Доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия сосудистой оболочки - идиопатическое состояние, характеризуемое инфильтрацией сосудистой оболочки доброкачественными лимфоцитами и плазматическими клетками. Относительно доброкачественности этого состояния ведутся споры, и некоторые случаи, первоначально диагностированные как доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия сосудистой оболочки, были переклассифицированы в высокодифференцированную мелкоклеточную лимфому (1-57). По нашему опыту трансформация в лимфому случается крайне редко. Изредка это состояние сопутствует макроглобулинемии Вальденстрема. В некоторых случаях развивается мультисистемная доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия или высокодифференцированная лимфома, это заболевание называется синдромом Кастлемана. При этом заболевании также наблюдалось поражение сосудистой оболочки.
а) Клиническая картина. Доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия сосудистой оболочки развивается в основном у взрослых пациентов; поражение обычно одностороннее (1-8). Могут поражаться радужка, цилиарное тело или хориоидея, может наблюдаться одновременное поражение конъюнктивы или глазницы. Поражение радужки выглядит или как четко отграниченное образование, или как диффузное амеланотическое утолщение стромы радужки. В цилиарном теле опухоль проявляется как амеланотическое образование, смещающее радужку кпереди, симулирующее кольцевую меланому радужки и осложняющееся закрытоугольной глаукомой.
Доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия хориоидеи выглядит как одно или несколько четко отграниченных желто-оранжевых новообразований, от минимально проминирующих в стекловидную полость до куполообразных (8). Доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия хориоидеи также может манифестировать многочисленными мелкими желтыми новообразованиями, порою неотличимыми от дробьевидной хориопатии, мультифокального хориоидита или саркоидоза. Эти очаговые образования постепенно сливаются и вызывают диффузное утолщение хориоидеи. Мы также наблюдали случаи развития диффузного красно-оранжевого новообразования заднего полюса, очень похожего на диффузную гемангиому хориоидеи, развивающуюся при синдроме Стерджа-Вебера. Стекловидное тело обычно остается прозрачным, признаки воспалительной или опухолевой клеточной инфильтрации обычно отсутствуют. Часто развивается вторичная нерегматогенная отслойка сетчатки со скоплением прозрачной серозной субретинальной жидкости. Изредка это состояние осложняется спонтанным разрывом пигментного эпителия сетчатки (34).
Доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия сосудистой оболочки клинически может быть неотличима от лимфомы, метастаза, локальной или диффузной амеланотической меланомы, синдрома увеальной эффузии, заднего склерита, дробьевидной хориопатии, саркоидоза хориоидеи, диффузной гемангиомы хориоидеи и других солитарных, мультифокальных или диффузных желто-оранжевых образований глазного дна. Дифференцировать доброкачественную реактивную лимфоидную гиперплазию сосудистой оболочки от других патологических состояний помогают клинический анамнез, офтальмологический осмотр, системное обследование и некоторые лабораторные исследования.
Доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия сосудистой оболочки - доброкачественное новообразование, при котором происходит инфильтрация увеального тракта комбинацией лимфоцитов и плазматических клеток. Поскольку одновременно может развиваться и поражение конъюнктивы, тщательный офтальмологический осмотр может способствовать диагностике.
Образование по периферии радужки у женщины 33 лет. Новообразование было иссечено методом иридоциклэктомии, при гистологическом исследовании подтвержден диагноз доброкачественной лимфоидной реактивной гиперплазии.
При гистологическом исследовании доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазии определяются зрелые лимфоциты, один из которых (в центре) имеет внутриядерное включение - тельце Дотчера (окраска по Шиффу, х200).
Очаговая доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия возле экватора височного квадранта хориоидеи у мужчины 49 лет.
Характерная лимфоидная инфильтрация конъюнктивы того же глаза, что и на рисунке выше. При биопсии диагностирована доброкачественная лимфоидная инфильтрация.
Фото глазного дна, то же образование, что и на рисунке выше после лучевой терапии в дозе 2000 сГр: отмечается прекрасный эффект.
