Меланома конъюнктивы является предметом рассмотрения многих публикаций, некоторые из которых мы цитируем в настоящей главе (1-44). В последние годы отмечается увеличение частоты меланомы кожи, также наблюдается тенденция к увеличению частоты меланомы конъюнктивы. Опубликованы данные программы SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results — программа наблюдения, изучения эпидемиологии и исходов Национального института рака, США), свидетельствующие о двукратном увеличении частоты меланомы конъюнктивы в США с 0,27/миллион человек в 1973 г. до 0,54/миллион человек в 1999 г. (10). Данные, собранные в Финляндии в течение тех же 26 лет, также указывают на двукратное увеличение частоты меланомы конъюнктивы, преимущественно среди мужчин (10, 11).
В крупной серии наблюдений из 382 последовательно пролеченных пациентов с меланомой конъюнктивы злокачественное новообразование в 74% случаев развилось из первичного приобретенного меланоза, в 7% случаев — из ранее существовавшего невуса и de novo — в 19% случаев (4). Меланома конъюнктивы иногда бывает связана с такими состояниями, как голубой невус (42), пигментная ксеродерма (40) и нейрофиброматоз (44). Получены данные, указывающие на то, что этиологическим фактором меланомы может быть солнечный свет (10,11), но это не объясняет случаев меланомы сводов или палпебраль-ной конъюнктивы (4).
Меланома конъюнктивы чаще развивается у светлокожих индивидов. Однако мы несколько раз наблюдали чернокожих пациентов с меланомой конъюнктивы (4). Среди больных меланомой конъюнктивы одинаковое количество мужчин или женщин, опухоль чаще развивается в среднем или пожилом возрасте. Однако мы наблюдали несколько случаев меланомы конъюнктивы, развившейся во втором десятилетии жизни. Отмечается повышенная частота меланомы конъюнктивы среди пациентов с пигментной ксеродермой и другими упомянутыми нами синдромами.
а) Клиническая картина. Клиническая картина меланомы конъюнктивы варьирует от случая к случаю, но обычно она выглядит как пигментированное или мясного цвета выступающее над поверхностью новообразование бульбарной конъюнктивы, локализующееся вблизи лимба с носовой или височной стороны. Встречаются более диффузные или множественные меланомы с нечеткими краями, особенно если опухоль развилась из первичного приобретенного меланоза. Иногда меланома конъюнктивы развивается в своде или на палпебральной конъюнктиве. Также возможно развитие меланомы конъюнктивы в зоне длительного соприкосновения с меланомой края века (41).
Существует амеланотическая форма меланомы конъюнктивы, что затрудняет ее дифференцировку от плоскоклеточной карциномы, лимфомы и других беспигментных новообразований. Любопытно, что изредка амеланотическая меланома развивается в зоне интенсивно пигментированного первичного приобретенного меланоза. По нашим наблюдениям при рецидиве меланомы конъюнктивы после выполненного ранее удаления, как правило, развивается клинически амеланотическая опухоль. Поэтому рецидивировавшая меланома клинически иногда может ошибочно приниматься за какое-либо беспигментное новообразование, например, пиоген-ную гранулему. Возможно развитие местного рецидива меланомы конъюнктивы, особенно в случаях неполной резекции.
Опухоль может давать регионарные метастазы, чаще всего в периаурикулярные и субмандибулярные лимфоузлы. Мы наблюдали несколько случаев диагностики метастазов лимфоузлов еще до выявления первичной опухоли конъюнктивы. Вследствие гематогенной диссеминации отдаленные метастазы могут возникать в головном мозге, печени, коже и костях.
Унифицированная классификация меланомы конъюнктивы разработана Американским объединенным комитетом по проблемам рака (American Joint Committee for Cancer — AJCC).
МЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ: РАЗВИТИЕ ОПУХОЛИ ИЗ ПЕРВИЧНОГО ПРИОБРЕТЕННОГО МЕЛАНОЗА
Меланома, развивающаяся из первичного приобретенного меланоза, может проявляться в различных вариантах. Она может локализоваться в любом отделе бульбарной или палпебральной конъюнктивы, быть пигментной или беспигментной. В некоторых случаях меланома бывает скрыта под верхним веком, поэтому всем пациентам с первичным приобретенным меланозом при осмотре необходимо выполнять выворот века.
Меланома нижнего конъюнктивального свода, развившаяся из первичного приобретенного меланоза, у 69-летней женщины.
