути к глазнице представляют из себя чувствительные волокна тройничного нерва, проходящие через верхнюю глазничную щель.

Расу и соавт. продемонстрировали роль крыловидной ямки в распределении симпатических волокон в глазнице. Используя иммуногистохимические методы, они визуализировали симпатические волокна верхнего шейного ганглия, проходящие вдоль наружной сонной артерии через крыловидную ямку и к глазнице, вдоль верхнечелюстной артерии и подглазничных нервных волокон. Меченые волокна, локализованные в шейном ганглии, заканчивались в сосудистой оболочке на гладкомышечных клетках артериол. Таким образом, сосудистая оболочка, по-видимому, имеет двойную вегетативную иннервацию: парасимпатическую, которую обеспечивают нервы крылонёбного ганглия и симпатическую, которую обеспечивают кровеносные сосуды крылонёбной ямки. Такая двойная иннервация позволяет поддерживать гомеостаз вазоконстрикции и вазодилатации. Нервы крылонёбной ямки также обеспечивают двойную иннервацию слезной железы.

Симпатические волокна проникают в ресничный ганглий в составе небольшого симпатического корешка между ветвями глазодвигательного и носоресничного нервов. Эти волокна проходят через ганглий, не образуя синапс, и присоединяются к коротким ресничным нервам, в составе которых достигают глазного яблока. Они обеспечивают вазоконстрикцию увеальных кровеносных сосудов. Другие симпатические ветви обходят ресничный ганглий и покидают носоресничный нерв в составе длинных задних ресничных нервов, после чего проникают в склеру вблизи зрительного нерва. Эти ветви иннервируют мышцу-дилататор зрачка.

В дополнение к волокнам, которые проходят в составе ресничных нервов, в задней области глазницы расположено диффузное нервное сплетение, включающее симпатические и парасимпатические волокна. Они направляются к различным структурам глазницы вдоль нервно-сосудистых путей и фасциальных волокон, не связанных с конкретными артериями и нервами. Симпатические волокна, направляющиеся к центральной артерии сетчатки, влияют на перфузию диска зрительного нерва и сетчатки. Исследования показали, что симпатические волокна, расположенные вдоль слезного нерва и артерии, выполняют как васкулярную, так и секреторную функции.

Согласно Таккеру и соавт. артерии в области глазницы, как правило, проходят вблизи чувствительных нервов. Авторы предполагают, что чувствительные нервы обеспечивают поступление симпатических нервов к артериям. Кроме того, возможно, симпатические волокна залегают вместе с двигательными нервами, обеспечивая тем самым модуляцию мышечной подвижности через сокращения гладкомышечных волокон, расположенных в системах подвесов и шкивов экстраокулярных мышц.

Симпатические волокна от верхнего шейного ганглия направляются к верхней тарзальной мышце Мюллера, вдоль подблоковой и слезной ветвей глазного нерва. Таким образом, артерии век не определяют основной путь прохождения симпатических волокон к мышце. Симпатическими волокна, иннервирующие мышцы нижнего века и нижнюю глазничную мышцу Мюллера, которая залегает над нижней глазничной щелью, направляются от крыловидной ямки вдоль ветвей подглазничного нерва. Плотное нервное сплетение в области апоневроза леватора похоже на таковое в продольных связках позвоночного столба. Его волокна являются афферентными, но их функция остается неизвестной. Совсем недавно Какизаки и соавт. сообщили об обнаружении волокон гладких мышц, расположенных в заднем слое апоневроза леватора у лиц кавказской национальности, и сходном расположении таковых у азиатов, в связи с чем, авторами была выдвинута гипотеза о роли мышц в регуляции напряжения этой структуры.

