Техника операции через задний доступ при кифотической деформации шейного отдела позвоночника
Пациенты с мобильными деформациями и возможностью пассивной их коррекции являются кандидатами на задний спондилодез шейного отдела позвоночника. При этом передняя колонна позвоночника должна оставаться интактной и не должно быть признаков вентральной компрессии спинного мозга. В последнее время отмечен значительный прогресс задних методик стабилизации шейного отдела позвоночника. Техника межостистого проволочного шва сегодня имеет лишь историческое значение, на смену ей пришли конструкции на основе винтов и пластин.
Дальнейшая эволюция спондилосинтеза привела к появлению и широкому распространению конструкции на основе винтов, устанавливаемых в боковые массы шейных позвонков, с которыми благодаря простоте их применения и прочности обеспечиваемой фиксации на сегодняшний день знакомы большинство хирургов, занимающихся хирургией позвоночника.
а) Техника операции. Ключевым моментом применения заднего доступа является адекватное предоперационное планирование. На этом этапе обязательно следует убедиться в том, что передняя колонна позвоночника пациента интактна и компрессия нервных образований с ее стороны отсутствует, а также в том, что деформация может быть корригирована пассивно до нейтрального или лордотического положения. При наличии всех этих критериев операция будет заключаться в стандартном заднем спондилодезе шейного отдела позвоночника.
После того как пациент будет заинтубирован, фиксируют исходные показатели мониторинга ССВП и ТкМВП. После чего голова пациента фиксируется в скобе Мейфилд и пациента поворачивают в положение на животе. Под контролем флюороскопии в боковой проекции хирург вновь должен убедиться в возможности достижения пассивной коррекции деформации. На этом этапе мы вновь фиксируем показатели мониторинга ССВП и ТкМВП: они не должны отличаться от базовых.
Для доступа к задним элементам шейного отдела позвоночника используется стандартный срединный разрез кожи, вслед за которым паравертебральные мышцы поднадкостнично отделяются до боковых масс шейных позвонков. В зависимости от протяженности деформации позвоночника доступ возможно понадобится продлить в краниальном или каудальном направлении. В боковые массы позвонков вводятся винты. Большинство хирургов, занимающихся хирургией позвоночника, хорошо знакомы с техникой их установки. Мы отдаем предпочтение технике Magerl, направляя винты под углом 30° краниально и 25° латерально.
При наиболее тяжелых формах кифотической деформации, когда подбородок пациента практически касается его груди, возможно понадобится увеличение протяженности конструкции до затылочной кости, верхних шейных позвонков и грудных позвонков. Для установки конструкций в затылочную кость используется наиболее массивный ее участок — область наружного затылочного выступа. Толщина кости здесь составляет от 12 до 18 мм. Кнаружи от затылочного выступа распространяются костные гребешки, называемые верхней и нижней выйными линиями. Фиксатор необходимо устанавливать каудальней наружного затылочного выступа, при этом винты должны вводиться здесь бикортикально. Внутренняя кортикальная пластинка затылочной кости составляет лишь 10% от всей ее толщины.
При необходимости педикулярные винты могут быть установлены и в С2 позвонок, для чего выполняется небольшая его ляминотомия, которая используются для локализации и маркировки внутреннего края корня дуги, с этой целью используют диссектор Пенфилда №4. Точка ввода винта располагается в области верхнемедиальной границы боковой массы позвонка, траектория введения — 10° медиально и 15° краниально. После введения всех винтов они соединяются соответствующим образом отмоделированными стержнями. При значительной протяженности конструкций дополнительно возможна пластика зоны спондилодеза аутокостью из гребня подвздошной кости.
а - Укладка пациента на операционном столе с восстановлением нормального лордоза шейного отдела позвоночника.
б - Флюорограмма в боковой проекции подтверждает восстановление нормальной оси позвоночника.
б) Результаты операции через задний доступ при кифотической деформации шейного отдела позвоночника. Данных, касающихся результатов применения заднего спондилодеза при лечении кифотической деформации шейного отдела позвоночника, в литературе не так много, однако существуют достаточно обширные исследования, касающиеся оценки биомеханической стабильности и различных технических вариантов, используемых при данных вмешательствах. Dmitriev et al. проводили биомеханическое исследование, целью которого было изучение на примере 10 кадаверных препаратов шейного отдела позвоночника возможностей стабилизации его передними, задними и комбинированными конструкциями. Сначала стабилизация ограничивалась уровнями С3-С5, после выполнения необходимых тестов конструкция продлевалась до уровня С6 и тестирование повторялось.
