Протоковая эпителиальная киста, часто называемая дакриопсом, является инклюзионной кистой, она развивается вследствие окклюзии одного или нескольких протоков слезной железы, открывающихся в конъюнктивальный свод (1-24).
В клиническом/патологоанато-мическом обзоре 1264 биопсий глазницы дакриопс был выявлен в 19 случаях (2%), что составило 17% всех новообразований слезной железы (1). В обзоре 142 биопсий слезной железы дакриопс диагностирован в 6% случаев (4).
Частота этого состояния, вероятно, еще выше, поскольку большинство кист имеют относительно мелкие размеры, многие из них клинически не диагностируются и не удаляются. Только 4 из 19 случаев потребовали хирургического иссечения. В редких случаях эпителиальная киста развивается из эктопической ткани слезной железы в глазнице (7, 17).
а) Клиническая картина. Протоковая эпителиальная киста обычно развивается у взрослых пациентов из палпебральной доли слезной железы в виде одностороннего или двустороннего не сопровождающегося болями безболезненного флуктуирующего объемного образования в верхневисочном квадранте конъюнктивального свода (8, 9). Она возникает спонтанно или развивается после перенесенного дакриоаденита (8).
Зачастую образование медленно прогрессирует, но может оставаться стабильным в течение длительного периода времени. Периодически из дакриопса может выделяться слеза, при этом наблюдается постепенное уменьшение размеров кисты. Опубликованы данные о связи дакриопса с доброкачественной смешанной опухолью, а также с мукоэпидермоидной карциномой слезной железы (15, 21).
В редких случаях дакриопс развивается из добавочной ткани слезной железы в конъюнктивальном своде или на слезном мясце (25). Дифференциальный диагноз включает в себя различные кисты конъюнктивы и глазницы, описанные в других разделах наших атласов.
В большинстве случаев дакриопс имеет небольшие размеры, не вызывает каких-либо жалоб, не является поводом для обращения к врачу и выявляется офтальмологом при плановых осмотрах. Иногда дакриопс вызывает раздражение глаза или ощущение инородного тела и может потребовать симптоматического лечения или хирургического удаления. Ниже приведены примеры бессимптомного относительно мелкого дакриопса.
Дакриопс слезной железы левого глаза.
Дакриопс слезной железы левого глаза.
Дакриопс у чернокожего американца.
Дакриопс слезной железы правого глаза.
Дакриопс слезной железы левого глаза, внешне несколько напоминающий солидное образование.
Темно-синий дакриопс слезной железы правого глаза.
В некоторых случаях дакриопс достигает крупных размеров и начинает беспокоить пациента. В приведенном ниже примере пациенту была выполнена компьютерная томография, после чего киста была иссечена хирургическим путем.
Дакриопс в верхневисочном квадранте у мужчины 55 лет. Образование вызывало постоянный дискомфорт.
Аксиальная компьютерная томография того же пациента, что и на рисунке выше: возле переднего края глазницы определяется кистозное образование.
Корональная КТ: с височной стороны от глазного яблока визуализируется кистозное образование.
Вид интактного кистозного образования во время его оперативного удаления через верхневисочный трансконъюнктивальный доступ.
При гистологическом исследовании определяется уплощенный эпителий и фиброзная стенка кисты (гематоксилинэозин, х25).
Внешний вид глаза пять месяцев спустя, рецидив отсутствует. Жалоб пациент не предъявляет.
б) Диагностика. Клинически протоковая эпителиальная киста обычно визуализируется в наружной части конъюнктивального свода, конъюнктива вокруг нее, как правило, инъецирована. При лучевых исследованиях определяется кистозное образование, по локализации соответствующее передней части слезной железы. Эти методы исследования позволяют определить положение задней границы образования и исключить солидную опухоль с передним кистозным компонентом (15, 21). В отличие от дермоидной кисты и злокачественной опухоли слезной железы прилегающая кость не изменена.
в) Патологическая анатомия. Гистологически протоковая эпителиальная киста имеет прозрачный просвет и эпителиальную выстилку, состоящую из двух слоев несколько уплощенного эпителия, алогичную выстилке протока слезной железы. Внутренний слой эпителия образован кубическими эпителиоцитами, наружный — миоэпителиальными клетками.
Могут присутствовать единичные бокаловидные клетки, секретирующие муцин. В патогенезе дакриопса участвует множество факторов, его развитие связано с воспалением, в результате которого рубцовая ткань обтурирует проток, а секреция слезы вызывает эктазию (8).
В анализе 15 случаев дакриопса при гистологическом исследовании установлено, что протоковая киста в 13 случаях развилась из главной слезной железы, и в двух случаях — из добавочных желез Краузе (13).