Синдром Горнера проявляется в результате ипсилатерального нарушения симпатической иннервации головы и шеи. Это может быть вызвано повреждением любого участка окулосимпатического пути нервных волокон, направляющихся от ствола мозга к глазу. Нарушение функций зрачка заключается в его сужении при тусклом свете из-за пареза мышцы-дилататора зрачка. Нарушение иннервации симпатических вспомогательных мышц ретракторов верхнего и нижнего век приводит к легкому опущению верхнего века и небольшому подъему нижнего века. При возникновении синдрома Горнера, в результате преганглионарной симпатической денервации отмечается нарушение потоотделения и вазоконстрикции на ипсилатеральной стороне лица и шеи.

Синдром Горнера, возникающий в результате повреждения нейронов первого порядка, обычно наблюдается при тяжелых нарушениях центральной нервной системы и является легко диагностируемым. С клинической точки зрения важно определить из-за повреждения каких нейронов, преганглионарных или постганглионарных, развивается синдром, поскольку сопутствующие поражения значительно различаются. Преганглионарный синдром Горнера (возникающий в результате поражения нейронов второго порядка) в 50 % случаев связан с возникновением злокачественных новообразований и может являться первичным признаком скрытого новообразования. Травма нижней части шеи — еще одна распространенная причина повреждения преганглионарных волокон.

Отдельные случаи постганглионарного синдрома Горнера (возникающего в результате поражения нейронов третьего порядка) не обусловлены возникновением злокачественной опухоли, и, следовательно, имеют лучший прогноз. Определение локализации участка патологии осуществляется с помощью фармакологического тестирования. Постганглионарный синдром Горнера, возникающий в результате поражения пещеристого синуса, обычно приводит к параличу черепных нервов.

и) Парасимпатическая система. Согласно вышеприведенным данным, парасимпатические нервные волокна, обеспечивающие зрительную функцию, являются отростками нейронов ядер Якубовича и проходят вместе с глазодвигательным нервом через верхнюю глазничную щель к ресничному ганглию, в котором образуют синапс. После этого постганглионарные волокна проходят в составе коротких задних ресничным нервов к глазу, где иннервируют мышцу сфинктер зрачка и ресничную мышцу.

Кроме обеспечения контроля над функциями глаза, парасимпатические нервные волокна также направляются к глазничным и внеглазничным мишеням. Преганглионарные волокна, выходящие из верхнего слюнного ядра лицевого нерва, покидают мозг в составе промежуточного нерва, присоединяются к главному лицевому нерву и проходят через коленчатый ганглий. Далее волокна делятся на две ветви: большой поверхностный каменистый нерв и барабанная струна. Последняя ветвь направляется к подчелюстному ганглию, постганглионарные волокна которого иннервируют поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы.

Большой поверхностный каменистый нерв проникает через среднее ухо и объединяется с глубоким каменистым нервом, несущим симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии. Вместе они образуют крыловидный нерв или нерв крыловидного канала. Этот нерв проникает в канал в области переднелатерального края рваного отверстия и располагается в нем вдоль линии слияния крыловидного отростка и тела клиновидной кости. Спереди канал открывается в медиальную часть крылонёбной ямки, расположенной между краями верхнечелюстной и клиновидной костей. Здесь парасимпатические волокна образуют синапс в крылонёбном ганглии.

Это небольшая структура, диаметром около 5 мм, располагается в жировой ткани крылонёбной ямки. Постганглионарные волокна выходят из ганглия, образуя несколько путей. Большой и малый нёбные нервы, носонёбный нерв и глоточный нерв направляются в секреторные железы рта, глотки и носа. Третья ветвь присоединяется к верхнечелюстному отделу тройничного нерва (V2), а последняя направляется к крылонёбный ямке через круглое отверстие. Она проходит в латеральном направлении и вверх к нижней глазничной щели вместе с подглазничной артерией, а затем разделяется на подглазничный и скуловой нервы. Парасимпатические волокна крылонёбного ганглия связаны со всеми основными ветвями подглазничного нерва. Скуловой нерв разделяется на скуловисочные и скулолицевые нервы, которые проходят через отверстия в латеральных стенках глазницы, обеспечивая сенсорную иннервацию виска и верхней части щеки.

