Поражение глазницы при лейкозе (миелоидная саркома глазницы): признаки, гистология, лечение, прогноз
Лейкоз — хорошо изученное заболевание, представляющее собой неопластическую пролиферацию аномальных лейкоцитов. Классификация лейкозов сложна и в настоящее время продолжает меняться, но основные выделяемые типы — это острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфоцитарный лейкоз, острый миелогенный миелоидный лейкоз и хронический миелогенный лейкоз. Любая форма лейкоза может вызывать поражение глазницы, которое иногда становится первым проявлением системного процесса (1-24).
Наиболее известная форма лейкемического поражения глазницы — инфильтрация мягких тканей при миелогенном лейкозе, также называемая миелогенной саркомой, гранулоцитарной саркомой или хлоромой (5, 11).
Поскольку инфильтраты при различных вариантах острого миелогенного лейкоза по определению содержат лишь малое количество клеток гранулоцитарного ростка или не содержат их вовсе, в настоящее время предпочтительным является термин «миелоидная саркома».
Важно помнить, что миелоидная саркома глазницы может развиваться еще до выявления изменений крови и костного мозга (2). Поэтому миелоидную саркому необходимо включать в дифференциальный диагноз односторонней или двусторонней опухоли глазницы у в остальном здоровых детей.
Обычно считается, что миелоидная саркома встречается редко. Однако на Среднем Востоке, в Азии и Африке ее частота выше (2). Много больших серий клинических наблюдений описаны в Турции (5) и Индии (11, 14, 22).
В собственной серии наблюдений авторов из 1264 новообразований глазницы наблюдалось три случая поражения глазницы при хроническом лимфоцитарном лейкозе, три случая — при остром миелоидном лейкозе и два случая — при остром лимфоцитарном лейкозе (3).
В большинстве случаев миелоидная саркома глазницы развивается у маленьких детей (4), но среди опухолей глазницы в детском возрасте она встречается редко, в предыдущем обзоре нашего отдела из 250 объемных образований глазницы у детей наблюдался только один случай (4).
а) Клиническая картина. Большинство пациентов — дети в возрасте до десяти лет, развиваются односторонние или двусторонние отек век, экзофтальм или смещение глазного яблока. Иногда через веко пальпируется образование резиновой плотности, или на конъюнктиве может визуализироваться красно-розовая мясистая масса.
Клинический дифференциальный диагноз включает в себя лимфому, метастатическую нейробластому и идиопатическое воспаление глазницы («воспалительный псевдотумор»). По сравнению с другими опухолями и псевдоопухолями глазницы острая миелоидная саркома встречается относительно редко.
Однако при одновременном развитии у ребенка опухолей обеих глазниц миелоидная саркома становится одним из наиболее вероятных диагнозов. Любой ребенок с объемным образованием глазницы неясного генеза, особенно с двух сторон, должен быть обследован на предмет миелоидного лейкоза (13).
МИЕЛОИДНАЯ САРКОМА ГЛАЗНИЦЫ (ЛЕЙКОЗ)
Блефароптоз и экзофтальм левого глаза у девятилетней девочки, вызванные гранулоцитарной саркомой.
КТ, аксиальная проекция: пациентка, представленная на рисунке выше; объемное образование глазницы. При биопсии сопутствующего новообразования головного мозга диагностирована гранулоцитарная саркома. Эти исследования были выполнены через месяц после выявления в анализе крови признаков лейкоза.
Микропрепарат опухоли, показанной на рисунке выше: определяются низкодифференцированные бластные клетки (гематоксилин-эозин, х150).
Окраска опухоли, показанной на рисунке выше по Ледеру: отмечаются цитоплазматические гранулы (окраска по Leder, х250).
Двусторонние объемные образования глазниц и височных ямок у ребенка с лейкозом. Обратите внимание на бледность пациента.
Правый глаз и область виска ребенка, представленного на рисунке выше, крупным планом. Обратите внимание на расширенную височную вену.
МИЕЛОИДНАЯ САРКОМА ГЛАЗНИЦЫ (ЛЕЙКОЗ): ДВУСТОРОННЕЕ ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗНИЦ
Среди причин экзофтальма у детей миелоидная саркома встречается нечасто. Однако в детском возрасте миелоидная саркома является одной из наиболее частых двусторонних одновременно развивающихся опухолей глазниц.
У ранее здорового 25-месячного мальчика в течение двух недель развился безболезненный прогрессирующий экзофтальм левого глаза.
КТ, корональная проекция: определяются объемные образования верхних отделов обеих глазниц. Лучше заметно более крупное новообразование верхней глазницы (справа).
Корональная Т1-взвешенная МРТ с гадолиниевым усилением: в верхних отделах обеих глазниц определяются мягкотканные объемные образования.
Корональная Т2-взвешенная МРТ с гадолиниевым усилением: определяются границы опухолей верхних отделов обеих глазниц.
Микропрепарат биоптата тканей глазницы: пролиферация низкодифференцированных клеток с типичной для монобластов неправильной формой ядра (гематоксилин-эозин, х250). Диагноз подтвержден положительной окраской по Ледеру.
Препарат периферической крови: отмечаются циркулирующие бластные клетки, что указывает на диагноз миелоидного лейкоза (гематоксилин-эозин, х400).
б) Диагностика. Любому ребенку с объемным образованием глазницы прежде всего необходимо выполнить полный анализ крови и другие исследования с целью исключения лейкоза. При повышении уровня клеток крови с целью установки диагноза обычно выполняется биопсия костного мозга.
