МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Техника операции заднего транспедикулярного спондилосинтеза винтом шейного отдела позвоночника

Для погружного остеосинтеза в субаксиальном отделе шейного отдела позвоночника предложено множество методов. Среди них — использование проволоки для фиксации остистых отростков, пластин с крючками, фиксация пластинами или стержнем за латеральные массы, транспедикулярная фиксация или стержневые конструкции. До предложения фиксации латеральных масс винтами, для стабилизации многоуровневого спондилосинтеза чаще использовалась фиксация остистых отростков проволокой.

В случае необходимости ламинэктомии с удалением остистого отростка варианты использования проволоки были расширены в зависимости от применения трансплантата.

Во второй половине 70-х годов Roy-Camille представил технику для задней фиксации шеи, где пластины крепились к латеральным массам с помощью винтов, а ее апробация показала большую надежность, чем у предшествующих конструкций. Применение этой техники после травмы шейного отдела, при использовании аутотрансплантата приводило к консолидации более чем в 95% случаев. Из-за неудовлетворительных результатов фиксации винтами за латеральные массы С7, на этом сегменте была использована транспедикулярная фиксация, как и для верхних грудных позвонков.

Здесь транспедикулярная фиксация зарекомендовала себя как более надежная фиксация, чем другие стабилизирующие методы. Однако это манипуляция имеет высокий риск осложнений, таких как повреждение спинного мозга, спинномозговых нервов, позвоночной артерии. Несмотря на это, при правильном ее применении можно убедиться в высокой эффективности этого метода.

В статьях на сайте мы познакомим вас с задними способами фиксации шейного отдела позвоночника: транспедикулярной фиксацией винтом, фиксацией винтом за латеральные массы, техникой с использованием проволоки при нестабильности шейного отдела. Мы подробно опишем показания к операции, ее этапы и особенности, возможные ошибки, а также лечение в послеоперационном периоде.

К заднему транспедикулярному спондилосинтезу винтом шейного отдела позвоночника стабилизации предъявляются более высокие требования. Поэтому при использовании данной техники необходимо учитывать все возможные осложнения со стороны пластинки дуги позвонка и боковых масс вследствие хирургического воздействия или выраженного остеопороза. Предоперационный анализ расположения позвоночной артерии и ножки дуги позвонка чрезвычайно важен для такого вида фиксации. В связи с этим выполняют КТ и МРТ сосудов позвоночника.

а) Показания для заднего транспедикулярного спондилосинтеза винтом шейного отдела позвоночника:
- Кифоз шейного отдела позвоночника, требующий усиленной коррекции.
- Прогрессирующая симптоматика миелопатии шейного отдела, требующая хирургической декомпрессии и фиксации.
- Нестабильность шейного отдела позвоночника по ятрогенным причинам, вызванная травмой, новообразованием или воспалением с разрывом или разрушением задних компонентов позвонка, мешающих использованию стандартной фиксации.
- Фиксация С2 и С7.
- Дополнительная стабильность после многоуровневой передней декомпрессии шейного отдела позвоночника.

б) Противопоказания:
- Недостаточный размер ножки (основания) дуги позвонка (врожденная узкая ножка менее 4,5 мм в диаметре).
- Разрушение ножки опухолью или вследствие травмы.
- Недостаточность позвоночной артерии с одной стороны и выраженная функция с другой.
- Односторонние пороки развития позвоночной артерии.

в) Положение пациента и доступ. Пациент располагается на операционном столе лицом вниз. Череп закреплен в фиксаторе Mayfield в трех точках. Шейный отдел позвоночника расположен параллельно полу. Оба плеча опущены каудально и фиксированы. Задне-срединный доступ выполняется посредством продольного срединного разреза через выйную связку. Для рассечения выйной связки вглубь используется монополярный каутер. Тщательное отсепаровывание надкостницы позволяет бескровно выделить операционное поле.

Необходимо проявлять осторожность при выполнении доступа и не повредить места прикрепления полуостистой мышцы головы и шеи к С2, что может привести к увеличению риска развития кифотической деформации в сегменте С2-С3.

Достаточный доступ к латеральным массам является ключевым для точного введения винтов. Необходимо избегать повреждения капсулы суставных поверхностей на уровнях, не вовлеченных в процесс восстановления. Боковые доступы к латеральным структурам позвонков могут приводить к выраженному венозному кровотечению. При невозможности создания оптимальных требований к операционному полю, допустимо выполнение небольшого бокового дополнительного разреза.

Положение пациента при транспедикулярном спондилосинтезе винтом шейного отдела позвоночника
Голова пациента фиксирована в аппарате Mayfield в трех точках.

г) Транспедикулярное введение винта субаксиально. Для проведения винта необходимо точное определение места его введения и вектора траектории. Для этого предложено четыре метода:
1) метод Abumi,
2) введение под рентгенологическим контролем,
3) ламинофораменотомия,
4) компьютерная навигация.

Компьютерная томография позволяет оценить вид и размеры ножки дуги позвонка, а также помогает хирургу подобрать винт соответствующего диаметра, длины и угол его проведения в горизонтальной плоскости.

Точка места введения винта через ножку дуги для позвонков от С3 до С7 находится немного кнаружи от центра латеральной массы позвонка и прикрыта нижним краем нижнего суставного отростка вышележащего позвонка. Наружный край латеральной массы шейных позвонков имеет вырезку немного ниже наружной позвоночной вырезки на С2 и немного выше на С7, а на позвонках с С3 по С6 по две.