Небольшая коммуникативная ветвь, отходящая от скуловисочной ветви, несет парасимпатические волокна к слезной железе, для обеспечения секретомоторной функции образования слез. Остальные волокна проходят к мейбомиевым железам век и хориоидальной сосудистой сети.

Небольшие вегетативные ганглии в пещеристом синусе располагаются вдоль отводящего и латерального вегетативных сплетений. На основании иммуногистохимического окрашивания было показано, что эти ганглии являются парасимпатическими. Таким образом, оказывается, что, как симпатические, так и парасимпатические волокна могут входить в глазницу в составе вегетативного сплетения пещеристого синуса. Блэйз и соавт. обнаружили волокна, простирающиеся от пещеристого синуса к крылонёбному парасимпатическому ганглию, но подтвердить точное расположение волокон им не удалось.

к) Лицевой нерв. Хотя лицевой нерв не является напрямую глазничным, он содержит двигательные волокна, направляющиеся к ретракторам век через височные и скуловые ветви, и парасимпатические волокна, направляющиеся к слезной железе. В связи с этим, он был включен в обсуждение анатомии глазницы и века.

Лицевой нерв является смешанным и содержит как чувствительные, так и двигательные волокна. Больший двигательный корешок иннервирует большинство мимических мышц лица, а также щечную, шейную, стременную, шилоподъязычную мышцы и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Меньший сенсорный корешок (промежуточный нерв) содержит специализированные сенсорные вкусовые волокна, передающие информацию от передней части языка и неба, и общие сенсорные волокна — от наружного слухового прохода, мягкого неба и прилегающей области глотки. Он также содержит парасимпатические секретомоторные волокна, направляющиеся в поднижнечелюстную, подъязычную и слезную железы.

Нервные волокна, которые образуют лицевой нерв, выходят из: лицевого ядра, слюнного ядра, ядра тройничного нерва и ядра одиночного пути.

Корковая моторная проекция лицевого нерва располагается в нижней части прецентральной извилины, в середине двигательной кортикальной области. Волокна, выходящие из этой области, направляются вниз, в составе внутренней капсулы, а затем проходят в составе пирамидальных трактов через мост. Большинство этих волокон пересекаются в задних отделах, и достигают лицевого ядра на противоположной стороне. Однако некоторые волокна направляются в сторону ипсилатерального ядра. Двигательное ядро лицевого нерва расположено в ретикулярной формации моста вблизи двойного ядра. Внутри двигательного ядра лицевого нерва моторные нейроны располагаются группами, иннервирующими отдельные мышцы. В ядре можно выделить верхний сегмент, аксоны нейронов которого иннервируют лобную мышцу, верхнюю часть круговой мышцы глаза и мышцу, сморщивающую бровь, и нижний сегмент, который снабжает другие мимические мышцы лица.

К нейронам нижнего сегмента подходят пересекающиеся волокна пирамидной системы, а к нейронам верхнего — как скрещенные, так и непересекающиеся волокна. Другие волокна, входящие в лицевой нерв, опосредуют непроизвольные движения мышц лица. Эмоциональный контроль над мускулатурой осуществляется посредством эфферентных волокон экстрапирамидных областей гипоталамуса и бледного шара, направляющихся в ретикулярную формацию. Двигательное ядро лицевого нерва также содержит афференты от других ядер ствола головного мозга, особенно из сенсорных центров. Волокна ядра тройничного нерва обеспечивают основу роговичного рефлекса, а рефлекторная петля, включающая слуховое ядро, отвечает за рефлекторное закрытие глаз, а ответ на громкий стимул. Дополнительные афферентные волокна зрительной системы опосредуют рефлекторное мигание.

