Рекомендации по лимфаденэктомии при раке эндометрия
Нет сомнений в том, что хирургическое определение стадии позволяет более точно идентифицировать истинное распространение заболевания. Среди пациенток с клинической I стадией рака эндометрия (РЭ) примерно у 25% выявляют распространение заболевания за пределы органа; среди пациенток с предполагаемой II стадией не менее чем у 75 % будет установлена либо более низкая стадия, либо выход процесса за пределы матки.
Важно не только подобрать адекватное лечение (например, с учетом поражения лимфоузлов), но и предотвратить необоснованную терапию. Высказывалось мнение о возможном увеличении осложнений, связанных с более широким использованием хирургического стадирования. По данным Moore и Larson и соавт., уровень послеоперационных осложнений после хирургических вмешательств с лимфаденэктомией и без нее был одинаковым.
На примере 80 пациенток Fanning и Firestein проанализировали объем кровопотери и осложнения, обусловленные лимфаденэктомией. Среднее количество удаленных тазовых лимфоузлов равнялось 21, парааортальных — 7. Средняя продолжительность лимфаденэктомии составляла 24 мин, средний объем кровопотери — 25 мл. Процент осложнений был низким и был обусловлен абдоминальной гистерэктомией с двусторонней аднексэктомией.
Childers и соавт. рекомендовали лапароскопический метод удаления лимфоузлов в сочетании с влагалищной гистерэктомией и двусторонней аднексэктомией. В руках специалистов, владеющих данной хирургической техникой, исходы заболевания сопоставимы с результатами после стандартных абдоминальных операций.
Имеются некоторые преимущества предлагаемого метода: короткий срок госпитализации и быстрая реабилитация после операции. Приближается к завершению крупное исследование GOG, сравнивающее лапароскопические и абдоминальные операции при раке эндометрия (РЭ).
Вопрос о влиянии метода хирургического стадирования рака эндометрия (РЭ) на выживаемость постоянно в поле зрения исследователей, т. к. информация об истинной распространенности заболевания существенным образом влияет па исход отдельных случаев. Kilgore и соавт. (шт. Алабама) опубликовали данные, свидетельствующие о том, что лимфаденэктомия не только обеспечивает терапевтический эффект, но и улучшает выживаемость больных раком эндометрия (РЭ).
Они обследовали и лечили 649 больных раком эндометрия (РЭ); у 212 пациенток выполнили полную тазовую лимфаденэктомию, у 205 — селективную, у 208 — лимфоузлы не удаляли. Выживаемость больных, которым выполнили полную тазовую лимфаденэктомию, была выше, чем у пациенток, которым эта операция не проводилась (р = 0,0002). Выживаемость больных из группы низкого риска (опухоль ограничена маткой) после лимфаденэктомии была более высокой по сравнению с теми, кому лимфаденэктомия не проведена (р = 0,026).
Больные раком эндометрия (РЭ) из группы высокого риска (распространение заболевания на шейку, придатки и серозную оболочку матки, положительные результаты смывов из брюшной полости), которым была выполнена лимфаденэктомия, также имели более высокий показатель выживаемости (р = 0,0006). Даже при оценке отдельных подгрупп больных терапевтическое преимущество лимфаденэктомии было очевидным.
Выживаемость больных из групп как низкого, так и высокого риска, которым была выполнена лимфаденэктомия, но они не получили послеоперационную ЛТ, была выше по сравнению с выживаемостью пациенток из тех же групп, которым лимфаденэктомию не выполнили, но провели облучение. Авторы не сомневаются в терапевтической ценности лимфаденэктомии и отмечают, что объем этого вмешательства зависит от количества пораженных метастазами лимфоузлов.
По данным Chung, при раке эндометрия (РЭ) существует взаимосвязь между ретроперитонеальным рецидивом и состоянием лимфоузлов на момент первичного хирургического вмешательства. Если они поражены метастазами, то забрюшинный рецидив не представляется необычным. И наоборот, рецидивы в забрюшинном пространстве не возникают, если и тазовые, и парааортальные лимфоузлы интактные.
По данным многофакторного анализа, только наличие метастазов в ретроперитонеальных лимфоузлах было значимым для прогноза выживаемости.
