МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Техника задней транспедикулярной стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника

В условиях неврологического дефицита и/или выраженного разрушения тела позвонка реконструкция передней колонны может быть выполнена с использованием заднебокового транспедикулярного доступа, который в т.ч. может быть использован и для установки кейджа подходящей высоты. Педикулярные винты устанавливаются на 2-3 уровня выше и ниже уровня перелома. В условиях нестабильного повреждения винты на противоположной от стороны декомпрессии стороне временно стабилизируют стержнем. Доступ к телу позвонка предполагает широкую мобилизацию паравертебральных тканей вплоть до верхушки одноименного перелому поперечного отростка позвонка и резекцию верхнего и нижнего суставных отростков и корня дуги. Корпорэктомию поврежденного тела позвонка выполняют, начиная от каудальной замыкательной пластинки вышележащего смежного позвонка, и заканчивают краниальной замыкательной пластинкой нижележащего смежного позвонка. Технически корпорэктомия выполняется с помощью костных кусачек и высокоскоростного бора, одновременно с корпорэктомией выполняется декомпрессия позвоночного канала.

Вся полученная в ходе корпорэктомии костная ткань обрабатывается раствором бацитрацина и используется в дальнейшем в качестве пластического материала. Выходящие из межпозвонковых отверстий корешки спинного мозга необходимо с самого начала идентифицировать и защитить. Объем корпорэктомии должен быть достаточным для того, чтобы в сформировавшийся дефект была возможность установить телескопический кейдж с максимально широкими основаниями, позволяющими предотвратить проседание кейджа в тела позвонков. Спинной мозг или конус спинного мозга трогать не следует, с целью их декомпрессии следует пользоваться костными ложками с обратно направленными рабочими частями. По завершении декомпрессии между двумя соседними корешками спинного мозга в сформированный дефект устанавливается кейдж. Положение кейджа в сагиттальной плоскости оценивают посредством флюороскопии в боковой проекции, при необходимости его положение корректируют. Флюороскопия в прямой проекции позволяет оценить точность расположения кейджа во фронтальной плоскости. Объем корпорэктомии должен быть такой, чтобы кейдж располагался максимально близко к срединной линии,—с биомеханической точки зрения такое положение кейджа является наиболее оптимальным. Перед установкой кейдж заполняется костным пластическим материалом, дополнительно костной стружкой заполняется свободное пространство вокруг кейджа.

Задняя стабилизация позвоночника выполняется с помощью транспедикулярного фиксатора, усиленного при необходимости ляминарными крючками. Операционная рана ушивается послойно. Активный аспирационный дренаж удаляют через 1-2 дня после операции при объеме отделяемого менее 50 мл за смену. Мобилизуют пациентов как можно раньше и в условиях дополнительной наружной фиксации грудопоясничным корсетом, который рекомендуется использовать еще в течение последующих трех месяцев. В течение всего срока наблюдения за пациентами периодически проводят контрольную рентгенографию. Клинический пример использования описанной методики представлен на рисунке ниже.

а) Задние маолинвазивные методики стабилизации. В последнее десятилетие набирает все большую популярность чрескожная стабилизация переломов грудопоясничного отдела позвоночника. При стабилизации целого ряда переломов этой локализации используются транспедикулярные винты, которые можно устанавливать чрескожно под флюороскопическим контролем и, следовательно, лишь с минимальной травматизацией паравертебральных мышц. Описано применение данной методики при компрессионных переломах позвоночника, взрывных переломах, флексионно-дистракционных и экстензионных типах повреждений. Целью чрескожной стабилизации является обеспечение внутренней стабильной фиксации до момента костного сращения перелома. Основными преимуществами чрескожных методик являются:
1) уменьшение операционной травмы мягких тканей,
2) уменьшение объема интраоперационной кровопотери,
3) сокращение продолжительности вмешательства и
4) снижение частоты инфекционных осложнений.

Такие преимущества особенно могут быть актуальны у пациентов высокого риска, например, у пострадавших с множественной травмой.

