Техника операции через комбинированный доступ при кифотической деформации шейного отдела позвоночника
Использование комбинированного переднего/заднего доступа показано в первую очередь у пациентов с фиксированной кифотической деформацией шейного отдела позвоночника на фоне анкилоза дугоотростчатых суставов. Подобное сочетание обычно исключает возможность выполнения адекватной декомпрессии и коррекции деформации, используя какой-либо единственный доступ. Кроме того, об использовании комбинированного переднего/заднего доступа необходимо подумать у пациентов с деформацией, локализующейся на уровне шейно-грудного перехода, поскольку физиологическая нагрузка здесь существенно выш С тем, чтобы минимизировать риск формирования ложных суставов и потери коррекции, ряд авторов отдают предпочтение использованию комбинированного доступа у пациентов с многоуровневой кифотической деформацией. Комбинированный доступ дает возможность выполнить декомпрессию нервных образований как спереди, так и сзади, и при необходимости в целях достижения адекватной коррекции деформации выполнить спондилотомию на том или ином уровне и стабилизировать позвоночник сзади и спереди.
Когда заходит речь о использовании комбинированного доступа, необходимо в каждом конкретном случае четко представлять себе задачи хирургического вмешательства и основные патологические изменения, с которыми предстоит работать по ходу операции. Это позволит наиболее оптимальным образом спланировать последовательность предстоящей операции. В литературе описан целый ряд техник комбинированных вмешательств, использование любой из которых зависит от особенностей конкретной клинической ситуации и индивидуальных предпочтений хирурга. При планировании последовательности вмешательства необходимо принимать во внимание такие моменты, как уровень компрессии спинного мозга, уровень анкилоза дугоотростчатых суставов и протяженность имеющейся кифотической деформации.
Вне зависимости от выбранной техники вмешательства задачами операции являются обеспечение декомпрессии нервных образований и восстановление сагиттального баланса позвоночника. Достигается это главным образом за счет удлинения передней колонны и укорочения задней колонны шейного отдела позвоночника.
а) Техника операции через комбинированный доступ. Обычно используются следующие последовательности вмешательств — спереди-сзади или сзади-спереди-сзади, хотя также описаны и другие последовательности — сзади-спереди и спереди-сзади-спереди. Большинство хирургов предпочитают выполнять окончательную коррекцию деформации из заднего доступа, поскольку задний доступ позволяет выполнить адекватную декомпрессию спинного мозга и его корешков непосредственно при окончательной репозиции и стабилизации позвоночника. При этом, однако, теоретически существует риск дестабилизации трансплантата в области передней колонны позвоночного столба, хотя подобных клинических наблюдений в литературе и не описано.
Во время операции настоятельно рекомендуется использование нейромониторинга соматосенсорных (СС-ВП) и транскраниальных моторных (ТкМВП) вызванных потенциалов. Предпочтительна интубация трахеи при сохраненном сознании пациента по контролем фибробронхоскопа, многие авторы также считают необходимым непосредственно перед или во время операции использовать скелетное вытяжение, поскольку оно позволяет в той или иной мере добиться коррекции деформации, пусть и неполной.
В ходе переднего этапа вмешательства необходимо соответствующим образом фиксировать голову и шею пациента, поскольку имеющаяся деформация чаще всего не позволяет стандартным образом уложить пациента на операционном столе. Верхние конечности пациента фиксируют вдоль тела в положении тракции, что обеспечивает возможность интраоперационной флюороскопической визуализации шейного отдела позвоночника.
В зависимости от числа и локализации уровней, вмешательство на которых планируется из переднего доступа, можно использовать поперечный или продольный разрез. Вентральная декомпрессия достигается за счет дискэктомий или корпорэктомий, либо и того, и другого. При выраженном анкилозе шейного отдела позвоночника для достижения адекватного переднего релиза может быть показана остеотомия тела позвонка, которая в его пределах должна продолжаться достаточно латерально и захватывать крючковидные отростки позвонка. Если остеотомия выполняется на вершине кифотической деформации, возможно окажется необходимым скелетирование позвоночной артерии, позволяющее минимизировать риск ее компрессии в ходе последующей коррекции кифотической деформации.
Варианты спондилотомий:
А. Отмеченные красным участки задних элементов позвонка, которые необходимо резецировать для коррекции кифоза.
Б. Нервные образования, которые становятся видны после резекции задних костных элементов позвонка.
В. Костные элементы позвонков, подлежащие резекции, вид сбоку.