Средний возраст пациентов составил 51 год. Во всех случаях выявлены бокаловидные клетки и псевдоапокринные апикальные цитоплазматические выросты в просвет. Миоэпителиальных клеток в эпителии дакриопса не выявлено.
г) Лечение. Как уже упоминалось, мелкие бессимптомные образования подлежат лишь наблюдению, при крупных кистах показана местная резекция доступом через верхневисочную часть конъюнктивального свода, во время операции следует по возможности избегать повреждения протоков слезной железы. Другим методом хирургического лечения является марсупиализация, ее выполняют пациентам со сниженной слезопродукцией (12). В качестве альтернативы хирургическому лечению некоторые авторы описывают успешное применение сине-зеленого аргонового лазера, приводившее к спадению кисты (11).
д) Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: the 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004; 111: 997-1008.
2. Reese AB. Expanding lesions of the orbit (Bowman Lecture). Trans Ophthalmol Soc UK 1971;91:85-104.
3. Reese AB. The treatment of lesions of the lacrimal gland. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1958;62:679-683.
4. Shields CL, Shields JA, Eagle RC, et al. Clinicopathologic review of 142 cases of lacrimal gland lesions. Ophthalmology 1989;96:431-435.
5. Andrew NH, McNab AA, Selva D. Review of 268 lacrimal gland biopsies in an Australian cohort. Clin Experiment Ophthalmol 2015;43(1):5-11.
6. Shields, JA, Shields CL, Epstein J, et al. Primary epithelial malignancies of the lacrimal gland. The 2003 Ramon L. Font Lecture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2004;20:10-21.
7. Green WR, Zimmerman LE. Ectopic lacrimal gland tissue. Report of eight cases with orbital involvement. Arch Ophthalmol 1967;78:318-327.
8. Lam K, Brownstein S, Jordan DR, et al. Dacryops: a series of 5 cases and a proposed pathogenesis. JAMA Ophthalmol 2013;131 (7):929—932.
9. Smith S, Rootman J. Lacrimal ductal cysts. Presentation and management. Surv Ophthalmol 1986;30:245-250.
10. Tang SX, Lim RP. Al-Dahmash S, et al. Bilateral lacrimal gland disease. Clinical features of 97 cases. Ophthalmology 2014;121:2040-2046.
11. Pantaleoni FB, Spagnolo S, Martini A, et al. Argon laser photocoagulation in the treatment of the palpebral lobe cysts of the lacrimal gland (dacryops). Ophthalmic Surg Lasers 1997;28:690-692.
12. Salam A, Barrett AW, Malhotra R, et al. Marsupialization for lacrimal ductular cysts (dacryops): a case series. Ophthal Plast Reconstr Surg 2012;28:57-62.
13. Jakobiec FA, Zakka FR, Perry LP. The cytologic composition of dacryops: an immunohistochemical investigation of 15 lesions compared to the normal lacrimal gland. Am J Ophthalmol 2013;155:380-396.
14. Bullock JD, Fleishman JA, Rosset JS. Lacrimal ductal cysts. Ophthalmology 1986;93: 1355-1360.
15. Christie DB, Woog JJ, Lahav M. Combined dacryops with underlying benign mixed cell tumor of the lacrimal gland. Am J Ophthalmol 1995;11:97-99.
16. Bartley GB. Orbital lobe lacrimal ductal cysts. Surg Neurol 1995;43:521.
17. von Domarus H. A lacrimal gland cyst in the orbit. J Craniomaxillofac Surg 1987; 15:106-109.
18. Sen DK, Thomas A. Simple dacryops. Am J Ophthalmol 1967;63:161.
19. Bradey N, Hayward JM. Case report: bilateral lacrimal gland enlargement: an unusual manifestation of dacryops. Clin Radiol 1991;43:280-281.
20. Rush A, Leone CR Jr. Ectopic lacrimal gland cyst of the orbit. Am J Ophthalmol 1981;92:198-201.
21. Levin LA, Popham J, To K, et al. Mucoepidermoid carcinoma of the lacrimal gland. Report of a case with oncocytic features arising in a patient with chronic dacryops. Ophthalmology 1991;98:1551-1555.
22. Brownstein S, Belin MW, Krohel GB, et al. Orbital dacryops. Ophthalmology 1984; 91:1424-1428.
23. Morgan-Warren PJ, Madge SN. Lacrimal duct cyst (dacryops) following ocular chemical injury. Orbit 2012;31:335-337.
24. Su GW, Patipa M, Font RL. Primary squamous cell carcinoma arising from an epithelium-lined cyst of the lacrimal gland. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21:383-385.
25. Jakobiec FA, Roh M, Stagner AM, et al. Caruncular dacryops. Cornea 2015;34: 107-109.