Чрескожная транспедикулярная стабилизация позвоночника может использоваться как основной метод лечения у пациентов с травмой позвоночника без неврологического дефицита и при отсутствии необходимости в реконструкции передней колонны позвоночного столба. Также методика может применятся в дополнение к реконструкции передней колонны с использованием передне-бокового/забрюшинного или трансторакального доступа.

б) Методика установки винтов. Для упрощения интраоперационного флюороскопического контроля и восстановления нормальных анатомических изгибов позвоночника мы предпочитаем выполнять операцию в положении пациента на животе с использованием операционного стола для вмешательств на позвоночнике Mizuho OSI (Mizuho,Tokyo). При повороте и укладке пациента необходимо соблюдать известные меры предосторожности. При нестабильных повреждениях после поворота пациента рекомендуется провести повторное неврологическое исследование. При переломах на уровне и выше конуса спинного мозга мы обычно применяем интраоперационный мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (SSEP).

После локализации и подтверждения уровня перелома (посредством флюороскопии в боковой проекции) С-ду-га переводится на прямую проекцию для идентификации положения корней дуг позвонков на интересующих уровнях. Кнаружи от наружной стенки корня дуги выполняют разрез кожи длиной 1-2 см. Разрез кожи выполняют после инфильтрации тканей раствором местного анестетика, грудопоясничная фасция рассекается ножницами Мейо.

Под контролем флюороскопии в прямой проекции в ткани вводится игла Джамшиди, которая проводится вглубь до достижения поверхности кости. Точкой ввода иглы в позвонок является верхний наружный квадрант проекции корня дуги. Игла проводится параллельно замыкательным пластинкам позвонка и несколько под углом к сагиттальной плоскости. Этот угол зависит от уровня позвонка и направления корня дуги, которое можно оценить по аксиальным томограммам. На уровне грудопоясничного перехода этот угол может приближаться к 5°, постепенно увеличиваясь до 30° в направлении к верхним грудным и нижним поясничным позвонкам. Срез иглы не должен повредить внутреннюю кортикальную пластинку корня дуги. После проведения иглы в тело позвонка через иглу проводится спица Киршнера, которая служит направителем для инструментов, используемых на последующих этапах операции, в т.ч. для педикулярных винтов. Поэтому весьма важным моментом является удержание спицы в правильном положении и предотвращение как ее случайного извлечения, так и продвижения за пределы передней покровной пластинки позвонка в забрюшинное пространство, что чревато весьма грозными осложнениями. После введения спицы игла извлекается.

По направляющей спице в мягких тканях с помощью дилятора формируется канал, после чего кортикальная пластинка в месте введения спицы перфорируется шилом и по спице вводится канюлированный метчик, с помощью которого формируется канал для введения винта. Этот канал должен быть параллельным замыкательным пластинкам позвонка. Канал следует формировать только в корне дуги, кончик метчика должен достигнуть только лишь входа в тело позвонка. Для более прочной фиксации винтов в корнях дуг рекомендуется даже не доходить метчиком до входа в тело позвонка. Положение спицы следует постоянно контролировать, она не должна изгибаться при работе метчиком или при введении винта, в противном случае она может сломаться. После извлечения метчика по спице устанавливается винт, длину и диаметр которого определяют до операции по данным КТ. Диаметр винтов может варьировать от 5 до 7 мм, длина их обычно составляет 45-55 мм. При введении винт следует направлять строго по направлению введения спицы. Если пренебречь этим правилом, то спица может сломаться и фрагмент ее останется в теле позвонка. Спица после введения винта извлекается. В зависимости от типа перелома и степени нестабильности позвоночника стабилизируется по одному (при компрессионных переломах) или два (при переломовывихах) уровня выше и ниже уровня повреждения.

в) Проведение стержней. С помощью штангенциркуля или любого другого рекомендованного производителем измерительного инструмента подбираются стержни необходимой длины. Стержень моделируется соответственно естественным изгибам позвоночника (лордоз на уровне поясничного отдела, оставляется прямым на уровне грудопоясничного перехода и кифоз на уровне грудного отдела) и соединяется с интродьюсером. Стержень проводится субфациально в краниальном или каудальном направлении через пазы в головках педикулярных винтов. После введения стержня его фиксируют установочными винтами, при этом стержень постоянно удерживают рукояткой интродьюсера, препятствуя его развороту, например, из лордотического положения в кифотическое. Окончательная фиксация стержня осуществляется с использованием антиротационного инструмента, предотвращающего ротацию стержня и конструкции в целом во фронтальной плоскости.