Нодулярная меланома, развившаяся из локализованного первичного приобретенного меланоза нижнего конъюнктивального свода, у 81-летнего мужчины.
Диффузная пигментная меланома, развившаяся в верхнем конъюнктивальном своде у 74-летней женщины с первичным приобретенным меланозом.
Пигментированная меланома на ножке, развившаяся в верхнем конъюнктивальном своде у 80-летней женщины с первичным приобретенным меланозом.
Неравномерно пигментированная меланома нижнего конъюнктивального свода у 70-летней женщины с первичным приобретенным меланозом.
Двудольная меланома на ножке, развившаяся вблизи лимба у 82-летней женщины с первичным приобретенным меланозом. Обратите внимание на минимальную пигментацию одной доли опухоли и интенсивную пигментацию другой.
МЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ: РАЗВИТИЕ ОПУХОЛИ ИЗ ПЕРВИЧНОГО ПРИОБРЕТЕННОГО МЕЛАНОЗА
Меланома, развившаяся из первичного приобретенного меланоза, бывает малозаметной, амеланотической, а иногда она разрастается, покрывает роговицу и кажется первичной опухолью роговицы.
Первичный приобретенный меланоз верхнего конъюнктивального свода, ставший источником нодулярной меланомы, у 55-летней женщины. Малозаметная опухоль, наподобие этой, может быть легко пропущена клинически, что еще более увеличивает значение тщательного осмотра верхнего свода конъюнктивы у таких пациентов.
Амеланотическая меланома, развившаяся из амеланотического первичного приобретенного меланоза, у 86-летнего мужчины. Обратите внимание на пигментацию вблизи медиальной спайки век, но большая часть пораженной первичным приобретенным меланозом конъюнктивы не содержит видимого пигмента.
Амеланотическая меланома, развившаяся из пигментного первичного приобретенного меланоза у 61-летней женщины.
Агрессивная меланома, закрывающая роговицу, у 79-летней женщины. У пациентки также наблюдается обширный первичный приобретенный меланоз бульбарной конъюнктивы. Больная отказалась от лечения.
Внешний вид опухоли, показанной на рисунке выше, через два года. Пигментация роговицы эволюционировала в обширную меланому, полностью закрывающую роговицу. Пациентка продолжала отказываться от лечения из-за тяжелой сердечно-сосудистой патологии.
Массивная диффузная меланома, развившаяся из первичного приобретенного меланоза и заполняющая все интерпалпебральное пространство, у 87-летней женщины, не обращавшейся к врачу, пока опухоль не достигла таких размеров.
МЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ У ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РАЗНЫХ РАС
Первичный приобретенный меланоз и меланома конъюнктивы развиваются у светлокожих пациентов и редко встречаются у чернокожих.
Меланома носовой части конъюнктивы у чернокожего подростка.
Опухоль, показанная на рисунке выше, крупным планом. При клиническом и патологоанатомическом исследовании оказалось, что опухоль возникла de novo, убедительных данных за существовавшие ранее конституциональную пигментацию конъюнктивы, первичный приобретенный меланоз или невус не выявлено.
Меланома медиальной части конъюнктивы и слезного мясца правого глаза у индианки средних лет.
Та же опухоль, что и на рисунке выше, крупным планом, при вывороте нижнего века видна диффузная меланома, вероятно, развившаяся из первичного приобретенного меланоза.
Внешний вид 48-летнего чернокожего американца, видно пигментное новообразование медиальной спайки век правого глаза.
Тот же пациент, что и на рисунке выше, видна интенсивно пигментированная меланома на всем ее протяжении, диффузно прорастающая слезное мясцо, палпебральную конъюнктиву и конъюнктивальный свод. При гистологическом исследовании диагностирована низкодифференцированная инвазивная меланома.
МЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ: ОПУХОЛИ, ВЕРОЯТНО, ВОЗНИКШИЕ DE NOVO
В некоторых случаях бывает трудно определить клинически и гистологически, развилась ли меланома из первичного приобретенного меланоза, из ранее существовавшего невуса или возникла de novo. Такие меланомы могут развиваться в самых различных клинических вариантах.
Меланома неправильной формы у лимба с височной стороны у 45-летнего мужчины.
Двудольная меланома вблизи височной части лимба у 50-летнего мужчины.
Меланома необычной формы, тянущаяся почти от наружной спайки век до роговицы у 78-летнего мужчины.