Аксоны мотонейронов выходят из лицевого ядра с его дорсальной поверхности. Они направляются дорзально и медиально к ромбовидной ямке, где резко поворачивают, над медиальным продольным пучком, располагаясь вдоль медиальной стороны отводящего ядра. Затем они образуют резкий изгиб над отводящим ядром в области лицевого нерва, образуя лицевой бугорок. Поскольку двигательные волокна не объединяются с другими частями лицевого нерва до достижения ими места образования внутренней петли вокруг отводящего ядра, при их повреждении не затрагиваются функции, опосредованные остальными волокнами лицевого нерва. За лицевым бугорком двигательные волокна проходят вентролатерально и каудально и выходят из ствола мозга под мостомозжечковым углом, между оливой и ве-ревчатым телом, в области каудальной границы моста. На выходе из мозга, в мостомозжечковом углу, двигательные волокна лицевого нерва примыкают к слуховому нерву, где залегают вместе с передней нижней артерией мозжечка. Такое расположение может играть роль в этиологии гемифациального спазма.

Специализированные вкусовые волокна, направляющиеся к языку и небу, выходят из вкусового ядра, которое в свою очередь является ростральной частью ядра одиночного пути. Эти волокна объединяются с сенсорными волокнами, выходящими из спинального ядра тройничного нерва и иннервирующими кожу в области уха и за ухом, а также слизистую оболочку носоглотки. Затем, вкусовые волокна объединяются с парасимпатическими волокнами верхнего одиночного ядра, которые обеспечивают секреторную иннервацию слезных, поднижнечелюстных и подъязычных желез. Чувствительные и парасимпатические волокна выходят из мозга в виде промежуточного нерва в области между двигательным стволом лицевого нерва и слуховым нервом.

Двигательная ветвь лицевого нерва и сенсорные волокна (промежуточный нерв) входят во внутренний слуховой канал в каменистой части височной кости, а затем проходят через лицевой (фаллопиев) канал к коленчатому ганглию, где объединяются в один ствол. Здесь сенсорные волокна образуют синапс, а двигательные и парасимпатические проходят через ганглий без переключения. Из коленчатого ганглия выходят три ветви, среди которых барабанная струна, которая проходит через среднее ухо и барабанную перепонку, между молоточком и наковальней, после чего входит в височную ямку, через каменисто-барабанную (глазерову) щель, где соединяется с язычной ветвью нижнечелюстного нерва (V3). Специализированные сенсорные волокна затем направляются к языку для передачи вкусовой информации. Парасимпатические волокна образуют синапс в подчелюстном ганглии и направляются к подчелюстным и подъязычным железам.

Как и обсуждалось ранее, другие преганглионарные парасимпатические волокна проходят через коленчатый ганглий, а затем направляются по большей поверхностности каменистого нерва к крылонёбному ганглию. На выходе из ганглия, постганглионарные волокна объединяются с верхнечелюстной ветвью тройничного нерва (V2) и входят в глазницу через нижнюю глазничную щель в составе скуловой ветви. Коммуникативная ветвь проходит вдоль латеральной стенки глазницы, обеспечивая секретомоторную парасимпатическую иннервацию слезной железы.

Двигательная ветвь лицевого нерва проходит через лабиринтный отдел лицевого канала, где образует извилистый ход. Когда нерв проходит между улиткой и полукруглыми каналами, он резко изгибается. Здесь двигательные и сенсорные корешки временно сливаются, а нерв утолщается, образуя коленчатый ганглий, в котором чувствительные волокна образуют синапс. Двигательный корешок проходит через ганглий, а затем направляется вниз вблизи сосцевидных ячеек, и выходит из мозга через шилососцевидное отверстие. Во время рассечения лицевой области, главный нервный ствол определяется спереди средней части мочки уха на глубине около 20 мм от поверхности. Волокна направляются от шилососцевидного отверстия к околоушной железе под углом около 45°. Как правило, двигательный корешок проникает в заднюю область железы прежде чем делится на терминальные ветви.

