Техника операции через передний доступ при кифотической деформации шейного отдела позвоночника
Передний доступ при вмешательствах на шейном отделе позвоночника широко используется с того самого времени, как он был предложен в 1950-х годах Смитом и Робинсоном. Прогресс в технологиях стабилизации позвоночника позволил выполнять вмешательства при самой сложной патологии позвоночника, используя при этом максимально ограниченные доступы. Первичным показаниям к изолированной вентральной коррекции кифотической деформации шейного отдела позвоночника является фиксированная деформации в условиях отсутствия анкилозирования дугоотростчатых суставов.
Передний доступ предоставляет хирургу целый ряд преимуществ: непосредственный доступ к вентральной поверхности спинного мозга с возможностью его декомпрессии, возможность прямого вентрального релиза анкилозированных сегментов (если, конечно, дутоотростчатые суставы сохраняют свою мобильность). Передний доступ дает возможность выполнить коррекцию деформации с одновременной реконструкцией несущей нагрузку передней колонны позвоночного столба. Использование переднего доступа характеризуется меньшим числом осложнений и более низким уровнем летальности по сравнению с комбинированным использованием переднего и заднего доступа.
При постляминэктомической кифотической деформации передний доступ позволяет избежать сопряженного с известными рисками заднего вмешательства. Основными недостатками переднего доступа являются меньшие коррекционные возможности по сравнению с использованием комбинированных доступов, потеря коррекции, осложнения, связанные с использованием трансплантатов и особенностями используемых доступов. Таким образом, передний доступ следует использовать в тех случаях, когда дутоотростчатые суставы сохраняют свою мобильность.
а) Техника вмешательства. Пациента укладывают в положение на спине не рентгенпрозрачный операционный стол, позволяющий осуществлять рентгенологический контроль вмешательства на всех необходимых сегментах позвоночника. Во избежание переразгибания шейного отдела позвоночника до того момента, как будет выполнена декомпрессия, интубацию трахеи выполнят под контролем фибробронхоскопа. Мы в настоящее время выполняем все наши вмешательства под контролем нейромониторинга. Под плечи пациента подкладывают валик, а под голову—валик, свернутый в виде бублика, и несколько простыней. Это позволяет нам после выполнения декомпрессии добиваться разной степени разгибания шейного отдела позвоночника.
Доступ к шейному отделу позвоночника выполняется стандартными методами с использованием косого разреза вдоль переднего края кивательной мышцы или поперечного разреза. Декомпрессия достигается за счет дискэктомии, корпорэктомии или сочетания того и другого в зависимости от данных предоперационного обследования. Перед тем как приступить к, собственно, коррекции деформации, необходимо добиться адекватного релиза унковертебральных суставов и убедиться в мобильности дугоотростчатых суставов. При вмешательствах на нескольких уровнях промежуточные тела позвонков необходимо оставлять, поскольку они будут использоваться в качестве дополнительных точек фиксации при последующей реконструкции.
Согласно Steinmetz et al., промежуточное тело позвонка — это тело позвонка, позади которого на Т2-взвешенных сагиттальных МР-томограммах имеется прослойка спинномозговой жидкости, что означает отсутствие компрессии спинного мозга на этом уровне. Тело этого позвонка можно оставить интактным и использовать в качестве точки дополнительной фиксации.
По завершении декомпрессии и переднего релиза позвоночника можно приступить, собственно, к коррекции кифотической деформации. Ранее подложенные под голову простыни и валик удаляются, увеличивая лордотиче-ский изгиб. В тела позвонков вводятся дистракционные стержни: устанавливать из следует так, чтобы одновременно с дистракцией они обеспечивали восстановление лордотического изгиба позвоночника.
При отсутствии компрессии спинного мозга или его корешков фрагментами межпозвонкового диска заднюю продольную связку (ЗПС) можно оставить интактной. Интактная ЗПС способствует восстановлению нормального лордоза шейного отдела позвоночника при удлинении передней его колонны относительно задней. Для сохранения достигнутого лордотического изгиба используют соответствующим образом подготовленные костные трансплантаты. При дискэктомии трансплантату следует придать трапециевидную форму, так чтобы передний край его был выше заднего. Вентральная пластина обычно фиксируется к наиболее краниальному и наиболее каудальному позвонкам, формирующим кифотическую деформацию. При наличии промежуточного тела позвонка затем фиксируют к пластине и его, воссоздавая нормальный лордотический изгиб шейного отдела позвоночника. Steinmetz et al. рекомендовали у пациентов старшей возрастной группы использовать динамические пластины.
Преимуществом такой динамической стабилизации является то, что она позволяет устранить деформацию в сагиттальной плоскости при минимальной возможности миграции в аксиальной плоскости. Тем самым уменьшается нагрузка на саму конструкцию и снижается вероятность развития осложнений, связанных с костными трансплантатами или используемыми конструкциями.