Во время операции мы обычно выполняем полипозиционную флюороскопию, позволяющую оценить положение конструкций в различных плоскостях и убедиться в том, что ни один из винтов не перфорирует наружную или внутреннюю кортикальную стенку корней дуг позвонков. После этого держатели винтов или срывающиеся части фиксирующих гаек удаляются. Фасция ушивается рассасывающимся шовным материалом № 2-0 или 3-0, кожа — внутрикожными швами. Линия швов закрывается самоклеящимися повязками. После операции пациентов активизируют в условиях дополнительной внешней иммобилизации корсетом. Мы с успехом применили описанную методику у 28 пациентов, ни у кого из не было отмечено каких-либо осложнений. Среди этих пациентов у 8 были взрывные переломы, у 10 — флексионно-дистракционные повреждения, у семи — разгибательные переломы, у двух— переломовывихи и у одного — компрессионный перелом.

Стабилизация грудопоясничного отдела позвоночника через переднебоковой доступ
80-летняя женщина в течение четырех месяцев отмечала трудности при ходьбе и снижение чувствительности в нижних конечностях.
Она обратилась к своему семейному врачу с жалобами на онемение стоп, четкого эпизода травмы, предшествующего появлению жалоб, не было.
А и Б, на сагиттальном КТ-срезе и МР-скане в режиме Т2 виден взрывной перелом тела Т12 позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал.
Пациентке выполнена чрескожная транспедикулярная стабилизация Т10-L2 сегментов позвоночника.
С использованием малоинвазивного инструментария (рабочая канюля DePuy Spine диаметром 21 мм) выполнена корпорэктомия Т12 и установлен кейдж переменной высоты.
Ближайший к зоне вмешательства корешок спинного мозга оставлен интактным. На фото В и Г представлены послеоперационные рентгенограммы пациентки.
Стабилизация грудопоясничного отдела позвоночника через переднебоковой доступ
Этот 55-летний мужчина получил травму позвоночника в результате падения из лабаза во время охоты.
При поступлении в клинику он предъявлял жалобы на чувство онемения в нижних конечностях, сила мышц при обследовании составила 4 из 5 баллов.
А. При КТ выявлен взрывной перелом тела L1 позвонка с минимальным стенозом позвоночного канала.
Б. При МРТ в режиме STIR также виден перелом позвонка без признаков повреждения заднего связочного комплекса.
Обратите также внимание на наличие очага контузии в конусе спинного мозга.
Данному пациенту была показана только стабилизация перелома без декомпрессии позвоночного канала,
поэтому ему была выполнена чрескожная транспедикулярная стабилизация под флюороскопическим контролем (В - прямая проекция, Г — боковая проекция).
Через 11 месяцев после операции у пациента оставалась лишь слабость тыльных сгибателей правой стопы, походка при этом не страдала.
На контрольных рентгенограммах в прямой (Д) и боковой (Е) проекциях — ось позвоночника не нарушена, проблем со стороны металлоконструкций также нет.
Стабилизация грудопоясничного отдела позвоночника через переднебоковой доступ
Этапы чрескожной установки педикулярных винтов:
А. Чрескожное введение иглы Джамшиди через корень дуги в тело позвонка. Спица Киршнера обычно вводится на 1-2 см глубже среза иглы.
Б. Введение по спице метчика.
В. Введение педикулярных винтов.
Г. Субфасциальное проведение стержня.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Хирургическая анатомия переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника"

Оглавление темы "Оперативные доступы к грудопоясничному переходу позвоночника.":
  1. Техника мини-торакотомного трансдиафрагмального доступа к позвоночнику
  2. Преимущества мини-торакотоминого трансдиафрагмального доступа (мини-ТТД) к позвоночнику
  3. Классификация переломов позвоночника - алгоритм Айова
  4. Методика переднебокового доступа для стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника
  5. Техника задней транспедикулярной стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.