Неравномерно пигментированная меланома с височной стороны от лимба у 71-летнего мужчины. Обратите внимание: верхняя пигментированная часть опухоли кровоснабжается крупным питающим сосудом, питающие сосуды нижней амеланотической части опухоли видны хуже.
Меланома, распространяющаяся на роговицу, при минимальном поражением конъюнктивы у 74-летней женщины.
Неправильной формы двудольная амеланотическая меланома у 60-летнего мужчины, видна лишь минимальная пигментация вблизи лимба. Это рецидив опухоли после удаления пигментного новообразования, выполненного ранее в другом лечебном учреждении.
МЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ: ВЕРОЯТНО, РАЗВИВШАЯСЯ ИЗ НЕВУСА ИЛИ DE NOVO
Хотя большинство меланом конъюнктивы в клинической практике развиваются из первичного приобретенного меланоза, многие из них представляют собою четко отграниченные новообразования, не связанные с первичным приобретенным меланозом. Если в анамнезе пациента нет упоминаний о ранее существовавшем невусе, бывает трудно определить, развилась ли опухоль из незамеченного невуса или возникла de novo.
Четко отграниченная меланома лимба, развившаяся из существовавшего ранее невуса, у 51-летней женщины. Со слов пациентки, у нее в течение многих лет существовал невус, что подтверждалось старыми фотографиями.
Овальная меланома лимба у 67-летней женщины, в анамнезе нет данных о ранее существовавшем невусе.
Интенсивно пигментированная (меланома) конъюнктивы, распространяющаяся на большую часть медиальной порции конъюнктивы, главным образом, в зоне полулунной складки.
Неправильной формы нодулярная меланома, развившаяся на конъюнктиве нижнего свода.
Мелкая четко отграниченная меланома тарзальной конъюнктивы верхнего века левого глаза. Диагноз подтвержден гистологически.
Меланома у верхнего края хрящевой пластинки верхнего века у 31-летней женщины, заметная только при вывернутом веке. Пациентка обратилась к врачу по поводу того, что казалось ей подкожным узелком верхнего века. Всем таким пациентам следует выполнять двойной выворот века и осмотр верхнего свода конъюнктивы.
МЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ: АМЕЛАНОТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
Иногда меланома конъюнктивы выглядит как солитарная клинически амеланотическая опухоль без убедительных клинических признаков первичного приобретенного меланоза. В некоторых из таких случаев выясняется, что опухоль развилась из амеланотического первичного приобретенного меланоза. При рецидиве опухоли после иссечения пигментной меланомы зачастую развивается амеланотическая рецидивировавшая опухоль, которую можно ошибочно принять за пиогенную гранулему.
Диффузная амеланотическая меланома вблизи верхней части лимба у 65-летнего мужчины; отмечался медленный рост опухоли. Клинически был диагностирован невус, но при гистологическом исследовании выявлена меланома.
Амеланотическая меланома конъюнктивы с четкими краями у лимба в височном квадранте.
Овальная амеланотическая меланома у лимба в носовом квадранте у 51-летнего мужчины.
Диффузная неправильной формы меланома височной части конъюнктивы правого глаза.
Рецидивировавшая амеланотическая меланома у лимба в верхнем квадранте у 70-летней женщины. Ранее у пациентки была иссечена пигментная меланома той же локализации.
Рецидивировавшая диффузная амеланотическая меланома вблизи верхней части лимба у 70-летней женщины. Ранее у пациентки была удалена пигментная меланома той же локализации.
МЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ: ЭПИТЕЛИЭКТОМИЯ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ И КРИОТЕРАПИЯ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Эти опухоли были удалены методом частичной ламеллярной склерокератоконъюнктивэктомии и криотерапии. При тщательном планировании операции можно добиться излечения в большинстве случаев четко отграниченных меланом, однако при меланомах, развившихся из первичного приобретенного меланоза, частота рецидивов, как правило, выше.
Меланома лимба у 60-летнего мужчины.
Внешний вид зоны, показанной на рисунке выше, через два года после операции, признаки рецидива отсутствуют.
Меланома лимба у 45-летней женщины.
Внешний вид той же области, что и на рисунке выше, 13 годами позже, рецидив отсутствует.
Меланома лимба у 57-летней женщины.
Внешний вид той же зоны, что и на рисунке выше, через два года после операции, рецидив отсутствует.
МЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ: ДИФФУЗНЫЕ ОПУХОЛИ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
Меланома височной части конъюнктивы, состоящая из солидного компонента (внизу) и кистозного невоидного компонента (верхняя часть).