Операционная рана обильно промывается и ушивается с оставлением дренажа, который выводится непосредственно через операционный разрез. Перед транспортировкой пациента в послеоперационную палату шейный отдел позвоночника фиксируется головодержателем. В зависимости от продолжительности вмешательства и числа оперированных уровней экстубировать пациента можно на следующий день после операции. Фиксацию головодержателем обычно продолжают на протяжении 6-8 недель, конкретные сроки зависят от появления рентгенологических признаков консолидации позвонков. Через три месяца после операции для оценки патологической подвижности позвонков выполняют рентгенографию шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях и в положении сгибания и разгибания.
А. Кифотически деформированный сегмент и связанная с этим компрессия спинного мозга.
В тела позвонков конвергентно по отношению друг к другу установлены стержни Каспара.
Б. Дистракция с помощью стержней обеспечивает коррекцию кифоза.
б) Результаты операции через передний доступ при кифотической деформации шейного отдела позвоночника. Современные литературные данные, касающиеся изолированного использования переднего доступа при коррекции кифотической деформации шейного отдела позвоночника, практически полностью состоят из ретроспективных обзоров с относительно небольшой выборкой пациентов. Кроме того, в последние несколько десятилетий наблюдался значительный прогресс технологий стабилизации позвоночника, что послужило причиной того, что варианты лечения, о которых говорится во всех этих исследованиях, значительно отличаются друг от друга.
Zdeblick et al. опубликовали свои результаты лечения 14 пациентов, у которых использовалась пластика с использованием трансплантатов из малоберцовой или подвздошной костей с периодом послеоперационного наблюдения 27,9 месяцев. Реконструкция заключалась в установке используемого трансплантата в пазы глубиной 5 мм в центральной части замыкательных пластинок тел краниального и каудального позвонков. После операции авторы использовали наружную фиксации головодержателем или гало-аппаратом. Величина кифоза до операции в среднем составила 45°, после операции— 13°, при последнем послеоперационном контрольном осмотре — 17° (потеря коррекции 4°). Средние показатели по шкале Nurick увеличились с 3,6 до 1,3, у 9 из 14 пациентов отмечен полный регресс имевшей место до операции неврологической симптоматики. У всех пациентов после операции на рентгенограммах в боковой проекции в положении сгибания и разгибания отмечено формирование костного блока.
Herman и Sonntag опубликовали собственные результаты лечения 20 пациентов с постляминэктомическим кифозом шейного отдела позвоночника, которым выполнялась передняя декомпрессия, костная пластика и вентральный спондилосинтез пластиной. Средняя величина кифотической деформации составила 38°, после операции— 16°. Полный регресс имевшей место до операции симптоматики отмечен у 10% пациентов, уменьшение выраженности болевого синдрома и положительная неврологическая динамика — у 55% пациентов. Уменьшение болевого синдрома без изменения неврологического статуса — у 30% пациентов. У одного пациента (5%) в отдаленном периоде отмечено усугубление неврологической симптоматики.
Steinmetz et al. у всех своих пациентов с кифотической деформацией шейного отдела позвоночника, за исключением двух пациентов молодого возраста, выполняли переднюю декомпрессию, реконструкцию передней колонны и спондилосинтез динамической пластиной. Средняя величина деформации до операции составила 13°, а средний объем коррекции, согласно данным автором, составил 20°. Величина достигнутого после операции лордоза шейного отдела позвоночника составила в среднем 6°. В ходе последующего наблюдения за пациентами средняя потеря коррекции составила лишь 2,2°. Положительная клиническая динамика отмечена у всех оперированных пациентов, при этом у троих наблюдался полный регресс имевшей место до операции клиники. У всех 10 оперированных пациентов сформировался хороший костный блок.
Ferch et al. опубликовали результаты лечения 26 из 28 пациентов, оперированных по поводу кифотической деформации шейного отдела позвоночника, с минимальным периодом послеоперационного наблюдения 18 месяцев (двое пациентов скончались до контрольного срока в 18 месяцев). Всем пациентам выполнялась передняя декомпрессия, реконструкция передней колонны с использованием опорных трансплантатов и статический вентральный спондилосинтез пластинами. Величина локального кифоза до операции составила 12°, после операции удалось добиться восстановления лордотического изгиба величиной 2°. Положительная динамика в отношении клиники миелопатии, которая оценивалась с использованием Шкалы миелопатии Японской ассоциации ортопедов (Japanese Orthopaedic Association Myelopathy Scale), наблюдалась у 41% пациентов. Отсутствие положительной динамики отмечено у 56% пациентов, и у одного пациента (4%) зафиксировано усугубление неврологической симптоматики.