Вид образования конъюнктивы после лучевой терапии, наблюдается прекрасный результат.
б) Диагностика. Простым, но критически важным шагом диагностики пациента с новообразованием, которое может оказаться доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазией или лимфомой, является тщательный осмотр конъюнктивы на предмет наличия классической лимфоидной инфильтрации. Такие инфильтраты в виде «мяса лосося» зачастую локализуются в своде конъюнктивы и плохо заметны. После выявления инфильтрата конъюнктивы выполняется его биопсия, биопсии внутриглазного новообразования не требуется. Гистологическое строение увеального и конъюнктивального компонентов опухоли обычно очень близко или идентично. Во время флюоресцентной ангиографии при доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазии каких-либо специфических изменений не выявляется, наблюдаемая картина может быть аналогична картине при метастазе, лимфоме или воспалительных процессах хориоидеи: в начале исследования в фазы заполнения сосудов определяется относительно гипофлюоресцентное образование, а в конце исследования в венозную фазу и в фазу рециркуляции отмечается его умеренное прокрашивание.
При ультразвуковом исследовании отмечается диффузное утолщение хориоидеи, имеющее среднюю или низкую эхогенность, так же как и при меланоме хориоидеи. Однако во многих случаях наблюдается классическая УЗ-картина - овоидное эхо-прозрачное эпибульбарное объемное образование, обычно позади склеры. Но хотя такие изменения с высокой вероятностью указывают на лимфоидную опухоль, аналогичная картина может наблюдаться и при экстраокулярном распространении амеланотической меланомы хориоидеи и других опухолях.
В неясных случаях, когда отсутствует доступное для биопсии эписклеральное образование, возможно выполнение биопсии сосудистой оболочки (14-25). Эта манипуляция выполняется методом тонкоигольной аспирационной биопсии, трансвитреальной биопсии инструментом для витрэктомии, или берется биопсия стенки глаза. С помощью первых двух методов удается получить очень небольшое количество ткани, в котором может и не оказаться специфических клеток. Биопсия стенки глаза позволяет поставить гистологический диагноз, но эта манипуляция более сложна и чревата большим количеством осложнений. В общем, тонкоигольная аспирационная биопсия - более простая и быстрая методика, часто позволяющая поставить правильный диагноз (15, 16).
в) Патологическая анатомия. При исследовании макропрепарата энуклеированного глаза определяется диффузное амеланотическое образование сосудистой оболочки. При макроскопическом исследовании также заметен эпибульбарный компонент, при его наличии. Гистологически доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия характеризуется локальным или диффузным замещением стромы сосудистой оболочки инфильтратом доброкачественных лимфоцитов или плазматических клеток, который может быть ограничен каким-либо участком сосудистой оболочки или диффузно поражать весь увеальный тракт. Наиболее выражены изменения задней части хориоидеи. В некоторых случаях в ткани новообразования выявляются герминальные центры. Часто наблюдаются внутриядерные включения, называемые тельцами Дотчера. Для подтверждения того, что это состояние-результат низкозлокачественной пролиферации В-лимфоцитов, применяются полимеразная цепная реакция и иммуногистохимические методы.
г) Лечение. Тактика лечения предположительно доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазии определяется клинической картиной. Пациенту должно быть проведено системное обследование с целью исключения лимфомы и миеломы. При наличии бессимптомного образования малых размеров возможно лишь проведение периодических осмотров. Иногда это состояние остается стабильным в течение нескольких месяцев или лет. При наличии крупного образования, вызывающего жалобы и ставшего причиной вторичной отслойкой сетчатки или других осложнений, в качестве первичной терапии назначается стандартный курс пероральных кортикостероидов с постепенной отменой препарата. Обычно с помощью кортикостероидов удается достичь некоторого улучшения. Если после терапии кортикостероидами контроль заболевания не достигнут, как правило, требуется лучевая терапия. Проводится внешнее облучение глаза, обычно в общей дозе от 20 до 25 грей, разделенной на несколько сеансов. Как оказалось, доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия хорошо реагирует на лучевую терапию.
