Эпителий слезной железы является источником нескольких различных злокачественных опухолей. Аденокистозная карцинома составляет более 60% случаев злокачественных эпителиальных опухолей слезной железы (1-41). В собственной серии авторов из 1264 последовательно наблюдавшихся объемных образований глазницы 14 случаев аденокистозной карциномы составили 12% от 114 новообразований слезной железы и 1% от всех новообразований глазницы (1).
Хотя эта опухоль встречается нечасто, из-за ее злокачественности в литературе ей уделяется пристальное внимание. Средний возраст больных на момент манифестации заболевания составил 40 лет, но отмечается характерное двухфазное увеличение частоты заболевания в первое и четвертое десятилетия жизни, несколько случаев опухоли наблюдались у пациентов в первом десятилетии жизни (4-10). Полагают, что у молодых больных эта опухоль имеет более благоприятный прогноз (9).
а) Клиническая картина. Как и другие опухоли слезной железы, аденокистозная карцинома вызывает прогрессирующий экзофтальм и смещение глазного яблока вниз и в медиальную сторону. В отличие от доброкачественных опухолей слезной железы, при аденокистозной карциноме наблюдаются более быстрые начало и прогрессирование. Почти в половине случаев развитие опухоли сопровождается болями из-за ее способности прорастать нервы.
Гипэстезия щеки и периокулярной области на стороне поражения указывает на поражение опухолью нервных стволов, поэтому у всех пациентов с подозрением на аденокистозную карциному следует исследовать кожную чувствительность. Известны исключительно редкие случаи развития аденокистозной карциномы в носовой части глазницы вне главной слезной железы. Такая опухоль может развиваться из врожденной эктопической слезной железы или из ткани добавочных слезных желез свода конъюнктивы (32,34).
АДЕНОКИСТОЗНАЯ КАРЦИНОМА СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Экзофтальм и смещение правого глазного яблока книзу у 50-летней женщины.
МРТ, режим Т1, аксиальная проекция, контрастирование гадолинием: в наружной части глазницы определяется крупное овоидное объемное образование.
МРТ, режим Т1, аксиальная проекция, подавление сигнала от жира и гадолиниевое усиление: наблюдается усиление контрастности объемного образования.
MPT, режим Т2, аксиальная проекция: заметна гетерогенность объемного образования.
Выделение опухоли во время биопсии. В этом случае макроскопически опухоль была удалена интактной, хотя при микроскопическом исследовании ткань опухоли обнаружена в краях удаленного препарата. Пациентке была выполнена экзентерация глазницы, проведена лучевая и химиотерапия.
Внешний вид пациентки после экзентерации глазницы с сохранением век. Два года спустя больная все еще отказывалась носить протез.
АДЕНОКИСТОЗНАЯ КАРЦИНОМА СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: АГРЕССИВНОЕ ТЕЧЕНИЕ. ПРИМЕР КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕЛЯЦИИ
Экзофтальм и смещение правого глазного яблока книзу у мужчины 61 года.
МРТ, режим Т1, аксиальная проекция: в височной части глазницы определяется крупное веретенообразное объемное образование.
МРТ, режим Т1, аксиальная проекция, подавление сигнала от жира и гадолиниевое усиление: определяется крупное объемное образование, отмечается экзофтальм. Вероятно, имеется эрозия кости латеральной стенки глазницы.
МРТ, режим Т1, аксиальная проекция: отмечается гетерогенность объемного образования. Была сделана попытка эксцизионной биопсии, но удалить новообразование полностью не удалось и впоследствии была выполнена экзентерация глазницы.
Макропрепарат тканей, удаленных при экзентерации глазницы.
При гистологическом исследовании диагностирована аденокистозная карцинома (гематоксилин-эозин, x150).
АДЕНОКИСТОЗНАЯ КАРЦИНОМА СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: РАННЯЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И БРАХИТЕРАПИЯ
Экзофтальм и смещение левого глазного яблока книзу и к носу у молодого человека.
Аксиальная КТ: тот же пациент; отграниченное новообразование левой слезной железы. Инкапсулированная опухоль удалена, признаков резидуальной опухоли не выявлено.
Минимальное смещение левого глазного яблока книзу у женщины 57 лет.