Внешний вид той же зоны у того же пациента, что и на рисунке выше, через месяц после операции. Рана зажила, рубец васкуляризировался, резидуальная опухолевая ткань отсутствует.
Агрессивная диффузная меланома конъюнктивы, замещающая конъюнктиву с височной стороны от лимба и прорастающая роговицу.
Внешний вид через месяц после оперативного лечения, резидуальная опухолевая ткань отсутствует, роговица прозрачна.
Внешний вид того же глаза, что и на рисунке выше, после проведенного лечения. Обратите внимание на отсутствие резидуальной или рецидивировавшей опухоли. Также проведено лечение малозаметной остаточной пигментации, контроль достигнут с помощью двукратного криовоздействия.
ЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ: КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ ОПУХОЛИ И ПРОРАСТАНИЯ В СКЛЕРУ
Подозрительные опухоли, фиксированные к нижележащим тканям у лимба, должны удаляться вместе с поверхностными слоями склеры, иначе у пациента возникает риск развития интраокулярного рецидива опухоли. Этот случай демонстрирует важность диссекции склеры.
Внешний вид амеланотической меланомы, развившейся вблизи лимба из первичного приобретенного меланоза у 66-летней женщины, до операции.
Микропрепарат резецированной опухоли и ее склерального основания (гематоксилин-эозин, х5).
Гистологический препарат, видны клетки меланомы (гематоксилин-эозин, х100).
Гистологический препарат, слева виден край опухоли, а слева — нормальная ткань конъюнктивы (гематоксилин-эозин, х25).
Гистологический препарат склеры непосредственно под опухолью, видны опухолевые клетки, инфильтрирующие слои склеры (гематоксилин-эозин, х75).
Внешний вид одиннадцать лет спустя, рецидив отсутствует. Если бы поверхностные слои склеры не были бы удалены, у пациента, вероятно, развилась бы интраокулярная рецидивировавшая опухоль и вторичная глаукома. Через двадцать лет у престарелого пациента опухоль так и не развилась.
Вызывает интерес идентификация сторожевых лимфоузлов с помощью предоперационной лимфосцинтиграфии, позволяющая выполнять их селективное удаление с последующим гистологическим исследованием; при этом удается избежать обширной диссекции лимфоузлов области шеи и головы. Но для оценки информативности этого метода выявления сторожевых лимфоузлов и их биопсии все еще недостаточно данных.
Меланома височных квадрантов конъюнктивы, развившаяся из первичного приобретенного меланоза.
Та же область у того же пациента, что и на рисунке выше, год спустя после удаления опухоли, рецидив отсутствует. Пациент согласился на выполнение биопсии сторожевого лимфоузла.
Изотоп (технеций-99) в контейнерах приготовлен к введению перед биопсией сторожевого лимфоузла.
Изотоп введен в нижнюю порцию конъюнктивы.
Тот же пациент. При сцинтиграфии видно окрашивание конъюнктивы сразу же после введения препарата.
Снимок более поздней фазы исследования. Видна цепочка лимфоузлов.
МЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ: БРАХИТЕРАПИЯ ПРИ РАЗВИТЫХ РЕЦИДИВИРОВАВШИХ ОПУХОЛЯХ
Брахитерапия часто используется в качестве альтернативы экзентерации глазницы при развитых рецидивирующих меланомах и плоскоклеточных карциномах конъюнктивы. Обычно она показана престарелым пациентам с минимальными резидуальными недоступными резекции опухолями и имеющих достаточно высокие зрительные функции пораженного глаза. Форма аппликатора зависит от клинической ситуации и в каждом отдельном случае подбирается индивидуально. Применяются экранированные и неэкранированные аппликаторы, в зависимости от формы и распространенности опухоли.
Диффузная рецидивирующая меланома, развившаяся из первичного приобретенного меланоза. Ранее было выполнено шесть операций по удалению опухоли, проводилась местная химиотерапия. Тем не менее, наблюдаются диффузная мультифокальная рецидивирующая опухоль. Иногда в таких случаях обосновано проведение брахитерапии, а не экзентерации глазницы.
Аппликатор в форме кольца с отверстием в центре для предотвращения воздействия на роговицу и размещенными на нем стержнями 1-125.
Аппликатор в форме кольца помещен на роговице. Аппликатор фиксирован, поверх него помещается защитный металлический экран и накладывается повязка.
Неэкранированный аппликатор в форме бумеранга со стержнями 1-125. Аппликатор такой формы используется при лечении опухолей, занимающих менее половины окружности конъюнктивы.