Прогноз для зрения зависит от распространенности патологического процесса, но у большинства пациентов с начальными стадиями заболевания исход для зрения очень хороший. Системный прогноз при доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазии обычно хороший, системная лимфома при этом заболевании развивается, по-видимому, очень редко.
д) Список использованной литературы:
1. Ryan SJ, Zimmerman LE, King FM. Reactive lymphoid hyperplasia. An unusual form of intraocular pseudotumor. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1972;76: 652-671.
2. Coupland SE, Damato B. Understanding intraocular lymphomas. Clin Experiment Ophthalmol 2008;36(6):564-578.
3. Fuller ML, Sweetenham J, Schoenfield L, et al. Uveal lymphoma: a variant of ocular adnexal lymphoma. Leuk Lymphoma 2008;49( 12):2393—2397.
4. Kanavi MR, Soheilian M, Bijanzadeh B, et al. Diagnostic vitrectomy (25-gauge) in a case with intraocular lymphoma masquerading as bilateral granulomatous panuveitis. Eur J Ophthalmol 2010;20(4):795-798.
5. Vosganian GS, Boisot S, Hartmann KI, et al. Primary intraocular lymphoma: a review. J Neurooncol 2011:105(2): 127-134.
6. Arcinue CA, Hochberg F, Neumann R, et al. Diagnostic criteria for primary ocular lymphoma. Ophthalmology 2013;120(3):646-646.e2.
7. Davis JL. Intraocular lymphoma: a clinical perspective. Eye (Lend) 2013:27(2): 153-162.
8. Mashayekhi A, Shukla SY, Shields JA, et al. Choroidal lymphoma: Clinical features and association with systemic lymphoma. Ophthalmology 2014;121:342-351.
9. Desroches G, Abrams GW, Gass JD. Reactive lymphoid hyperplasia of the uvea. A case with ultrasonographic and computed tomographic studies. Arch Ophthalmol 1983;101:725-728.
10. Chang TS, Byrne SF, Gass JD, et al. Echographic findings in benign reactive lymphoid hyperplasia of the choroid. Arch Ophthalmol 1996;114:669-675.
11. Shields CL, Manquez ME, Mashayekhi A, et al. Fine needle aspiration biopsy of iris tumors in 100 consecutive cases. Technique and complications. Ophthalmology 2006; 113:2080-2086.
12. Shields CL, Arepalli S, Pellegrini M, et al. Choroidal lymphoma appears with calm, rippled, or undulating topography on enhanced depth imaging optical coherence tomography in 14 cases. Retina 2014;34(7): 1347—1353.
13. Shields CL, Pellegrini M, Ferenczy SR, et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) of intraocular tumors. From placid to seasick to rock and rolling topography. The 2013 Francesco Orzalesi Lecture. Retina 2014; 34(8): 1495—1512.
14. Scherfig E, Prause JU, Jensen OA. Transvitreal retinochoroidal biopsy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1989;227:369-373.
15. Shields JA, Shields CL, Ehya H, et al. Fine-needle aspiration biopsy of suspected intraocular tumors. The 1992 Urwick Lecture. Ophthalmology 1993;100:1677-1684.
16. Cheung MK, Martin DF, Chan CC, et al. Diagnosis of reactive lymphoid hyperplasia by chorioretinal biopsy. Am J Ophthalmol 1994; 118:457-462.
17. Rutzen AR, Chan CC. Biopsy techniques and yields in diagnosing primary intraocular lymphoma. Int Ophthalmol 2007;27(4):241-250.
18. Grossniklaus HE, Martin DF, Avery R, et al. Uveal lymphoid infiltration. Report of four cases and clinicopathologic review. Ophthalmology 1998;105:1265-1273.