Аксиальная КТ: та же пациентка; в ямке слезной железы определяется объемное образование глазницы. Характерные уплотнения, указывающие на наличие кальцинатов; такие изменения часто наблюдаются при аденокистозных карциномах.
На корональной компьютерной томограмме той же пациентки, что и на рисунке выше определяются те же признаки опухоли.
Опухоль была удалена, но она проросла сквозь свою капсулу. Проведена брахитерапия с элементами йода-125. Через шесть лет развился рецидив с поражением верхней стенки глазницы и лобной пазухи. Выполнена экзентерация глазницы с удалением лобной пазухи. 10 лет спустя рецидивы отсутствовали.
АДЕНОКИСТОЗНАЯ КАРЦИНОМА СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: РАЗВИТИЕ ОПУХОЛИ У РЕБЕНКА
Аденокистозная карцинома слезной железы имеет тенденцию поражать как взрослых, так и маленьких детей. Описана клинико-патологическая корреляция и лечение опухоли у девятилетнего мальчика. Лечение заключалось в резекции опухоли и последующей брахитерапии.
Минимальное смещение левого глазного яблока книзу у мальчика 9 лет, предъявлявшего жалобы на головные боли.
КТ, аксиальная проекция: определяется объемное образование, развившееся в ямке слезной железы.
Корональная компьютерная томограмма: наблюдается формирование костной ямки, вызванное опухолью. Такая картина вызвала подозрения о наличии у пациента доброкачественного новообразования, такого как дермоидная киста.
Макропрепарат. Новообразование выглядит как киста с желтым содержимым в середине; подобная картина наблюдается при дермоидных кистах.
При гистологическом исследовании наблюдается картина «швейцарского сыра», характерная для аденокистозной карциномы (гематоксилин-эозин, х100).
В замороженных срезах остаточной опухоли глазницы не выявлено, острота зрения была нормальной, проведена брахитерапия с помощью аппликатора. Показан активный аппликатор со стержнями I-125 и золотой щиток, размещаемый на склере для защиты глазного яблока. Примерно 12 лет спустя пациент умер вследствие диссеминированной опухоли Вильмса.
АДЕНОКИСТОЗНАЯ КАРЦИНОМА: АТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ В НОСОВОЙ ЧАСТИ ГЛАЗНИЦЫ
В редких случаях аденокистозная карцинома локализуется в глазнице вне слезной железы. Этиология таких опухолей неясна, возможно, они развиваются из эктопической слезной железы. Такой случай проиллюстрирован ниже.
Аксиальная компьютерная томограмма мужчины 27 лет: в передней части глазницы с носовой стороны определяется округлое объемное образование. В другом лечебном учреждении пациенту была выполнена частичная биопсия и диагностирована аденокистозная карцинома.
Две недели спустя на аксиальной МР-томограмме в носовой части глазницы выявлена контрастная ткань, соответствующая персистирующей опухоли. При изучении замороженных срезов диагностирована диффузная опухоль глазницы, лежащая отдельно от четко отграниченного объемного образования; выполнена экзентерация глазницы с сохранением век.
Гистологический препарат удаленных при экзентерации тканей: определяется аденокистозная карцинома, прилегающая к блоку верхней косой мышцы (гематоксилин-эозин, х100).
Внешний вид пациента после экзентерации с сохранением век: наблюдается хорошее заживление раны. Пациент отказался от ношения протеза.
б) Диагностика. Предварительный диагноз аденокистозной карциномы слезной железы ставится на основе описанной выше симптоматики. После этого диагноз подтверждается результатами КТ и МРТ. При КТ обычно определяется округлое или удлиненное мягкотканное объемное образование, иногда имеющее неровные края. При крупных и более агрессивных новообразованиях отмечается эрозия кости.
Очаги кальцификации в ткани опухоли характерны для злокачественных опухолей слезной железы, но не патогномоничны. Такие же кальцинаты иногда наблюдаются при эпибульбарных хористомах и дермоидных кистах (35). При МРТ, как правило, регистрируется слабый или изоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных томограммах, гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных томограммах и умеренное усиление сигнала при контрастировании.