Он простирается вперед через околоушную железу, пересекает наружную сонную артерию и делится на два отдела: верхний височно-лицевой и нижний шейно-лицевой. Каждый отдел далее делится на 6-9 ветвей в месте выхода из передней стенки околоушной железы. Эти ветви делятся на 14-15 дистальных корешков, которые можно разделить на пять функциональных групп, иннервирующих определенные мышцы. Однако, между такими группами ветвей наблюдаются многочисленные взаимосвязи. Периферический лицевой нерв имеет по меньшей мере шесть паттернов ветвления, между которыми наблюдаются взаимосвязи.

Верхняя височно-лицевая ветвь обычно подразделяется на височные, скуловые и щечные корешки и образует сплетение под круговой мышцей глаза. Эти корешки снабжают лобную мышцу и круговую мышцу глаза вдоль их нижней поверхности. Височная ветвь делится на 2-4 корешка, которые залегают в плоскости под мышцами от точки, расположенной чуть ниже костей уха до точки, расположенной на 1,0-1,5 см выше латеральной стороны края глазницы. Височная ветвь выходит из верхнего полюса околоушной железы, располагаясь при этом в глубоком слое височно-теменной фасции. Эта ветвь проходит вдоль скуловой дуги в составе слоя фиброзно-жировой ткани, представляющей височно-теменную фасцию, и становится более поверхностной. Височная ветвь направляется вверх в пределах церебрального расширения височно-теменной фасции вместе с поверхностной височной артерией. Этот слой представляет собой поверхностную височную фасцию и сливается с надчерепной поверхностной височной фасцией вдоль поверхностной височной линии. Поверхностная височная фасция — это апоневроз, соединяющий лобную и затылочную мышцы. Между височно-теменной фасцией и глубокой височной фасцией, расположенной над височной мышцей, находится рыхлая подслизистая основа — подапоневротическая пластинка.

Через эту область не проходят нервы и сосуды. Разрезы в височной области, как и при подтяжке бровей или орбитотомии, не должны выходить за эту пластинку. Однако, при операциях с выкраиванием обширного ротационного кожно-мышечного лоскута, при которых выполняется разрез, огибающий височную область сверху, плоскость диссекции должна оставаться поверхностной по отношению к височно-теменной фасции, в пределах подкожного жира, чтобы избежать перерезания височных и скуловых нервов. При операциях с осуществлением коронарного разреза в височной области, диссекция должна проводиться в пределах подапоневротической пластинки, между поверхностным и глубоким височными фасциальными слоями.

Ход височных ветвей лицевого нерва может иметь изогнутую траекторию от околоушной железы вверх, а затем вперед к латеральной области лба. В этом случае лобные ветви лежат примерно на 1,0-1,5 см латеральнее боковой границы брови. В других случаях лобные нервы направляются по более прямой траектории, располагаясь ближе к внешнему углу глаза. При таком расположении передняя и средняя ветви могут быть повреждены во время реконструкционной хирургии нижнего века с использованием ротационного лоскута Тензеля или Мастарда. В месте приближения височной ветви лицевого нерва к латеральной области глазницы, она становится более поверхностной и делится на три или, реже, четыре ветви. Задняя ветвь иннервирует переднюю ушную и височно-теменную мышцы. Передние и средние ветви часто имеют анастомотические связи и иннервируют лобную мышцу и верхнюю часть круговой мышцы со стороны их нижней поверхности. Нерв проходит примерно на 1 см выше надглазничного края. Приблизительно у 60% людей небольшая ветвь нерва располагается медиально и иннервирует поперечную головку мышцы, сморщивающей бровь.

Внутри века тонкие терминальные ветви лицевого нерва проходят вертикально в посторбикулярной лицевой пластинке и иннервируют мышцы с их задней поверхности. Эти веточки обычно разрезают во время операции в области верхнего века. Это может объяснить возникновение слабого моргания и временного лагофтальма после хирургических манипуляций в области верхнего века.