19. Gundbz K, Shields JA, Shields CL, et al. Transscleral choroidal biopsy in the diagnosis of choroidal lymphoma. Surv Ophthalmol 1999;43(6):551-555.
20. Cockerham GC, Hidayat AA, Bijwaard KE, et al. Re-evaluation of “reactive lymphoid hyperplasia of the uvea”: an immunohistochemical and molecular analysis of 10 cases. Ophthalmology 2000;107:151-158.
21. Lim LL, Suhler EB, Rosenbaum JT, et al. The role of choroidal and retinal biopsies in the diagnosis and management of atypical presentations of uveitis. Trans Am Ophthalmol Soc 2005;103:84-91.
22. Coupland SE, foussen A, Anastassiou G, et al. Diagnosis of a primary uveal extranodal marginal zone В-cell lymphoma by chorioretinal biopsy: case report. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243(5):482-486.
23. Gonzales JA, Ortega-Larrocea G, Dugel PU, et al. Clinicopathologic study of retinal and choroidal biopsies in intraocular inflammation. Am I Ophthalmol 1995; 119(5):597-611.
24. Levy-Clarke GA, Greenman D, Sieving PC, et al. Ophthalmic manifestations, cytology, immunohistochemistry, and molecular analysis of intraocular metastatic T-cell lymphoma: report of a case and review of the literature. Surv Ophthalmol 2008;53(3):285-295.
25. Lee BS, Frankfort BJ, Eberhart CG, et al. Diagnosis of intravascular lymphoma by a novel biopsy site. Ophthalmology 2011;118(3):586-590.
26. Nakauchi Y, Takase H, Sugita S, et al. Concurrent administration of intravenous systemic and intravitreal methotrexate for intraocular lymphoma with central nervous system involvement. Int J Hematol 2010;92(1):179-185.
27. Taoka K, Yamamoto G, Kaburaki T, et al. Treatment of primary intraocular lymphoma with rituximab, high dose methotrexate, procarbazine, and vincristine chemotherapy, reduced whole-brain radiotherapy, and local ocular therapy. Br J Haematol 2012;157(2):252-254.
28. Teckie S, Yahalom J. Primary intraocular lymphoma: treatment outcomes with ocular radiation therapy alone. Leuk Lymphoma 2013;55(4):795—801.
29. Gass JDM. Retinal detachment and narrow angle glaucoma secondary to inflammatory pseudotumor of the uveal tract. Am J Ophthalmol 1967;64:612-621.
30. Shields JA, Augsburger JJ, Gonder JR, et al. Localized benign lymphoid tumor of the iris. Arch Ophthalmol 1981;99:2147-2148.
31. Jakobiec FA, Sacks E, Kronish JW, et al. Multifocal static creamy choroidal infiltrates. An early sign of lymphoid neoplasia. Ophthalmology 1987;94:397-406.
32. Gittinger JW Jr. Ocular involvement in Castleman’s disease. Response to radiotherapy. Ophthalmology 1989;96:1646-1649.
33. Duker JS, Shields JA, Eagle RC. Ocular lymphoid hyperplasia. Arch Ophthalmol 1989;107:446-447.
34. Matsuo T, Matsuo N, Shiraga F, et al. Retinal pigment epithelial tear in reactive lymphoid hyperplasia of uvea. Ophthalmologica 1990;200:46-54.
35. Jensen OA, Johansen S, Kiss K. Intraocular T-cell lymphoma mimicking a ring melanoma. First manifestation of systemic disease. Report of a case and survey of the literature. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1994;232(3): 148—152.
36. Verity DFJ, Graham EM, Carr R, et al. Hypopyon uveitis and iris nodules in non-Hodgkin’s lymphoma: ocular relapse during systemic remission. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2000;12(5):292-294.
37. Yahalom C, Cohen Y, Averbukh E, et al. Bilateral iridociliary T-cell lymphoma. Arch Ophthalmol 2002;120(2):204-207.
38. Lobo A, Larkin G, Clark BJ, et al. Pseudo-hypopyon as the presenting feature in В-cell and T-cell intraocular lymphoma. Clin Experiment Ophthalmol 2003;31(2):155—158.