в) Патологическая анатомия. При гистологическом исследовании аденокистозной карциномы могут выявляться несколько различных паттернов (21-24,29). Наиболее известен так называемый паттерн «швейцарского сыра», при котором типичные кистозные пространства выстланы злокачественными клетками. Базалоидный паттерн, как сообщается, характеризуется наименее благоприятным прогнозом (23). Опубликованы обширные обзоры, в которых детально обсуждается гистологическое строение аденокистозной карциномы (21-29).
г) Лечение. Если аденокистозная карцинома слезной железы четко отграничена и имеет небольшие размеры, возможно ее удаление интактной. При более крупной опухоли, распространяющейся за пределы собственной капсулы, выполняется биопсия с забором большого количества ткани и, после того, как диагноз подтвержден на перманентных гистологических срезах, как правило, выполняется экзентерация глазницы с удалением пораженной кости. В далекозашедших случаях проводят адъювантную лучевую и химиотерапию.
В одной серии наблюдений не-оадъювантная химиотерапия проводилась с целью добиться уменьшения размеров опухоли, что заметно снизило вероятность рецидива и метастазирования (14,15). В другой серии наблюдений дополнительная брахитера-пия с помощью обратного радиоактивного аппликатора применялась при минимальной макроскопической или микроскопической остаточной опухоли (16).
Прогноз этого злокачественного заболевания относительно неблагоприятный (10,36,37). Вероятно, в будущем раннее выявление опухоли с помощью КТ или МРТ повысит эффективность лечения и улучшит прогноз.
д) Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: the 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004; 111: 997-1008.
2. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Space-occupying orbital masses in children: a review of 250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986;93:379-384.
3. Reese AB. Expanding lesions of the orbit (Bowman Lecture). Trans Ophthalmol Soc UK 1971;91:85-104.
4. Shields CL, Shields JA, Eagle RC, et al. Clinicopathologic review of 142 cases of lacrimal gland lesions. Ophthalmology 1989;96:431-435.
5. Shields, JA, Shields CL, Epstein J, et al. Primary epithelial malignancies of the lacrimal gland. The 2003 Ramon L. Font Lecture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2004; 20:10-21.
6. Andrew NH, McNab АА, Selva D. Review of 268 lacrimal gland biopsies in an Australian cohort. Clin Experiment Ophthalmol 2015;43(1):5—11.
7. Wright JE, Stewart WB, Krohel GB. Clinical presentation and management of lacrimal gland tumours. Br J Ophthalmol 1979;63:600-606.
8. Wright JE. factors affecting the survival of patients with lacrimal gland tumours. Can J Ophthalmol 1982;17:3-9.
9. Tellado MV, McLean IW, Specht CS, et al. Adenoid cystic carcinomas of the lacrimal gland in childhood and adolescence. Ophthalmology 1997;104:1622-1625.
10. Esmaeli B, Ahmadi MA, Youssef A, et al. Outcomes in patients with adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20:22-26.
11. Jakobiec FA, Trokel SL, Abbott GF, et al. Combined clinical and computed tomographic diagnosis of primary lacrimal fossa lesions. Am J Ophthalmol 1982;94:785-807.
12. Font RI„ Patipa M, Rosenbaum PS, et al. Correlation of computed tomographic and histopathologic features in malignant transformation of benign mixed tumor of lacrimal gland. Surv Ophthalmol 1990;34:449-452.
13. Gunduz K, Shields CL, Gunalp I, et al. Magnetic resonance imaging of unilateral lacrimal gland lesions. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241:907-913.
14. Tse DT, Benedetto P, Dubovy S, et al. Clinical analysis of the effect of intraarterial cytoreductive chemotherapy in the treatment of lacrimal gland adenoid cystic carcinoma. Am I Ophthalmol 2006; 141 (1):44—53.
15. Tse DT, Kossler AL, Feuer WJ, et al. Long-term outcomes of neoadjuvant intraarterial cytoreductive chemotherapy for lacrimal gland adenoid cystic carcinoma. Ophthalmology 2013;120(7):1313—1323.
16. Shields JA, Shields CL, Freire JE, et al. Plaque radiotherapy for selected orbital malignancies: preliminary observations: the 2002 Montgomery Lecture, part 2. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19:91-95.