Авторы отметили, что у этого единственного пациента ими была предпринята попытка добиться коррекции, объем которой превышал 20°. Индексы болевого синдрома до и после операции в значительной мере не отличались друг от друга.
Park et al. у пациентов с постляминэктомическим кифозом шейного отдела позвоночника удалось добиться средней коррекции деформации 20,9° и восстановления лордотического изгиба величиной 14,0°; в последующем эта величина уменьшилась в среднем до 9,6°. Вмешательства заключались в выполнении передней декомпрессии, реконструкции передней колонны и стабилизации вентральными статическими пластинами. Средний угол коррекции составил 30,5°. Положительная динамика индексов по шкале недееспособности для шейного отдела позвоночника, визуально-аналоговой шкале и шкале Nurick, составила, соответственно, с 27,09 до 10,48, с 6,22 до 2,3 и с 2,52 до 1,04.
в) Осложнения. Согласно данным Zdeblick et al., у троих из 14 их пациентов отмечена миграция трансплантата. У двух пациентов это осложнение потребовало ревизионного вмешательства (2 из 14, или 14,3%). Уровень летальности составил также 14,3%, однако эти две смерти не были связаны с проведенным хирургическим вмешательством. Riew et al. в своей работе отдельно остановились на осложнениях ближайшего послеоперационного периода, отмеченных у пациентов с постляминэктомическим кифозом, которым выполнялась передняя корпорэктомия. В этой публикации у 50% из 18 пациентов отмечены осложнения, связанные с костной пластикой,— миграция трансплантатов, коллапс, нарушение формирования костного блока и прогрессирование кифотической деформации. В качестве одной из целей своей работы авторы поставили задачу подчеркнуть то, что послеоперационная иммобилизация гало-аппаратом не позволяет предотвратить осложнения, связанные с проведенной костной пластикой.
При этом мы должны отметить, что ни одному из 18 пациентов в данном исследовании не выполнялась вентральная стабилизация позвоночника пластинами. Herman и Sonntag у своих пациентов выявили такие осложнения, как парез голосовых связок (15%), пневмония (10%), тромбоз глубоких вен (5%), необходимость реинтубации в ближайшем послеоперационном периоде (5%), инфекция в зоне забора костного трансплантата (5%) и миграция винтов (5%), в последнем случае эффективным оказалось ревизионное вмешательство с перепроведением винтов и последующей иммобилизацией в гало-аппарате на протяжении двух месяцев. Steinmetz et al. описали одно транзиторное осложнение в виде ощущения «комка в горле», которое полностью разрешилось через шесть месяцев после операции. У двух пациентов в отдаленном послеоперационном периоде все еще сохранялась охриплость голоса. Осложнений, связанных с выполненной костной пластикой, авторы не зафиксировали.
Ferch et al. у своих пациентов в двух случаях отметили летальный исход (7%), еще в двух случаях — длительно сохранявшуюся дисфагию (7%), одно инфекционное осложнение (4%), в одном случае — дестабилизацию конструкций (4%) и в одном — сохраняющуюся клинику компрессии нервных образований (4%). В исследовании Park et al. уровень осложнений составил 30,4% у 26% оперированных пациентов. 14,3% осложнений составили осложнения, связанные с костной пластикой,— миграция конструкций, миграция трансплантата и нарушение консолидации. Другими осложнениями были затруднение глотания, инфекция послеоперационной раны, повреждение дурального мешка и пневмония. Использование вентральных пластин позволило в целом уменьшить число осложнений, связанных с миграцией костных трансплантатов, однако как было показано в некоторых исследованиях, и пластины не лишены недостатков,— в частности, они также могут дестабилизироваться и мигрировать.
г) Методика, предпочитаемая авторами. Авторы в настоящее время отдают предпочтение изолированной вентральной коррекции при фиксированной кифотической деформации шейного отдела позвоночника в условиях отсутствия у пациента признаков анкилоза межпозвонковых дугоотростчатых суставов. Предоперационное обследование пациентов включает рентгенограммы шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, в положении сгибания и разгибания, КТ и МРТ. Отдельное внимание в ходе диагностики необходимо обратить на уровни, где необходима декомпрессия, и возможное наличие промежуточных тел позвонков, которые можно использовать для фиксации. Реконструкция передней опорной колонны осуществляется нами с использованием опорного костного трансплантата из гребня подвздошной кости или из малоберцовой кости (если корпорэктомия выполняется более, чем на двух уровнях), в качестве фиксатора мы используем динамическую шейную пластину. После операции в течение 6-8 недель мы рекомендуем иммобилизацию шейного отдела позвоночника головодержателем.