39. Ahmed M, Androudi S, Brazitikos P, et al. 360 degrees iris-ciliary body В-cell lymphoma masquerading as post-cataract uveitis. Semi Ophthalmol 2004; 19(3-4): 127-129.
40. Coupland SE, Anastassiou G, Bornfeld N, et al. Primary intraocular lymphoma of T-cell type: report of a case and review of the literature. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243(3): 189—197.
41. Fackler TK, Bearelly S, Odom T, et al. Acute lymphoblastic leukemia presenting as bilateral serous macular detachments. Retina 2006;26(6):710-712.
42. Candoni A, Simeone E, Bandello F, et al. Leukaemic infiltration of the retina at onset of Philadelphia-positive acute lymphoblastic leukaemia revealed by stratus optical coherence tomography. Br J Haematol 2006;133(5):455.
43. Gupta G, Larson RA, Jampol LM. Chronic lymphocytic leukemia masquerading as uveitis. Retina 2007;27(9): 1311—1312.
44. Lin FC, Chen JT, Horng CT. Bilateral central retinal artery occlusion associated with leukemic optic neuropathy. Can J Ophthalmol 2007;42(5):759-760.
45. Calfa CJ, Lossos IS, Ruiz P, et al. Ocular involvement as the initial manifestation of T-cell chronic lymphocytic leukemia. Am J Ophthalmol 2007; 144(2) :326-329.
46. Huynh TH, Johnson MW, Hackel RE. Bilateral proliferative retinopathy in chronic myelogenous leukemia. Retina 2007;27(1): 124—125.
47. Stacy RC, Jakobiec FA, Schoenfield L, et al. Unifocal and multifocal reactive lymphoid hyperplasia vs follicular lymphoma of the ocular adnexa. Am J Ophthalmol 2010;150(3):412—426.
48. Kim J, Chang W, Sagong M. Bilateral serous retinal detachment as a presenting sign of acute lymphoblastic leukemia. Korean J Ophthalmol 2010;24(4):245—248.
49. Almousa R, Nga ME, Sundar G. Marginal zone В-cell orbital lymphoma with intracranial involvement. Ophthal Plast Reconstr Surg 2010;26(3):205-206.
50. Sangave A, Faia LJ, Yeh S, et al. A case of rapid progression and vision loss in a patient with primary intraocular lymphoma. Ocul Immunol Inflamm 2010; 18(2):99—100.
51. Angioi K, Bodaghi B, Kaminsky P, et al. Intravascular lymphoma mimicking a Vogt-Koyanagi-Harada disease. Ocul Immunol Inflamm 2011; 19(2): 132-134.
52. Gregory ME, Chadha V, Roberts F, et al. Bilateral central retinal artery occlusion in a patient with primary central nervous system lymphoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011;249(8):1269-1270.
53. Chinta S, Rani PK, Manusani U. Bilateral exudative retinal detachment as a presenting sign of acute lymphoblastic leukemia. Middle East Afr J Ophthalmol 2012; 19(4):410-412.
54. Goel N, Pangtey B, Thakar M, et al. Chronic myeloid leukemia presenting with bilateral central retinal vein occlusion and massive retinal infiltrates. J AAPOS 2012; 16(4):406—408.
55. Bajenova NV, Vanderbeek BL, Johnson MW. Change in choroidal thickness after chemotherapy in leukemic choroidopathy. Retina 2012;32(1):203—205.
56. Chan TS, Gill H, Leung AY, et al. Uveitis as the initial manifestation of diffuse large В-cell lymphoma. Am J Hematol 2012;87(2): 198—200.
57. Salomro DR, Pulido JS, Johnston PB, et al. Vitreoretinal presentation of secondary large В-cell lymphoma in patients with systemic lymphoma. JAMA Ophthalmol 2013; 131 (9): 1151-1158.