Г. После резекции задних элементов позвонков появляется возможность разгибания позвоночника на этом уровне и коррекции деформации, ось вращения на рисунке обозначена кружком.
Вентральный спондилодез осуществляется с использованием костной пластики, кейджей и вентральных пластин. Для создания оптимальных условий для формирования костного блока рекомендуется костная пластика с использованием ауто- или аллокости. Вопрос использования с этой целью костного морфогенетического протеина остается спорным: его применение сопряжено с риском развития проблем с дыхательными путями, поэтому при операциях на шейном отделе позвоночника его применение официально не одобрено и не рекомендуется. По окончании переднего этапа вмешательства операционная рана дренируется и ушивается послойно стандартным образом.
Если в ходе переднего этапа вмешательства за счет дискэктомий или корпорэктомий на нескольких уровнях достигается удовлетворительный объем коррекции, в дополнительных спондилотомиях с этой же целью необходимости может уже и не быть. В подобных случаях задний доступ может использоваться лишь для дополнительной стабилизации задних элементов позвоночника и дополнения передних спондилодеза и стабилизации позвоночника задними. Однако при более тяжелых и ригидных кифотических деформациях может быть показана спондилотомия из заднего доступа. Последняя, если она показана, может выполняться на уровне максимально выраженной кифотической деформации или на уровне шейно-грудного перехода.
Задние спондилотомии наряду с риском неврологических осложнений характеризуются повышенным риском деформации и компрессии позвоночной артерии. Согласно Simmons, идеальным уровнем для задней спондилотомии является С7 позвонок, — на этом уровне позвоночная артерия располагается кпереди от поперечного отростка, а позвоночный канал относительно спинного мозга отличается достаточной шириной, в связи с чем риск неврологических осложнений здесь ниже, а даже при развитии таковых функция верхних конечностей пострадает минимально.
Для заднего этапа вмешательства пациента укладывают на живот, голова фиксируется с помощью скобы Мейфилд. Верхние конечности пациента также фиксируют вдоль тела в положении тракции, что обеспечивает возможность интраоперационной флюороскопической визуализации шейного отдела позвоночника. Выполняется стандартный срединный доступ, паравертебральные мышцы мобилизуют поднадкостнично до латерального края боковых масс позвонков и дугоотростчатых суставов. Для сохранения достигнутого уровня коррекции и минимизации риска несостоятельности конструкций и развития кифотической деформации смежных сегментов протяженность костного блока и стабилизирующих конструкций должна быть достаточной как в краниальном, так и каудальном направлениях, — обычно на 1-2 уровня выше и ниже уровня спондилотомии или кифотической деформации. Существуют следующие варианты задних спондилотомий: ограниченная остеотомия дугоотростчатых суставов, спондилотомия Смит-Петерсона, педикулярная субтракционная спондилотомия и задняя экстензионная спондилотомия по Urist.
Вариант спондилотомии выбирается индивидуально в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации. Выполнение спондилотомий на нескольких уровнях в пределах деформированных сегментов позвоночника обеспечивает возможность постепенной и весьма значительной коррекции деформации с благоприятными клиническими результатами. Однако если коррекция выполняется «остро», существует риск деформации и компрессии позвоночной артерии, что может потребовать скелетирования ее из переднего доступа.
Перед тем как приступить к коррекции деформации, необходимо добиться адекватной декомпрессии корешков спинного мозга на уровне, где будет выполняться разгибание позвоночника, а саму коррекцию выполнять при постоянном мониторинге функции спинного мозга. Процесс коррекции нередко требует участия еще одного хирурга, который будет осуществлять все необходимые манипуляции с головой в то время, как оперирующий хирург, оставаясь стерильным, будет наблюдать за изменением положения позвонков в операционной ране. По ходу коррекции постоянно должен осуществляться мониторинг функции спинного мозга, любые изменения показателей мониторинга означают, что все коррекционные маневры следует прекратить и вернуть голову в предыдущее положение.
После завершения коррекции голову вновь фиксируют в скобе Мейфилд. В достигнутом положении выполняется стабилизация позвоночника металлоконструкциями — обычно используются педикулярные винты или винты, вводимые в боковые массы позвонков, на уровне шейного отдела позвоночника и педикулярные винты или ляминарные крючки на уровне грудного отдела позвоночника. После декортикации задних костных элементов позвоночника в сформированное костное ложе укладывается костный пластический материал, в качестве которого применяется ауто- или аллокость. Некоторые хирурги дополнительно с этой целью используют костный морфогенетический протеин, однако опять же вопрос его применения остается спорным. Субфасциально в операционную рану устанавливают дренаж и рана стандартным образом ушивается послойно.