Экранированный аппликатор в форме полукольца, применяемый для лечения отдельных случаев локализованных опухолей, распространяющихся менее чем на половину окружности конъюнктивы. Отверстия применяются для подшивания аппликатора к нижележащей склере.
Аппликатор в форме полукольца, помещенный на диффузную рецидивировавшую меланому конъюнктивы.
МЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ: ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ ГЛАЗНИЦЫ
Показаны два пациента, которым в других лечебных учреждениях неоднократно выполнялись оперативные вмешательства по поводу рецидивов меланомы, в конечном итоге они были направлены для выполнения экзентерации глазницы.
Диффузная (меланома) конъюнктивы, рецидивировавшая после попытки ее удаления в другом лечебном учреждении.
Тот же пациент, что и на рисунке выше. Обратите внимание на диффузное мультифокальное поражение конъюнктивы и век и пигментную нодулярную меланому, развившуюся в нижнем конъюнктивальном своде. После подробных разъяснений пациент согласился на экзентерацию глазницы.
Макропрепарат тканей, удаленных при экзентерации глазницы, видны те же опухоли, что и на рисунке выше.
Веки сшиты сразу же после удаления содержимого глазницы. Экзентерация с сохранением век обеспечивает скорейшее заживление и позволяет раньше подобрать протез.
Другой пациент с рецидивировавшей меланомой конъюнктивы, прорастающей в нижневисочную часть глазницы и проявляющейся в виде объемного образования веком.
Внешний вид новообразования, показанного на рисунке выше, в нижневисочной части свода конъюнктивы видна беспигментная меланома. Из-за обширности новообразования потребовалось выполнить экзентерацию глазницы.
МЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ: МЕТАСТАЗЫ В ПРЕАУРИКУЛЯРНЫЕ ЛИМФОУЗЛЫ И ГОЛОВНОЙ МОЗГ
Меланома конъюнктивы имеет тенденцию к метастазированию в регионарные лимфоузлы, головной мозг и другие органы. Обычно метастазы развиваются через месяцы и годы после первичного лечения меланомы конъюнктивы. Изредка, однако, метастазы выявляются еще до постановки диагноза первичной опухоли конъюнктивы. Пятилетняя выживаемость при меланоме конъюнктивы составляет около 25%.
Внешний вид 40-летнего мужчины с меланомой конъюнктивы, существующей в течение двух лет, по поводу которой пациент не обращался за медицинской помощью. Обратите внимание на увеличение преаурикулярного лимфоузла, что оказалось симптомом регионарного метастаза, который впервые был выявлен нами при обследовании.
Меланома конъюнктивы у пациента, показанного на рисунке выше, крупным планом. Это редкий случай, когда меланома конъюнктивы метастазировала еще до начала лечения.
Меланома конъюнктивы правого глаза у 85-летнего мужчины с выраженным увеличением преаурикулярного лимфоузла вследствие метастаза. Обратите внимание на очень крупное преаурикулярное подкожное образование.
Тот же пациент, что и на рисунке выше, крупным планом, видна обширная меланома конъюнктивы. Пациент перенес несколько оперативных вмешательств по поводу рецидивировавшей меланомы конъюнктивы.
Внешний вид рецидивировавшей диффузной амеланотической меланомы конъюнктивы у 80-летней пациентки, которой три года назад в другом лечебном учреждении была иссечена мелкая пигментная меланома, локализовавшаяся у лимба. При компьютерной томографии выявлена диффузная меланома переднего отдела глазницы, охватывающая глазное яблоко. Выполнена экзентерация глазницы.
Компьютерная томограмма черепа того же пациента, что и на рисунке выше, через год после экзентерации глазницы, визуализируется внутричерепной метастаз.
б) Дифференциальный диагноз. Следующие новообразования, как известно, могут симулировать меланому: невус конъюнктивы, первичный приобретенный меланоз, глазной меланоцитоз, плоскоклеточная карцинома, экстраокулярное разрастание меланомы цилиарного тела и большинство других локализованных или диффузных опухолей конъюнктивы. Поскольку эти новообразования детально описаны в других разделах настоящего руководства, мы не будем здесь повторно описывать их отличительные признаки. Кроме них, меланому конъюнктивы также могут симулировать и неопухолевые образования: инородное тело конъюнктивы, гематома, эпителиальная инклюзионная киста, аргироз и другие состояния, перечисленные в отдельной статье на сайте. Заподозрив меланому, клиницист должен помнить и об этих симулирующих опухоль образованиях.
