Рекомендации по хирургическому стадированию рака эндометрия
В настоящее время хирургическое стадирование выполняют не только как диагностическую процедуру, но и как стандартный метод лечения рака эндометрия (РЭ), за исключением тех случаев, когда сопутствующие заболевания служат противопоказанием. По данным последнего годового сообщения FIGO, среди 6260 больных раком эндометрия (РЭ) хирургическое стадирование выполнено в 94 % случаев.
Следует учесть, что учреждения, представившие данные для этого сообщения, были академическими; однако большинство пациенток с этой патологией, по крайней мере в США, оперируют не в академических лечебных учреждениях. Несмотря на твердо установленные принципы хирургического стадирования, некоторые специалисты полагают, что больным с низким риском метастазирования в лимфоузлы, т. е. с высокодифференцированными аденокарциномами (G1), лимфаденэктомия не показана.
Однако все больше данных свидетельствует о том, что при наличии высокодифференцированных опухолей по результатам гистологического исследования соскоба эндометрия у многих больных при исчерпывающем хирургическом определении стадии РЭ будут получены данные, которые существенным образом повлияют на дальнейшую тактику лечения.
Ben-Shacker и соавт. при обследовании 181 больной раком эндометрия (РЭ) с высокодифференцированными аденокарциномами обнаружили, что у 19 % имеются расхождения между степенью дифференцировки опухоли, определенной в соскобе эндометрия и установленной в результате гистологического исследования операционного материала; у 10,5% заболевание распространялось за пределы матки; у 3,9% выявлены метастазы в лимфоузлах и у 26% имелись факторы высокого риска, связанные с локализацией опухоли в матке.
Тщательное хирургическое стадирование показало, что 12% пациенток нуждались в адъювантной терапии и получили ее, а 17 % больных могли бы получить послеоперационное дополнительное лечение, которое им вовсе не показано. Geisler и соавт. сообщили, что из 349 больных с высокодифференцированными аденокарциномами у 15,9% обнаружены метастазы в лимфоузлах, причем у 2,6% — только в парааортальных. Из всех случаев метастазирования на долю высокодифференцированных (G1) опухолей приходится 31 %.
На основании этих и других исследований многие специалисты пришли к выводу о целесообразности проведения тщательного хирургического стадирования у всех больных раком эндометрия (РЭ). Последнее включает цитологическое исследование смывов из брюшной полости, двустороннюю тазовую и парааортальную лимфаденэктомию, а также абдоминальную гистерэктомию с двусторонней аднексэктомией. Безусловно, не следует забывать о необходимости тщательной ревизии органов брюшной полости с обязательной биопсией всех подозрительных участков.
Straughn и соавт. собрали данные о большом количестве больных, у которых стадии определены хирургическим методом. Стадия Ia (G1 и G2), характеризующаяся низким риском, диагностирована у 103 пациенток. Ни одна из них не получала послеоперационную терапию, и ни у одной не развился рецидив заболевания. К категории среднего риска авторы отнесли Ia (G3) и все случаи Ib и Iс стадий рака эндометрия (РЭ).
Из 440 пациенток у 93 % лечение ограничилось только операцией (1-я группа), у 5% возникли рецидивы. Послеоперационную ЛТ получило 28 пациенток (2-я группа), и только у 1 (4 %) возник рецидив. Среди больных 1-й группы впоследствии ЛТ провели только тем, у кого через разные промежутки времени после операции развились рецидивы; эффект был достигнут в 62 % случаев. По данным годового отчета (2003), 5-летняя выживаемость для Ia, Ib, Iс и IIа, IIb стадий после хирургического вмешательства составляла 93, 91, 73, 79 и 73 %, а после комбинированного лечения (операция + ЛТ) — 89, 91, 83, 83 и 75% соответственно.
Эти цифры показывают, что после комбинированной терапии выживаемость при Iс стадии рака эндометрия (РЭ) оказалась несколько лучше, чем после хирургического лечения. Какие факторы лежали в основе принятия решения о назначении ЛТ, неясно. В крупном многоцентровом исследовании рака эндометрия (РЭ) Iс стадии был установлен хирургическим методом у 220 больных. Пациенток с неблагоприятными гистологическими типами опухолей из протокола исключили. Адъювантную ЛТ провели у 99 (45%) больных, из них брахитерапию — у 56, ДЛТ на область таза — у 19, сочетанную ЛТ — у 24. Общая выживаемость больных раком эндометрия (РЭ) с патоморфологической Iс стадией после хирургического и комбинированного лечения была одинаковой (92 vs 90 %).
