Системная лимфома обычно поражает лимфатические узлы и внутренние органы, особенно печень, селезенку, желудочно-кишечный тракт и легкие, иногда она развивается в сосудистой оболочке (1-15). В этом разделе мы будем называть ее лимфомой сосудистой оболочки. Считается, что лимфома сосудистой оболочки является метастазом лимфомы первичной внеглазной локализации, хотя в некоторых случаях опухоль, как представляется, первично развивалась в сосудистой оболочке и иногда сопровождалась системными поражениями.
Системная лимфома может предшествовать поражению сосудистой оболочки или диагностироваться уже после выявления увеальной лимфомы. Как уже было отмечено выше, иногда при солитарной лимфоме сосудистой оболочки системной лимфомы выявить не удается, и, чтобы дифференцировать опухоль от амеланотической меланомы хориоидеи или метастатической карциномы, необходима тонкоигольная биопсия или биопсия стенки глазного яблока (5-7). Хотя в большинстве случаев эта опухоль представляет собой инфильтрацию сосудистой оболочки неходжкинской В-клеточной лимфомой, изредка встречаются случаи поражения сосудистой оболочки Т-кле-точной лимфомой, болезнью Hodgkin и другими редкими видами лимфомы.
а) Клиническая картина. Клиническая картина лимфомы сосудистой оболочки очень похожа или идентична описанным выше проявлениям доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазии, поэтому мы не будем описывать ее еще раз. Опухоль сосудистой оболочки, как правило, внешне отличается от сливающихся сальных желтых новообразований, поражающих субретинальный пигментный эпителий при витреоретинальной форме; дифференцировка этих двух форм имеет большое значение из-за разного прогноза.
Лимфома сосудистой оболочки обычно односторонняя, но нередко также встречаются и двусторонние поражения. Иногда она представляет собой солитарную опухоль, а не множественные новообразования. В таких случаях она может напоминать амеланотический невус или меланому хориоидеи, метастатическую карциному, остеому, гемангиому, задний склерит, синдром увеальной эффузии, саркоидоз, «дробьевидную» хориопатию и другие новообразования и воспалительные процессы. В отличие от доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазии, злокачественная лимфома сосудистой оболочки протекает более агрессивно и вызывает более обширное поражение.
Лимфомы радужки, и В-клеточные, и Т-клеточные, могут быть как вялотекущими, так и очень агрессивными. Агрессивный вариант опухоли вызывает значительное утолщение радужки и опухолевый псевдогипопионили гифему. Зачастую отмечается характерная тенденция к поражению переднего отдела сосудистой оболочки, в некоторых случаях развивается массивное поражение радужки и цилиарного тела с минимальным поражением хориоидеи (3). Мы наблюдали, как лимфома цилиарного тела и радужки вызывает утолщение переднего отдела сосудистой оболочки, приводит к слепоте и болям (9).
Возможно, в некоторых случаях развитие лимфомы сосудистой оболочки, особенно поражение радужки, знаменует собой рецидив вышедшей из-под контроля системной лимфомы и требует более тщательного системного обследования на предмет рецидива опухоли.
АГРЕССИВНАЯ ФОРМА ЛИМФОМЫ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
В некоторых случаях лимфома может вызывать массивное утолщение сосудистой оболочки, приводить к слепоте и вызывать боли в глазу. Ниже проиллюстрирован случай массивной инфильтрации радужки и цилиарного тела неходжкинской В-клеточной лимфомой.
Внешний вид женщины 46 лет, у которой несколько недель назад было отмечено необъяснимое утолщение радужки. Впоследствии правый глаз ослеп, развились боли.
Пораженный глаз на момент обращения, крупный план: наблюдается выраженная эпибульбарная инъекция, отек роговицы и диффузная гифема.
Макропрепарат энуклеированного глаза: наблюдается выраженное амеланотическое утолщение сосудистой оболочки, главным образом радужки и цилиарного тела.
Микропрепарат зоны радужки и цилиарного тела. Обратите внимание на утолщение радужки и цилиарного тела, вызванное диффузным объемным образованием, соприкасающимся с экватором хрусталика (гематоксилин-эозин, х20).
Микропрепарат периферической зоны хори-оидеи: отмечается замещение хориоидеи лимфомой. Обратите внимание на интактный пигментный эпителий, покрывающий опухоль (гематоксилин-эозин, х100).
Гистологический препарат опухоли: наблюдаются клетки злокачественной лимфомы (гематоксилин-эозин, х200).
б) Диагностика. Как уже упоминалось выше, у многих пациентов с лимфомой сосудистой оболочки в анамнезе имеется системная неходжкинская В-клеточная лимфома. Диагностика и результаты дополнительных исследований такие же, как и при доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазии, они были описаны выше. Мы установили, что тонкоигольная аспирационная биопсия информативна при диагностике лимфомы сосудистой оболочки и, как правило, помогает дифференцировать лимфому от других новообразований, составляющих дифференциальный диагноз (7). Если при тонкоигольной аспирационной биопсии удалось получить достаточное количество материала, возможно проведение иммуногистохимических исследований для определения природы лимфомы.