в) Патологическая анатомия. Меланома конъюнктивы образована злокачественными меланоцитами различной степени пигментации. Клетки могут варьировать от относительно высокодифференцированных веретенообразных до более анапластических эпителиоидных клеток (31-36). Первоначально опухоль поражает базальные слои эпителия, но быстро прорастает в строму, где получает доступ к лимфатическим сосудам конъюнктивы. Могут отмечаться микроскопические признаки первичного приобретенного меланоза или существовавшего ранее невуса.
В ходе исследований иммунофенотипа установлено, что меланома конъюнктивы интенсивно экспрессирует протеин S-100,тирозиназу, мелан-А,комбинация НМВ-45 и НМВ50 и связанный с микрофтальмией фактор транскрипции (microphthalmia conscription factor), что делает эти молекулы надежными диагностическими маркерами опухоли (34, 35). Однако в большинстве случаев диагностика осуществляется на основании результатов стандартного гистологического исследования, и в таких исследованиях нет необходимости.
При проведенных позже исследованиях генетики меланомы конъюнктивы оказалось, что клетки этой опухоли обычно имеют мутацию BRAF, которую также выявляют в клетках меланомы кожи, но не меланомы сосудистой оболочки (37, 38). Кроме того, Koopmans et al. выявили мутацию теломеразной обратной транскриптазы (telomerase reverse transcriptase — TERT) в 41% меланом конъюнктивы, 8% случаев первичного приобретенного меланоза конъюнктивы с атипией и 0% случаев первичного приобретенного меланоза без атипии и невусов конъюнктивы (39). Это свидетельствует о том, что мутации промотора теломеразной обратной транскриптазы могут играть роль в развитии меланомы конъюнктивы.
г) Лечение. Лечение меланомы конъюнктивы зависит от клинической ситуации. При классических лимбальных опухолях оптимальной является первичное удаление эпителия роговицы с помощью этилового спирта, широкая частичная несквозная склероконъюнктивэктомия, криотерапия с двукратной заморозкой-оттаиванием и первичное ушивание раны конъюнктивы (23-26) (см. главу 25). Более крупные опухоли могут распространяться в конъюнктивальный свод и требовать более широкого иссечения с наложением первичных швов или пластикой лоскутом конъюнктивы парного глаза, слизистой щеки или амнионом (26, 27). При прорастании опухоли в глазное яблоко показана модифицированная энуклеация, а при прорастании в глазницу — ее экзентерация (30).
Значение экзентерации глазницы в лечении меланомы конъюнктивы остается предметом споров. Однако в настоящее время мы полагаем, что экзентерация показана при прорастании опухолью глубоких тканей глазницы. В таких случаях часто бывает возможным выполнение экзентерации глазницы с сохранением век, поскольку инвазивная меланома конъюнктивы обычно не поражает переднюю пластинку век (30). Для лечения меланомы конъюнктивы также применяется лучевая терапия в виде телетерапии или брахитерапии (28). Мы установили, что лучевая терапия с помощью неэкранированного источника, помещенного на пластинку-конформатор, позволяет облучать всю поверхность бульбарной и палпебральной конъюнктивы и конъюнктивальных сводов с целью профилактики рецидива меланомы.
Кроме местных рецидивов, меланома конъюнктивы дает метастазы в регионарные лимфоузлы, головной мозг и другие органы. Раннее полное иссечение опухоли в комбинации с перечисленными выше дополнительными методами лечения позволяет максимально повысить шансы на выздоровление. Рецидив опухоли является неблагоприятным прогностическим признаком (4,6). При первом осмотре и при контрольных обследованиях важно исследовать конъюнктивальные своды и слезные точки и пальпировать костный край глазницы, поскольку в этих зонах может развиться рецидив опухоли. При каждом контрольном осмотре пациенту следует выполнять пальпацию лимфатических узлов на предмет их увеличения и периодически проводить системное обследование с целью выявления отдаленных метастазов печени, головного мозга и других органов.
Роль профилактической диссекции лимфоузлов пациентам с меланомой конъюнктивы вызывает дискуссии (18-21, 29). Как способ избежать излишне обширной лимфодиссекции вызывает интерес предоперационная лимфосцинтиграфия, выполняемая с целью выявления сторожевых лимфоузлов и их селективного удаления для гистологического исследования. Но данных для оценки информативности селективной биопсии сторожевого лимфоузла все еще недостаточно.