б) Результаты операции через комбинированный доступ при кифотической деформации шейного отдела позвоночника. Исходы применения комбинированного доступа в отношении коррекции деформации и достижения костного блока обычно благоприятные, однако порой эти результаты по сравнению с использованием единственного доступа достигаются ценой увеличения риска осложнений. Mummanent et al. ретроспективно проанализировали результаты лечения 30 пациентов с кифотической деформацией шейного отдела позвоночника, которым выполнялась коррекция этой деформации и круговой спондилодез, средний период наблюдения за пациентами составил 2,6 года. Передний этап вмешательств заключался в дискэктомии, корпорэктомии и спондилотомиях на одном или более уровнях с последующим спондилодезом. Задний этап вмешательства включал декомпрессию и/или спондилотомии с последующей стабилизацией позвоночника задним фиксатором.
Уровень осложнений составил 33,3%, еще два пациента скончались в течение первого месяца после операции. Положительная клиническая динамика оценивалась с использованием индексов Ishihara, шкалы Nurick и Шкалы Японской ассоциации ортопедов. Формирование костного блока отмечено у 95% пациентов, у одного пациента, страдающего почечной недостаточностью и остеопорозом, консолидации не наступило.
O’Shaugnessy et al. опубликовали результаты лечения 16 пациентов, которым выполнялись вмешательства по поводу фиксированной кифотической деформации позвоночника с клиникой миелопатии с последующим периодом наблюдения 4,5 года. Метод лечения в каждом конкретном случае выбирался индивидуально. Средняя величина угла Кобба С2-С7 до операции составляла 38°, при последнем послеоперационном осмотре она составила 10° лордоза, т.е. величина коррекции составила 48°. Средние значения индекса Nurick увеличились с 2,4 до 1,5. В соответствии с критериями Odom, результаты операции расценены как отличные у 38% пациентов, хорошие — у 50%, удовлетворительные — у 6% и неудовлетворительные — у 6%. Формирование прочного костного блока и сохранение достигнутого уровня коррекции отмечено у всех оперированных пациентов, лишь у одного пациента с тяжелой почечной остеодистрофией в отдаленном периоде отмечена несостоятельность металлоконструкций, потребовавшая ревизионного вмешательства.
Han et al. в своем обзоре литературных данных сравнили результаты использования изолированного переднего доступа с комбинированным в лечении кифотической деформации шейного отдела позвоночника и пришли к заключению, что комбинированное вмешательство характеризуется более значительными коррекционными возможностями и с большей долей вероятности позволяет восстановить нормальный лордотический изгиб шейного отдела позвоночника. В то же время комбинированные вмешательства по сравнению с изолированными передними характеризует более высокие уровни послеоперационных неврологических и прочих осложнений, ревизионных вмешательств и летальности.
в) Осложнения. При использовании комбинированного доступа чаще всего встречаются те же самые осложнения, что и при изолированных переднем или заднем доступе. Han et al., проанализировав опубликованные результаты четырех исследований, включавших 92 пациента, которым была выполнена коррекция кифотической деформации позвоночника с использованием комбинированного доступа, пришли к заключению, что уровень осложнений при подобных вмешательствах достигает 48,9%. Наиболее распространенными осложнениями стали развитие дисфагии или диспноэ, которые потребовали наложения, соответственно, гастростомы или трахеостомы (12%), летальный исход в периоперационном периоде (7,9%), дальнейшее прогрессирование деформации (4,3%), клиника радикулопатии (4,3%) и нарушение заживления операционной раны (4,3%). Другими осложнениями были повреждение твердой мозговой оболочки, инфекционные осложнения, нарушение консолидации, тетрапарез, тетраплегия, несостоятельность конструкций и дисфония.
Похожее исследование опубликовано Hart et al.: авторы ретроспективно проанализировали результаты лечения 13 пациентов, которым выполнялись комбинированные вмешательства на уровне шейно-грудного перехода. Авторы пришли к заключению, что осложнения при подобных вмешательствах наблюдаются достаточно часто: у 9 пациентов из 13 (69%) было зафиксировано по крайне мере одно осложнение. Чаще всего наблюдались дисфагия (46%) и отек слизистой дыхательных путей (38%), потребовавший продленной интубации трахеи. При выполнении спондилотомии на уровне шейного отдела позвоночника дополнительно возникает риск компрессии позвоночной артерии и развития радикулопатии С8 корешка, если во время операции не будет выполнена адекватная декомпрессия последнего.
