В прошлом излечения достигали с помощью операции с последующим облучением, причем как при ранних, так и поздних стадиях заболевания. В настоящее время такие же результаты получают благодаря многокомпонентной химиотерапии (XT). Молодым женщинам с односторонней инкапсулированной дисгерминомой, планирующим деторождение, показано консервативное (органосохраняющее) лечение. В обзоре литературе сообщается более чем о 400 случаях дисгерминомы. К моменту диагностики у 70 % пациенток выявляют I стадию, двусторонность поражения отмечена в 10 % случаев.
Поскольку 85 % женщин моложе 30 лет, показаны органосохраняющие операции. При Iа стадии консервативное хирургическое лечение без облучения дает отличные результаты. При выполнении односторонней аднексэктомии требуется тщательное обследование противоположного яичника, брюшной полости и малого таза для исключения диссеминированного процесса. Обследование забрюшинных лимфоузлов — важная часть хирургического лечения, поскольку эти опухоли имеют тенденцию к лимфогенному метастазированию, особенно в высоко расположенные парааортальные лимфоузлы. Лимфоузлы на стороне первичной опухоли необходимо обследовать через ретроперитонеальный доступ. Если противоположный яичник нормальных формы, размера и консистенции, то клиновидную биопсию или рассечение органа с целью ревизии мы не выполняем.
Приблизительно 90 % рецидивов развиваются в течение первых 2 лет после первичного лечения, поэтому требуется тщательное наблюдение с периодическим обследованием. В большинстве случаев возможно успешное лечение рецидивов дисгерминомы с помощью лучевой терапии (ЛТ) и химиотерапии (XT). Именно этот факт дает нам возможность проводить органосохраняющее лечение. Рецидивы могут возникать в противоположном яичнике, но их наблюдали в тех случаях органосохраняющих операций, когда не было выполнено тщательное хирургическое стадирование.
Возможность консервативного лечения при ранних стадиях дисгерминомы зависит от нескольких прогностических факторов. По мнению некоторых авторов, при большом размере опухоли (> 10 см) частота рецидивов выше, поэтому необходима адъювантная терапия. В настоящее время большинство врачей считают, что размер дисгерминомы не имеет прогностического значения и, следовательно, дополнительное лечение не показано. При I стадии отдаленная выживаемость составляет почти 90 %. Нет убедительных доказательств, что по гистологическому строению опухоли можно предсказать ее дальнейшее поведение. Некоторые авторы полагают, что возраст старше 40 и моложе 20 лет ухудшает прогноз, но это предположение не находит подтверждения во всех исследованиях. Нет сомнений в том, что наличие элементов других герминогенных опухолей ухудшает прогноз.
По результатам недавних исследований, выживаемость после органосохраняющих операций при Iа стадии дисгерминомы составляет 100 %. Эти результаты убедительно поддерживают консервативный подход к лечению с сохранением фертильности. При поражении одного яичника более радикальные хирургические вмешательства и облучение не обладают особыми преимуществами. Schwartz сообщил о сохранении контралатерального яичника при наличии в нем метастазов с последующей химиотерапией (XT) у 4 больных с дисгерминомой. Все они выжили, и у них не было признаков болезни спустя 14—56 мес. после установления диагноза.
Гистологическая характеристика дисгерминомы:
большие круглые, овальные или полигональные клетки, строма которых инфильтрирована лимфоцитами.
De Palo и соавт. сообщили о 56 пациентках с чистыми дисгерминомами. В этом исследовании 44 больным провели лимфангиографию; положительный результат этого исследования отразился на повышении стадии заболевания у 32 % из них. Метастазов на поверхности диафрагмы не было ни у одной женщины, а результат цитологического исследования был положительным только у 3 пациенток. При Ia, Ib и Iс стадиях 5-летняя безрецидивная выживаемость достигла 91 %; при III стадии с наличием метастазов в забрюшинных лимфоузлах — 74 %, а при III стадии с распространением заболевания по брюшной полости всего лишь 24 %. Любой характер распространения заболевания в пределах брюшной полости ухудшает прогноз. Всем больным с III стадией дисгерминомы проведена послеоперационная лучевая терапия (ЛТ).
При рецидивах показано радикальное лечение: лапаротомия с максимально возможным уменьшением объема опухоли. Удаленную ткань тщательно исследуют на наличие других герминогенных опухолей, отличных от дисгерминомы. Некоторые предполагаемые рецидивные дисгерминомы оказались смешанными герминогенными опухолями, требующими соответствующего лечения.