д) Прогноз. Общая смертность среди пациентов с меланомой конъюнктивы составляет примерно 25% (4). Опубликовано несколько докладов о клинических и гистологических прогностических факторах, позволяющих оценить вероятность рецидива, метастазирования и летального исхода (3-8, 36). В течение десятилетнего периода наблюдений установлено, что риск метастазирования меланомы конъюнктивы, возникшей de novo (49%) вдвое превышает риск метастазирования опухолей, развившихся из первичного приобретенного меланоза (25%) или невуса (26%) (4). Десятилетний риск метастазирования при I стадии по классификации AJCC составил 3%, 0% при II стадии, 54% при III стадии и 100% при IV стадии (5).
е) Список использованной литературы:
1. Shields CL, Demirci Н, Karatza Е, et al. Clinical survey of 1643 melanocytic and nonmelanocytic tumors of the conjunctiva. Ophthalmology 2004; 111:1747-1754.
2. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol 2004;49:3-24.
3. Seregard S. Conjunctival melanoma. Surv Ophthalmol 1998;42:321-350.
4. Shields CL, Markowitz JS, Belinsky I, et al. Conjunctival melanoma. Outcomes based on tumor origin in 382 consecutive cases. Ophthalmology 2011;118:389-395.
5. Shields CL, Kaliki S, Al-Daamash S, et al. American Joint Committee on Cancer (AJCC) Clinical Classification Predicts Conjunctival Melanoma Outcomes. Ophthalm Plast Reconstr Surg 2012;5:313-323.
6. Shields CL, Shields JA, Gunduz K, et al. Conjunctival melanoma: risk factors for recurrence, exenteration, metastasis and death in 150 consecutive patients. Arch Ophthalmol 2000;118:1497-1507.
7. De Potter P, Shields CL, Shields JA, et al. Clinical predictive factors for development of recurrence and metastasis in conjunctival melanoma: a review of 68 cases. Br J Ophthalmol 1993;77:624-630.
8. Liesegang TJ, Campbell RJ. Mayo Clinic experience with conjunctival melanomas. Arch Ophthalmol 1980;98:1385-1389.
9. Inskip PD, Devesa SS, Fraumeni JF Jr. Trends in the incidence of ocular melanoma in the United States, 1974-1998. Cancer Causes Control 2003;14:251-257.
10. Yu GP, Hu DN, McCormick S, et al. Conjunctival melanoma: Is it increasing in the United States? Am J Ophthalmol 2003;135:800-806.
11. Tuomaala S, Kivela T. Conjunctivla melanoma: Is it increasing in the United States? Am J Ophthalmol 2003; 136:1189-1190.
12. Damato B, Coupland SE. Conjunctival melanoma and melanosis: a reappraisal of terminology, classification and staging. Clin Experiment Ophthalmol 2008;36(8):786-795.
13. Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Primary acquired melanosis of the conjunctiva. Experience with 311 eyes. The 2006 Zimmerman Lecture. Ophthalmology 2008;115(3):511-519.
14. Shields CL, Fasiudden A, Mashayekhi A, et al. Conjunctival nevi: clinical features and natural course in 410 consecutive patients. Arch Ophthalmol 2004;122:167-175.
15. Shields CL, Regillo AC, Mellen PL, et al. Giant conjunctival nevus: clinical features and natural course in 32 cases. JAMA Ophthalmol 2013; 131 (7):857—863.
16. Rodriguez-Sains RS. Pigmented conjunctival neoplasms. Orbit 2002;21:231-238.
17. Bianciotto C, Shields CL, Guzman JM, et al. Assessment of anterior segment tumors with ultrasound biomicroscopy versus anterior segment optical coherence tomography in 200 cases. Ophthalmology 2011;118(7):1297—1302.
18. Amato M, Esmaeli B, Ahmadi MA, et al. Feasibility of preoperative lymphoscintigraphy for identification of sentinel lymph nodes in patients with conjunctival and periocular skin malignancies. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003; 19:102-106.
19. Esmaeli B, Eicher S, Popp J, et al. Sentinel lymph node biopsy for conjunctival melanoma. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17:436-442.
20. Esmaeli B. Sentinel node biopsy as a tool for accurate staging of eyelid and conjunctival malignancies. Curr Opin Ophthalmol 2002;13:317-323.
21. Wilson MW, Fleming JC, Fleming RM, et al. Sentinel node biopsy for orbital and ocular adnexal tumors. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17:338-344.
