В прошлом лечение опухолей желточного мешка не внушало оптимизма. Kurman и Norris сообщили об отсутствии отдаленной выживаемости у 17 пациенток с I стадией заболевания, получивших дополнительную ЛТ или один алкилирующий препарат (дактиномицин либо метотрексат). В 1979 г. Gallion представил обзор литературы, в котором указано, что только 27 % из 96 пациенток с I стадией заболевания прожили 2 года. Опухоль нечувствительна к ЛТ, хотя в начале ее проведения может наблюдаться положительная динамика. Хирургическое лечение считают оптимальным, но одна операция неэффективна и приводит к излечению крайне редко.
В прошлом появлялись оптимистические сообщения о длительных ремиссиях у некоторых пациенток, получавших многокомпонентную химиотерапию (XT) после хирургического вмешательства. В своем исследовании GOG использовала химиотерапию (XT) по схеме VAC для лечения 24 больных с чистыми опухолями желточного мешка после полной резекции и 7 — после частичной. Из общего количества пациенток (31) у 15 оно оказалось неудачным, включая 11 (46 %) из 24 случаев с полной резекцией опухоли.
15 больных со смешанными герминогенными новообразованиями, содержащими элементы опухоли желточного мешка, получали химиотерапию (XT) по схеме VAC, у 8 (53 %) она оказалась неэффективной. Впоследствии эксперты GOG провели 6—9 курсов химиотерапии (XT) по схеме VAC 48 больным с полностью удаленными опухолями желточного мешка I—III стадии. При медиане наблюдения 4 года у 35 (73 %) пациенток не было признаков заболевания. Недавно было проведено лечение блеомицином, этопозидом и цисплатином (ВЕР) 21 больной с аналогичными опухолями. У первых 9 пациенток не было признаков заболевания.
Больные получили по 3 курса ВЕР-ХТ в течение 9 нед. По данным Gershenson и соавт., у 18 (69 %) из 26 пациенток с чистыми опухолями желточного мешка после химиотерапии (XT) по схеме VAC не было признаков заболевания. Gallion и соавт. сообщили о 17 (68 %) из 25 больных с I стадией заболевания, проживших 2 года и более после лечения по схеме VAC. Sessa и соавт. провели лечение у 13 пациенток с опухолями желточного мешка, 12 из которых перенесли одностороннюю овариэктомию. Все получали химиотерапию (XT) по схеме VBP и прожили от 20 мес. до 6 лет. У 3 больных диагностированы рецидивы, лечение которых завершилось успешно.
Этот опыт важен, поскольку у 9 пациенток была IIb или более высокая стадия заболевания. Схемы химиотерапии (XT) представлены в таблице ниже.
Schwartz и соавт. при I стадии заболевания применяли схему VAC, а при II—IV стадии предпочитали VBP. Из 15 пациенток 12 выжили и не имеют признаков болезни. По мнению авторов, после нормализации титра АФП необходим по крайней мере еще один курс химиотерапии (XT). Сейчас это положение стало стандартом во многих онкологических центрах. Один рецидив успешно вылечили благодаря схеме ВЕР. В 2 случаях неуспешного лечения VAC схема VBP также не спасла жизнь больных. Эксперты GOG проанализировали результаты применения схемы VBP при III и IV стадиях заболевания и при рецидивных злокачественных герминогенных опухолях, во многих случаях с известным и доступным измерению объемом опухоли после хирургического лечения. При опухолях желточного мешка длительную выживаемость наблюдали у 16 (55 %) из 29 пациенток.
Схема VBP давала значительное количество стойких полных ответов, даже у больных после предшествующей химиотерапией (XT). Однако эта схема вызывает большое число побочных эффектов. Хотя лапаротомия «second-look» входила в этот протокол, ее выполнили не всем пациенткам (по разным причинам). Smith и соавт. сообщили о 3 случаях резистентности к метотрексату, актиномицину D и циклофосфамиду (MAC), а также к схеме VBP; полные ответы документированы у больных после лечения по схемам, содержавшим этопозид и цисплатин. У всех пациенток не было признаков заболевания на протяжении 4 лет и более. По данным Williams, при диссеминированных герминогенных опухолях, прежде всего яичек, схема ВЕР проявила большую эффективность при меньшей нейромышечной токсичности, чем VBP.
Williams также сообщил об исследовании GOG, посвященном адъювантной послеоперационной химиотерапии (XT) по схеме ВЕР у 93 больных со злокачественными герминогенными опухолями яичников: у 42 были незрелые тератомы, у 25 — опухоли желточного мешка и у 24 — смешанные герминогенные опухоли. К моменту публикации отчета у 91 из 93 пациенток не было признаков заболевания после 3 курсов XT по схеме ВЕР при медиане наблюдения 39 мес. У одной больной через 22 мес. после лечения развился острый миеломоноцитарный лейкоз, у второй через 69 мес. диагностировали лимфому.
Dimopoulos сообщил о сходных данных, полученных Hellenic Cooperative Oncology Group. Лечение по схеме ВЕР или VBP получило 40 пациенток с опухолями, в состав которых не входили дисгерминомы. При среднем сроке наблюдения 39 мес. у 5 больных заболевание прогрессировало, и они умерли, но из них ВЕР получала только 1 пациентка.
В Японии Fujita наблюдал 41 случай чистых и смешанных опухолей желточного мешка в течение длительного периода наблюдения (1965—1992 гг.); 21 пациентке провели одностороннюю овариэктомию. Более радикальные хирургические вмешательства не увеличивали выживаемость. Показатели выживаемости не отличались при назначении VAC или VBP Все больные с 1 стадией заболевания, получавшие VAC или PBV после хирургического лечения, выжили, признаки рецидивов у них отсутствуют.
Определение в сыворотке АФП — ценный диагностический метод при опухолях желточного мешка, его можно рассматривать как идеальный опухолевый маркер. АФП позволяет контролировать результаты лечения, выявлять метастазы и рецидивы. Как отмечали ранее, многие исследователи используют показатели АФП в качестве критерия для определения количества курсов химиотерапии (XT), необходимых конкретной пациентке. Во многих случаях для достижения ремиссии с длительной выживаемостью понадобилось всего 3 или 4 курса химиотерапии (XT).
После органосохраняющих операций и химиотерапии (XT) наступило значительное число успешных беременностей. Однако Curtin сообщил о 2 больных с нормальным уровнем АФП, но положительным результатом лапаротомии «second-look», хотя в настоящее время такие случаи следует считать исключением. Согласно публикациям, рецидивы в забрюшинных лимфоузлах могут возникать и при отсутствии интраперитонеальных метастазов.
При опухолях желточного мешка содержание ХГ и b-ХГ в норме.