Скуловая ветвь височно-лицевого отдела лицевого нерва может быть одинарной или двойной. Она пересекает скуловую дугу, располагаясь глубоко в подкожножировой клетчатке. У большинства людей скуловая ветвь делится на 2-6 корешков, которые проходят через проток околоушной железы, а затем через крупные и более мелкие скуловые мышцы. Ветви в области век остаются в глубоком слое примерно до участка, расположенного в 5 см дистальнее околоушной железы. Здесь они становятся более поверхностными и иннервируют латеральную половину круговой мышцы глаза. Скуловая ветвь имеет вариабельное число взаимосвязей с глубокими щечными ответвлениями и иногда образует нервное сплетение. Скуловые и щечные ветви объединяются и совместно иннервируют мышцы глазного яблока и верхней части лица, образуя случайный путь к своим мишеням.

Поверхностные щечные ветви отделяются от общего ствола щечного нерва. Они проходят медиально через скуловое возвышение впереди мышцы-леватора верхнего века, а затем направляются вверх по медиальной стороне круговой мышцы в нижнем веке, снабжая эти мышцы волокнами. Небольшая ветвь направляется медиально и вверх, пересекает медиальное кантальное сухожилие вместе с угловой артерией и иннервирует верхнемедиальную круговую мышцу, мышцу гордецов и мышцу, сморщивающую бровь.

От нижней шейно-лицевой ветви лицевого нерва отходят краевые нижнечелюстная и шейная ветви. Существуют значительные различия в характере ветвления как между индивидуумами, так и между полушариями одного мозга, а в некоторых случаях обширные анастомозы соединяют все периферические ветви лицевого нерва в одну сеть.

1. Клинические корреляции. Паралич лицевого нерва является распространенной неврологической патологией с потенциально тяжелыми офтальмологическими последствиями. Этиология дисфункции VII нерва может быть любой — от нарушений структурно-функциональной организации коры головного мозга до повреждения периферических ветвей лицевого нерва. При этом, расположение патологии в большинстве случаев диагностируется с большой точностью. Та часть ядра лицевого нерва, которая посылает ветви к верхней части лица, получает скрещивающиеся и нескрещивающиеся волокна от прецентральной области моторной коры обоих полушарий, в то время как часть, которая посылает ветви к нижней части лица, получает в основном скрещивающиеся волокна из контралатерального полушария. Таким образом, поражения в надъядерной области, затрагивающие корково-мостовой путь к ядру лицевого нерва, приводят к параличу мышц противоположной нижней части лица с сохранением работоспособности верхней части лица.

Такая картина часто наблюдается у пациентов с инсультом, затрагивающим корковый, диэнцефальный или мезецефальный пути к ядру. Поражения в области моста, например, в результате рассеянного склероза, затрагивающие нисходящие пучки волокон, обычно вызывают полный ипсилатеральный паралич лицевого нерва. Такие поражения дорсальных мышц, в области изгиба VII нерва над ядром отводящего нерва, могут вызывать паралич VI нерва, паралич VII нерва, паралич сопряженного взгляда и межъядерную офтальмоплегию. Поражения в области среднего отдела позвоночника часто связывают с параличом лицевого нерва и с поражением позвоночного тракта тройничного нерва. Ипсилатеральные вкусовые волокна обычно не повреждаются, так как эти сенсорные волокна ответвляются от лицевого нерва в месте его вхождения в мост.