Хотя для лечения дисгермином успешно применяли лучевую терапию (ЛТ), недавно методом выбора стала химиотерапия (XT), поскольку после облучения часто развивается недостаточность функции яичников. Успешные результаты XT такие же, как и ЛТ, но XT позволяет сохранить фертильность у многих пациенток даже при двустороннем поражении яичников. Weinblatt и Ortega сообщили о 5 девочках с распространенным заболеванием, получивших химиотерапию (XT) в качестве первичного лечения. К моменту публикации 3 из 5 пациенток живы без признаков заболевания, что подтверждает возможность использования органосохраняющей тактики при распространенной дисгерминоме в детском возрасте.
Химиотерапия (XT) часто успешно используют при поздних стадиях заболевания. Дисгерминомы обычно весьма чувствительны к химиотерапии (XT) с включением производных платины, и у большинства больных отмечены полные ответы. Bianchi и соавт. сообщили о 18 пациентках (6 — с Ib или Iс и 12 — с IIb, III, IV стадиями или рецидивами), получивших лечение доксорубицином и циклофосфамидом или цисплатином, винбластином и блеомицином. Доксорубицин и циклофосфамид были очень эффективны: 7 из 10 больных живы без признаков опухоли, 2 из 3 пациенток с рецидивами провели терапию «спасения» винбластином, блеомицином и цисплатином (VBP). Среди 8 женщин, получавших VBP, у одной обнаружили метастаз в головном мозге, потребовавший назначения ЛТ. У 4 больных, у которых не было остаточных опухолей в оставленном яичнике или в матке, рецидивы не развились, у 1 пациентки наступила беременность. Оптимальная комбинация препаратов окончательно не установлена.
Блеомицин может вызывать легочный фиброз с летальным исходом, поэтому его применяют редко. Этопозид — эффективный препарат для лечения дисгермином. Современные результаты лечения поздних стадий дисгермином с применением ПХТ не уступают, а иногда даже превосходят результаты ЛТ. У пациенток со II—IV стадией частота полных ответов достигает 80—100 %. Это неудивительно: показатель выздоровления при III стадии с использованием цитостатиков более 90 %. На сегодня XT, дополняющая хирургическое вмешательство, — лечение выбора у пациенток с поздними стадиями этой опухоли. Частое сочетание дисгерминомы с гонадобластомой — опухолью, почти всегда наблюдаемой у пациенток с дисгенезией гонад, — указывает на ее связь с генетическими и соматополовыми расстройствами.
Для профилактики развития гонадобластомы или дисгерминомы больным с этой генетической аномалией после полового созревания нужно предложить гонадэктомию. При подозрении на дисгерминому у женщин с нормальным фенотипом исследуют кариотип, особенно если предполагается сохранение яичников. Кариотипирование также показано при выявлении гонад в виде тяжей или гонадобластом. При обнаружении Y-хромосомы оставленный контралатеральный яичник подлежит удалению для профилактики развития опухоли. Как сказано ранее, лечение дисгерминомы должно быть органосохраняющим. При сочетании этой опухоли с гонадобластомой лечение должно быть радикальным, что объясняется частой встречаемостью двустороннего поражения и отсутствием нормальной функции гонад. Некоторые авторы рекомендуют исследовать генотип и кариотип у всех больных с дисгерминомой, особенно при наличии в анамнезе вирилизации или других аномалий развития.
Пациентки после двусторонней овариэктомии могут прибегнуть к экстракорпоральному оплодотворению, поэтому при показаниях для удаления яичников желательно сохранять матку, что мы и делаем в большинстве случаев. Это может быть особенно важно в препубертатный период, поскольку в этом случае других признаков патологического функционирования, например первичной аменореи, вирилизации и отсутствия нормального полового развития, не наблюдается.
Часто опухоли, состоящие в основном из элементов дисгерминомы, содержат небольшие участки злокачественной ткани других гистологических типов: эмбрионального рака или опухоли желточного мешка. При повышении содержания таких опухолевых маркеров, как АФП и ХГ, необходимо учитывать возможность наличия смешанной опухоли. В этих случаях прогноз и лечение определяют по наиболее злокачественному компоненту герминогенных опухолей, а не по дисгерминоме.