Винт проводят под углом 45° в медиальном направлении и вертикально до передней поверхности тела позвонка. Альтернативой является линия параллельная противоположной пластинке, она обеспечивает коридор безопасности шириной 3 мм в сагиттальной плоскости. Другой способ, который можно применить это удаление латеральных масс с помощью шейвера для обеспечения непосредственного осмотра ножки изнутри. Проводят перкуссию и оценку ножки, а затем вводят винт шириной 3,5 мм. При этом сила фиксации остается прежней.

Стандартные ориентиры для поиска точки и вектора проведения винта могут оказаться неприемлемыми, потому что анатомия ножки дуги позвонка и топография близлежащих структур в интервале С4-С6 сильно варьирует.

Безопасное введение винта может быть гарантированно при непосредственной пальпации ножки или использовании навигационных систем после выполнения ламинофораминотомии, если толщина ножки составляет менее 45 мм. Повреждение верхней суставной поверхности иногда приводит к нестабильности. Нервные корешки располагаются непосредственно над ножками дуг позвонков, кроме поясничного отдела. Более краниальное смещение винтов чаще приводит к повреждению корешков нервов, чем их каудальноя положение.

Для оценки введенных винтов может быть выполнена интраоперационная электромиография. Для уменьшения погрешности показателей тесты необходимо выполнить до установки стержня соединяющего винты. Существует зависимость порогового возбуждения и положения винта, где величина более 15 мА достоверно говорит о правильном положении винта.

д) Остеосинтез. Суставные фасетки сегментов, которые планируется соединить, рассверливают, чтобы удалить ненужную ткань сустава. С латеральных масс удаляют кортикальный слой с помощью высокоскоростного шейвера и промывания с той целью, чтобы не вызвать ожог, который в дальнейшем может затруднить консолидацию костей. Аутотрансплантат, взятый из задней части подвздошного гребня, помещают в образовавшееся ложе на месте суставных поверхностей вдоль латеральных масс. Также можно использовать местный аутотрансплантат при проведении декомпрессии шейного отдела вне зависимости от его минерализации.

е) Закрытие раны. Устанавливают дренаж, а глубокую фасцию ушивают. Затем послойно накладывают швы на рану.

ж) Уход после операции. Иммобилизация шейного отдела зависит от числа задействованных в операции позвонков, общего состояния пациента, стабильности конструкции, степени выраженности остеопороза и других факторов.

В общем, тем пациентам, которым проведена операция на одном или трех позвоночных сегментах необходимо пользоваться коротким мягким воротником типа Шанца в течение 2-3 недель. Тем, у кого выражен остеопороз или проведена операция на четырех и более сегментах необходимо фиксировать шейный отдел с помощью филадельфийского (жесткого) фиксатора. Более жесткую фиксацию в виде галоаппарата обычно применять не приходится. Все пациенты находятся в палате интенсивной терапии или на постельном режиме в положении сидя до тех пор, пока их общее состояние не позволит расширить режим. К работе с небольшой физической активностью можно вернуться уже через 3-6 недель после операции (еще до полной консолидации).

з) Осложнения заднего транспедикулярного спондилосинтеза винтом шейного отдела позвоночника:
- Повреждение винтом артерии (латеральное смещение).
- Повреждение ножки дуги позвонка.
- Неврологический дефицит по причине повреждения выше или ниже лежащего корешка нерва относительно введенного винта.
- Повреждение спинного мозга или его оболочек при смещении винта медиальнее необходимого вектора.

Хирурги должны запомнить, что погрешность при выполнении транспедикулярной фиксации в шейном отделе ограничена анатомической шириной ножки дуги позвонка и вариабельностью расположения позвоночной артерии. Осложнения можно свести к минимуму получив точную топографическую картину ножки дуги позвонка и обеспечив интраоперационный контроль при проведении винтов.

Операция транспедикулярный спондилосинтез винтом шейного отдела позвоночника
Правильно выполненный заднесрединный доступ к латеральным массам — показаны в белых рамках.
Операция транспедикулярный спондилосинтез винтом шейного отдела позвоночника
а - Рентгенография ножек (оснований) дуг позвонков в аксиальной проекции. Тень в виде кольца — кортикальный слой ножки дуги позвонка шейного отдела (стрелка).
б - Этапы ламинофораминотомии. Ламинофораминотомия на уровне С3-С7 выполнена в месте перехода пластинки дуги в фасетку для визуализации медиальной стенки ножки из позвоночного канала.
Операция транспедикулярный спондилосинтез винтом шейного отдела позвоночника
Место ввода винта и его траектория:
А. Точка введения винта при транспедикулярном его введении на уровне СЗ-С7 расположена кнаружи от центра латеральной массы и ближе к каудальному краю нижнего суставного отростка позвонка.
Б. Просверливание выполняется под углом 25-45° в медиальном направлении, затем, находясь в вертикальной плоскости, продвигаются до передней поверхности тела позвонка.
В. После выполнения канала, оценки его прочности и нарезки винт вводится под контролем рентгеноскопии в боковой проекции для контроля направления и погружения винта.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника операции заднего спондилосинтеза шейного отдела винтами через боковые массы позвонков"

Оглавление темы "Задний спондилосинтез шейного отдела позвоночника.":
  1. Техника операции заднего транспедикулярного спондилосинтеза винтом шейного отдела позвоночника
  2. Техника операции заднего спондилосинтеза шейного отдела винтами через боковые массы позвонков
  3. Техника операции заднего спондилосинтеза шейного отдела позвоночника проволокой
Медунивер Мы в Telegram Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.