Первичные результаты тестирования были обусловлены главным образом кинематикой соседних с фиксированными уровней позвоночника, однако Dmitriev et al. все же оценили относительную биомеханическую прочность каждой конструкции. В двух- и трехуровневых конструкциях комбинированная передняя/задняя фиксации по сравнению с изолированными передними или задними конструкциями значительно уменьшала подвижность позвоночника во всех трех плоскостях. Сравнение изолированных передних и задних конструкций в отношении их биомеханической прочности выявило превосходство последних.
В сравнении с передней стабилизацией позвоночника задняя стабилизация уменьшала подвижность позвоночника во всех трех плоскостях нагрузки при двухуровневой стабилизации, однако статистически значимой эта разница была лишь в отношении бокового сгибания позвоночника; при трехуровневой стабилизации задние конструкции значительно ограничивали движения позвоночника во всех трех плоскостях нагрузки. Исходя из этого авторы пришли к заключению, что задняя стабилизации в биомеханическом отношении превосходит переднюю стабилизацию позвоночника.
Abumi et al. проанализировали результаты лечения 30 пациентов с кифотической деформацией шейного отдела позвоночника, которым выполнялась коррекция деформации и задний спондилодез с фиксацией педикулярными винтами. Из этих 30 пациентов у 17 кифотическая деформация была достаточно мобильной и вмешательство им было выполнено с использованием только заднего доступа, у остальных 13 деформация была ригидной или фиксированной, поэтому вмешательство им выполнялось с использованием комбинированного переднего и заднего доступа. При последнем послеоперационном осмотре через два года после вмешательства у всех 30 пациентов отмечено формирование костного блока. Величина кифотической деформации у пациентов из первой группы уменьшилась в среднем с 28,4° до 5,1°, из второй группы — с 30,8° до 0,5°.
У двух пациентов развилась корешковая симптоматика, которая потребовала повторного хирургического вмешательства; в одном случае причиной компрессии корешка стал перелом корня дуги позвонка, что потребовало удаления винта, в другом случае — ятрогенный фораминальный стеноз, развившийся вследствие выполненной коррекции кифоза,— здесь потребовалась фораминотомия.
в) Осложнения. Осложнения при подобных вмешательствах не так уж и редки, что связано зачастую со значительной протяженностью используемых конструкций и нередко встречающимися в данной группе пациентов сопутствующими заболеваниями. Dean et al. в своем проспективном исследовании проанализировали результаты лечения пациентов, которым была выполнена задняя стабилизация шейного отдела позвоночника с использованием конструкция на основе винтов, вводимых в боковые массы позвонков. Всего 21 пациенту, включенному в исследование, было установлено 212 винтов. Период послеоперационного наблюдения составил один год. Согласно данным послеоперационной КТ, все 212 винтов были установлены правильно. В трех случаях отмечена клиника транзиторной радикулопатии, которая в значительной мере купировалась в течение ближайших трех месяцев после операции. Случаев несостоятельности фиксации, дестабилизации винтов или потери коррекции авторы не зафиксировали.
На основании данного исследования авторы пришли к заключению, что использование при заднем спондилодезе шейного отдела позвоночника конструкций на основе винтов и стержней можно считать достаточно безопасной и хорошо воспроизводимой техникой. Babat et al. опубликовали ретроспективный обзор результатов лечения пациентов с болезнью Паркинсона, которым выполнялись вмешательства на позвоночнике. В это небольшое исследование было включено всего 14 пациентов, вмешательства которым выполнялись на всех отделах позвоночника, при этом у всех пациентов, которым выполнялась задняя стабилизация позвоночника, отмечено прогрессирование деформации, которое потребовало в последующем ревизионного вмешательства. Авторы пришли к заключению, что вмешательства у пациентов с болезнью Паркинсона характеризуются гораздо более высоким риском развития осложнений, связанных с особенностями используемых техник стабилизации, основным механизмом этих осложнений является формирование кифотической деформации на смежных со стабилизированными уровнях.
г) Резюме. «Сосредоточившись на отдельных деревьях, можно упустить из вида целый лес», — этот афоризм как нельзя лучше описывает ситуацию, с которой порой приходится сталкиваться хирургам в случаях с кифотическими деформациями шейного отдела позвоночника: при оценке деформации отдельно взятого отдела позвоночника всегда следует принимать во внимание и ось позвоночника в целом. Лечение кифотической деформации шейного отдела позвоночника требует самого что ни на есть тщательного предоперационного планирования и учета всех биомеханических основ функционирования позвоночника. В основе большинства ситуаций, с которыми приходится сталкиваться хирургам, лежат ятрогенные причины, поэтому никогда не следует забывать о профилактике, которая всегда будет лучше любого лечения.
Послеоперационная рентгенограмма после выполненного пациенту окципитоспондилодеза.