17. Gensheimer MF, Rainey D, Douglas JG, et al. Neutron radiotherapy for adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland. Ophthal Plast Reconstr Surg 2013;29(4):256-260.
18. Lewis KT, Kim D, Chan WF, et al. Conservative treatment of adenoid cystic carcinoma with plaque radiotherapy: a case report. Ophthal Plast Reconstr Surg 2010;26(2):131 133.
19. Esmaeli B, Golio D, Kies M, et al. Surgical management of locally advanced adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006;22(5):366-370.
20. Shields (A, Shields CL, Demirci H, et al. Experience with eyelid-sparing orbital exenteration. The 2000 Tullos O. Coston Lecture. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17:355-361.
21. Font RL, Gamel J W. Epithelial tumors of the lacrimal gland: an analysis of 265 cases. In: Jakobiec FA, ed. Ocular and Adnexal Tumors. Birmingham, AL: Ausculapius; 1978:787-805.
22. Font RL, Gamel JW. Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland. A clinicopathologic study of 79 cases. In: Nicholson DH, ed. Ocular Pathology Update. New York: Masson; 1980:277-283.
23. Lee DA, Campbell RJ, Waller RR, et al. A clinicopathologic study of primary adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland. Ophthalmology 1985;92:128-134.
24. Gamel JW, Font RL. Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland. The clinical significance of a basaloid histologic pattern. Hum Pathol 1982;13:219-225.
25. Mendoza PR, Jakobiec FA, Krane JF. Immunohistochemical features of lacrimal gland epithelial tumors. Am J Ophthalmol 2013;156(6):1147-1158.
26. White VA. Update on lacrimal gland neoplasms: Molecular pathology of interest. Saudi J Ophthalmol 2012;26:133-135.
27. Von Holstein SL. Tumours of the lacrimal gland. Epidemiolocial, clinical and genetic characteristics. Acta Ophthalmol 2013;6:1-28.
28. Von Holstein SL, Fehr A, Persson M, et al. Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland: MYB gene activation, genomic imbalances, and clinical characteristics. Ophthalmology 2013; 120(10):2130-2138.
29. Chawla B, Kashyap S, Sen S, et al. Clinicopathologic review of epithelial tumors of the lacrimal gland. Ophthal Plast Reconstr Surg 2013;29:440-445.
30. Dagher G, Anderson RL, Ossoinig КС, et al. Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland in a child. Arch Ophthalmol 1980;98:1098-1100.
31. Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland simulating a dermoid cyst in a 9-year-old child. Arch Ophthalmol 1998;116: 1673-1676.
32. Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Adenoid cystic carcinoma arising in the nasal orbit. Am J Ophthalmol 1997;123:398-399.
33. Kiratli H, Bilgic S. An unusual clinical course of adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland. Orbit 1999;18:197-201.
34. Duke TG, Fahy GT, Brown LJ. Adenoid cystic carcinoma of the supero-nasal conjunctival fornix. Orbit 2000;19:31-35.
35. Karatza E, Shields CL, Shields JA, et al. Calcified orbital cyst in an adult simulating a malignant lacrimal gland tumor. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20:397-399.
36. Henderson JW. Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland, is there a cure? Trans Am Ophthalmol Soc 1987;85:312-319.
37. Bartley GB, Harris GJ. Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland: is there a cure...yet? Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18:315-318.
38. Friedrich RE, Bleckmann V. Adenoid cystic carcinoma of salivary and lacrimal gland origin: localization, classification, clinical pathological correlation, treatment results and long-term follow-up control in 84 patients. Anticancer Res 2003;23:931-940.
39. Meldrum ML, Tse DT, Benedetto P. Neoadjuvant intracarotid chemotherapy for treatment of advanced adenocystic carcinoma of the lacrimal gland. Arch Ophthalmol 1998;116:315-321.
40. Walsh RD, Vagefi MR, McClelland CM, et al. Primary adenoid cystic carcinoma of the orbital apex. Ophthal Plast reconstr Surg 2013;29(1): e33-e35.
41. Ali MJ, Honavar SG, Naik MN, et al. Primary adenoid cystic carcinoma: an extremely rare eyelid tumor. Ophthal Plast Reconstr Surg 2012;28(2): e35-e36.