22. Jakobiec FA, Rini FJ, Fraunfelder FT, et al. Cryotherapy for conjunctival primary acquired melanosis and malignant melanoma. Experience with 62 cases. Ophthalmology 1988;95:1058-1070.
23. Shields JA, Shields CL, Augsberger JJ. Current options in the management of conjunctival melanomas. Orbit 1986;6:25-30.
24. Shields JA, Shields CL, De Potter P. Surgical approach to conjunctival tumors. The 1994 Lynn B. McMahan Lecture. Arch Ophthalmol 1997; 115:808-815.
25. Shields JA, Shields CL, De Potter P. Surgical management of circumscribed conjunctival melanomas. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1998;14:208-215.
26. Shields CL, Shields JA, Armstrong T. Management of conjunctival and corneal melanoma with surgical excision, amniotic membrane allograft, and topical chemotherapy. Am J Ophthalmol 2001;132:576-578.
27. Paridaens D, Beekhuis H, van Den Bosch W, et al. Amniotic membrane transplantation in the management of conjunctival malignant melanoma and primary acquired melanosis with atypia. Br J Ophthalmol 2001;85:658-661.
28. Cohen VM, Papastefanou VP, Liu S, et al. The use of strontium-90 Beta radiotherapy as adjuvant treatment for conjunctival melanoma. J Oncol 2013;2013:349162.
29. Cohen VM, Tsimpida M, Hungerford JL, et al. Prospective study of sentinel lymph node biopsy for conjunctival melanoma. Br J Ophthalmol 2013;97(12):1525—1529.
30. Shields JA, Shields CL, Demirci H, et al. Experience with eyelid-sparing orbital exenteration: the 2000 Tullos O. Coston Lecture. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001; 17:355-361.
31. Folberg R, McLean IW, Zimmerman LE. Malignant melanoma of the conjunctiva. Hum Pathol 1985;16:136-143.
32. Folberg R, McLean IW. Primary acquired melanosis and melanoma of the conjunctiva; terminology, classification, and biologic behavior. Hum Pathol 1986;17:652-654.
33. Jakobiec FA, Folberg R, Iwamoto T. Clinicopathologic characteristics of premalignant and malignant melanocytic lesions of the conjunctiva. Ophthalmology 1989;96: 147-166.
34. Sharara NA, Alexander RA, Luthert PJ, et al. Differential immunoreactivity of melanocytic lesions of the conjunctiva. Histopathology 2001;39:426-431.
35. Iwamoto S, Burrows RC, Grossniklaus HE, et al. Immunophenotype of conjunctival melanomas: comparisons with uveal and cutaneous melanomas. Arch Ophthalmol 2002;120:1625-1629.
36. Anastassiou G, Heiligenhaus A, Bechrakis N, et al. Prognostic value of clinical and histopathological parameters in conjunctival melanomas: a retrospective study. Br J Ophthalmol 2002;86:163-167.
37. Gear H, Williams H, Kemp EG, et al. BRAF mutations in conjunctival melanoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:2484-2488.
38. Spendlove HE, Damato BE, Humphreys J, et al. BRAF mutations are detectable in conjunctival but not uveal melanomas. Melanoma Res 2004;14:449-452.
39. Koopmans AE, Ober K, Dubbink HJ, et al. Prevalence and implications of TERT promoter mutation in uveal and conjunctival melanoma and in benign and premalignant conjunctival melanocytic lesions. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014;55:6024-6030.
40. Mehta C, Gupta CN, Krishnaswamy M. Malignant melanoma of conjunctiva with xeroderma pigmentosa. Indian J Ophthalmol 1996;44:165-166.
41. Giblin ME, Shields CL, Shields JA, et al. Primary eyelid malignant melanoma associated with primary conjunctival malignant melanoma. Aust N Z J Ophthalmol 1988;16:127-131.
42. Demirci H, Shields CL, Shields JA, et al. Malignant melanoma arising from unusual conjunctival blue nevus. Arch Ophthalmol 2000; 118:1581-1584.
43. Shields JA, Shields CL, Luminais S, et al. Differentiation of pigmented conjunctival squamous cell carcinoma from melanoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2003;34:406-408.
44. To KW, Rabinowitz SM, Friedman AH, et al. Neurofibromatosis and neural crest neoplasms: primary acquired melanosis and malignant melanoma of the conjunctiva. Surv Ophthalmol 1989;33:373-379.