При КТ и МРТ глазницы определяется мягкотканное новообразование глазницы, становящееся более контрастным при введении контрастного агента. Это мягкотканное образование иногда поражает кости и прорастает в височную ямку.
При наличии пальпируемого объемного образования выполняется биопсия через разрез складки века или кожный разрез в области височной ямки.
в) Патологическая анатомия. Гистологически миелоидная саркома образована округлыми клетками, похожими на клетки, наблюдаемые при крупноклеточной лимфоме (2,9-11).
Однако клетки миелоидной саркомы имеют ядра несколько более овальной формы и более зернистую цитоплазму. Когда патологоанатом при исследовании биоптата глазницы ребенка предполагает лимфому, он должен также исследовать ткань на предмет альтернативного диагноза лейкоза.
В таких случаях для подтверждения диагноза лейкоза показана окраска по Ледеру или иммуногистохимические методы окраски на лизоцим (мурамидазу) с целью выявления цитоплазматической эстеразы. В сложных случаях информативна электронная микроскопия (11).
г) Лечение. Лечение включает в себя лечение системного лейкоза соответствующими химиопрепаратами. Опухоль глазницы, как правило, чувствительна к химиотерапии и лучевой терапии.
д) Список использованной литературы:
1. Jaffe ES. The 2008 WHO classification of lymphomas: implications for clinical practice and translational research. Hematology 2009;523-531.
2. Zimmerman L, Font RL. Ophthalmologic manifestations of granulocytic sarcoma (myeloid sarcoma or chloroma). Am J Ophthalmol 1975;30:975-990.
3. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: the 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004; 111: 997-1008.
4. Shields JA, Bakewell B, Augsburger DG, et al. Space-occupying orbital masses in children. A review of 250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986;93:379-384.
5. Cavdar АО, Arcasoy A, Babacan Е, et al. Ocular granulocytic sarcoma (chloroma with acute myelomonocytic leukemia in Turkish children. Cancer 1978;41:1606-1609.
6. Kincaid MC, Green WR. Ocular and orbital involvement in leukemia. Surv Ophthalmol 1983;27:211-232.
7. Rosenthal AR. Ocular manifestations of leukemia. A review. Ophthalmology 1983;90: 899-905.
8. Brownstein S, Thelmo W, Olivier A. Granulocytic sarcoma of the orbit. Can J Ophthalmol 1975;10:174-183.
9. Davis JL, Parke DW II, Font RL. Granulocytic sarcoma of the orbit. A clinicopathologic study. Ophthalmology 1985;92:1758-1762.
10. Singh T, Jayaram G, Gupta AK. Cytologic diagnosis of myeloid sarcoma. Am J Ophthalmol 1985;99:496-497.
11. Aggarwal E, Mulay K, Honavar SG. Orbital extra-medullary granulocytic sarcoma: Clinicopathologic correlation with immunohistochemical features. Surv Ophthalmol 2014;59:232-235.
12. Michelson JB, Shields JA, Leonard BC, et al. Periorbital chloroma and proptosis in a two-year old with acute myelogenous leukemia. J Pediatr Ophthalmol 1975;12: 255-258.
13. Shields JA, Stopyra GA, Marr BP, et al. Bilateral orbital myeloid sarcoma as initial sign of acute myeloid leukemia. Arch Ophthalmol 2003;121:138-142.
14. Shome DK, Gupta NK, Prajapati NC, et al. Orbital granulocytic sarcomas (myeloid sarcomas) in acute nonlymphocytic leukemia. Cancer 1992;70:2298-2301.
15. Ohta K, Kondoh T, Yasuo K, et al. Primary granulocytic sarcoma in the sphenoidal bone and orbit. Childs Nerv Syst 2003;19:674-679.
16. Consul BN, Kulshrestha OP, Mehrotra AS. Bilateral proptosis in acute myeloid leukemia. Br J Ophthalmol 1967;51:65-67.
17. Rajantie J, Tarkkanen A, Rapola J, et al. Orbital granulocytic sarcoma as a presenting sign in acute myelogenous leukemia. Ophthalnwlogica 1984;189:158-161.
18. Jordan DR, Noel LP, Carpenter BE Chloroma. Arch Ophthalmol 1991; 109:734-735.
19. Watkins LM, Remulla HD, Rubin PA. Orbital granulocytic sarcoma in an elderly patient. Am J Ophthalmol 1997;123:854-856.
20. Stockl FA, Dolmetsch M, Saornil A, et al. Orbital granulocytic sarcoma. Br J Ophthalmol 1997;1:1084-1088.
21. Bhattacharjee K, Bhattacharjee H, Das D, et al. Chloroma of the orbit in a non leukemic adult: a case report. Orbit 2003;22:293-297.
22. Gujral S, Bhattarai S, Mohan A, et al. Ocular extramedullary myeloid cell tumour in children: an Indian study. J Trop Pediatr 1999;45:112-115.
23. Mangla D, Dewan M, Meyer DR. Adult orbital myeloid sarcoma (granulocytic sarcoma): two cases and review of the literature. Orbit 2012;31(6):438-440.
24. Esmaeli B, Medeiros LJ, Myers J, et al. Orbital mass secondary to precursor T-cell acute lymphoblastic leukemia: a rare presentation. Arch Ophthalmol 2001;119(3):443-446.