В большинстве случаев диагностика осуществляется менее агрессивными методами, но в сложных случаях возможно выполнение биопсии стенки глазного яблока с целью забора достаточного количества ткани (5, 6).
в) Патологическая анатомия. Гистологически лимфома хориоидеи обычно представляет собой пролиферат злокачественных В-лимфоцитов. Эти опухоли бывают как высоко-, так и низкодифференцированными. В отличие от доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазии они чаще бывают мономорфными и моноклональными, хотя встречаются самые различные варианты. Для точной категоризации новообразования информативны иммуногистохимические исследования и потоковая цитометрия.
г) Лечение. Если у пациента с новообразованием хориоидеи желтой окраски диагностирована системная лимфома и он получает химиотерапию, то поражение сосудистой оболочки можно лишь наблюдать без лечения, так как обычно наблюдается хороший эффект системной химиотерапии. Наблюдаемый при офтальмоскопии выраженный ответ опухоли на системную химиотерапию может также являться проявлением благоприятного эффекта системной химиотерапии на внеглазные поражения, не регистрируемого другими методами.
Если у пациента в анамнезе нет сведений о системной лимфоме, необходимо обследование для исключения перечисленных ранее неопластических и воспалительных заболеваний, имеющих аналогичную клиническую картину. Если системной патологии не выявлено, то с целью исключения или подтверждения диагноза лимфомы выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия и проводятся цитологические исследования. Лимфома, ограниченная сосудистой оболочкой, лечится общим облучением глазного яблока (доза от 3000 до 4000 сГр) или, при солитарном и локализованном новообразовании, проводится брахитерапия. Прогноз зависит от тяжести системного поражения.
д) Список использованной литературы:
1. Chan СС, Buggage RR, Nussenblatt RB. Intraocular lymphoma. Curr Opin Ophthalmol 2002;13:411-418.
2. Coupland SE, Foss HD, Hidayat AA, et al. Extranodal marginal zone В cell lymphomas of the uvea: an analysis of 13 cases. J Pathol 2002;197:333-340.
3. Mashayekhi A, Shields CL, Shields JA. Iris involvement by lymphoma: a review of 13 cases. Clin Experiment Ophthalmol 2013;41(1):19—26.
4. Mashayekhi A, Shukla SY, Shields JA, Shields CL. Choroidal lymphoma: Clinical features and association with systemic lymphoma. Ophthalmology 2014;121:342-351.
5. Scherfig E, Prause JU, Jensen OA. Transvitreal retinochoroidal biopsy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1989;227:369-373.
6. Rutzen AR, Ortega-Larrocea G, Dugel PU, et al. Clinicopathologic study of retinal and choroidal biopsies in intraocular inflammation. Am J Ophthalmol 1995;119:597-611.
7. Shields JA, Shields CL, Ehya H, et al. Fine-needle aspiration biopsy of suspected intraocular tumors. The 1992 Urwick Lecture. Ophthalmology 1993;100:1677-1684.
8. Leff SR, Shields JA, Augsburger JJ, et al. Unilateral eyelid, conjunctival, and choroidal tumors as initial presentation of diffuse large cell lymphoma. Br J Ophthalmol 1985;69:861-864.
9. Duker JS, Shields JA, Ross M. Intraocular large cell lymphoma presenting as massive thickening of the uveal tract. Retina 1987;7:41-45.
10. Jakobiec FA, Sacks E, Kronish JW, et al. Multifocal static creamy choroidal infiltrates. An early sign of lymphoid neoplasia. Ophthalmology 1987;94:397-406.
11. Gunduz K, Shields JA, Shields CL, et al. Transcleral choroidal biopsy in the diagnosis of choroidal lymphoma. Surv Ophthalmol 1999:43:551 -555.
12. Verity DH, Graham EM, Carr R, et al. Hypopyon uveitis and iris nodules in non-Hodgkin’s lymphoma: ocular relapse during systemic remission. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2000;12:292-294.
13. Yahalom C, Cohen Y, Averbukh E, et al. Bilateral iridociliary T-cell lymphoma. Arch Ophthalmol 2002;120:204-207.
14. Lobo A, Larkin G, Clark BJ, et al. Pseudo-hypopyon as the presenting feature in В-cell and T-cell intraocular lymphoma. Clin Exp Ophthalmol 2003;31:155-158.
15. Mori A, Deguchi HE, Mishima K, et al. A case of uveal, palpebral, and orbital invasions in adult T-cell leukemia. Jpn J Ophthalmol 2003;47:599-602.