В месте выхода лицевого нерва из моста в области мостомозжечкового угла, он тесно примыкает к слуховому нерву (VIII). Расширение поражений в этой области, таких как менингиомы, неврилеммы, дермоидные кисты или аневризмы, часто приводит к параличу мышц лица, связанному с ипсилатеральной потерей слуха. Корешки V, IX и X черепных нервов лежат рядом и могут быть также вовлечены в патологический процесс. Постинфекционный полиневрит (синдром Гийена—Барре) представляет собой гиперчувствительность или аутоиммунный ответ, приводящий к демиелинизации, отеку и сдавливанию нервных корешков в области их дуральных оболочек, что приводит к слабости и парестезиям. Повреждение черепных нервов наблюдается в половине всех случаев, а у некоторых пациентов патологический процесс может быть сосредоточен в пределах этих нервов. Чаще всего поражается лицевой нерв, при чем с обеих сторон.

Сдавление лицевого нерва в изгибе лицевого канала может привести к неврилеммоме, саркоидозу или лейкемической инфильтрации. Воспалительные процессы в соседних структурах, такие как мастоидит или средний отит, также могут привести к слабости лицевого нерва. Опоясывающий лишай, поражающий коленчатый ганглий (синдром Рамсея Ханта), вызывает боль и образование пузырьков в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке, а также паралич лица. Лицевой нерв также может быть поврежден при переломах височной кости.

Паралич Белла — это идиопатическое расстройство, характеризующееся острым лицевым параличом нижних двигательных нейронов, который не связан с другими неврологическими патологиями. Этиология может быть представлена вирусной инфекцией с отеком лицевого нерва в пределах лицевого канала. Клинически этому состоянию может предшествовать боль в шилососцевидном отверстии, сопровождающаяся острым параличом лица. Слабость круговой мышцы может привести к тяжелому лагофтальму, поражению роговицы и потенциальной потере зрения. В виду слабого функционирования слезного аппарата, частым сопутствующим симптомом является слезотечение. Спонтанное восстановление функции лицевого нерва встречается часто, хотя, у некоторых пациентов, это состояние может переходить в перманентную фазу.

При спазме одной половины лица наблюдается односторонние гиперкинетические тонические спазмы мышц. Примерно в 0,2-0,5% случаев причиной может являться опухоль задней ямки. У большинства пациентов, однако, это происходит в результате сосудистой перекрестной компрессии лицевого нервного корешка в мостомозжечковом углу. Чаще всего поврежденным сосудом является передняя нижняя мозжечковая артерия, тем не менее, задняя нижняя мозжечковая артерия также может вызывать компрессию нерва. Сосуды меньшего диаметра часто располагаются вблизи VII нерва и могут приводить к его сжатию. Возможно, такое сжатие нерва сосудами происходит вследствие удлинения артерии и каудального смещения ствола головного мозга к задней ямке в процессе старения. Тем не менее, сосудистые петли и удлиненные артерии могут присутствовать в норме и с рождения. Спазм одной половины лица может быть устранен хирургическим путем с помощью микрососудистой декомпрессии с перемещением аномального сосуда выше, в область выхода VII нервного корешка. В качестве альтернативной процедуры, для предотвращения судорог, может применяться периферическая химиоденервация ботулотоксином.

Идиопатический блефароспазм — это вариабельно прогрессирующая фокальная дистония, характеризующаяся двусторонними, непроизвольными, длительными сокращениями круговых мышц. В результате блефароспазма могут развиться серьезные нарушения зрительной системы и функциональная слепота. Нередко эта патология может привести к оромандибулярной дистонии и искривлению шеи. Этиология идиопатического блефароспазма остается неопределенной, но некоторые экспериментальные данные свидетельствуют о нейротрансмиттерных или рецепторных нарушениях на уровне базальных ганглиев. Фармакологическая терапия оказалась неэффективной у большинства пациентов, а в остальных случаях привела лишь к частичному выздоровлению. Хирургическое лечение представляет из себя проведение полной или частичной нейрэктомии. Однако, терапевтической процедурой выбора является хемоденервация с использованием ботулотоксина.

- Также рекомендуем "Клиническая и хирургическая анатомия артерий глазницы с их эмбриологией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 19.6.2023