Преимущества мини-торакотоминого трансдиафрагмального доступа (мини-ТТД) к позвоночнику
а) Преимущества мини-торакотоминого трансдиафрагмального доступа (мини-ТТД) по сравнению с традиционным торакоабдоминальным доступом. Основным отличием открытого торакоабдоминального доступа и мини-ТТД является размер доступа и объем мобилизуемых мышц брюшной стенки (первый доступ предполагает рассечение и мобилизацию всех трех мышц брюшной стенки — наружной и внутренней косой и поперечной).
Разрез кожи при использовании мини-ТТД обычно составляет 5-7 см, тогда как при стандартном торакоабдоминальном доступе он в два раза длинней. Отказ от более широкого и травматичного доступа позволяет ускорить сроки восстановления пациентов после операции, уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома и частоту развития послеоперационной динамической кишечной непроходимости. Мини-ТТД не предполагает рассечения собственно мышечной части диафрагмы, рассекаются только ее медиальная и латеральная дугообразные связки, что также является преимуществом. Наконец, благодаря уменьшению размера доступа и объема мобилизуемых тканей, интраоперационная кровопотеря и травматичность вмешательства в целом ниже, закрытие такой операционной раны выполняется быстрее и длительность операции в целом уменьшается.
Использование открытого торакоабдоминального доступа при вмешательствах на переднем отделе позвоночника связано с достаточно выраженным послеоперационным болевым синдромом, который коррелирует с размером этого доступа, в отдаленным периоде у пациентов могут отмечаться межреберная невралгия или постторакотомный болевой синдром.
При одних и тех же показаниях (корпорэктомия или декомпрессия и стабилизация при взрывных переломах, опухолях, инфекционных поражениях и для коррекции деформаций) для вмешательств на уровнях T10-L3 можно с успехом использовать мини-ТТД. Особенности доступа с высокой долей вероятности позволяют избежать развития таких нередко встречающихся при использовании традиционного торакоабдоминального доступа осложнений, как повреждение задних сегментарных нервов с развитием невралгий и других болевых синдромов, грыжи передней брюшной стенки, связанные с денервацией мышц, иннервируемых Т11-Т12 межреберными нервами и гипо- или атрофией этих мышц.
На недостатки традиционного торакоабдоминального доступа в своих работах указывают и другие авторы. Lin et al. предложили мини-открытый передний доступ к позвоночнику и оценили его технические аспекты, эффективность и безопасность при лечении самой различной патологии передней колонны позвоночного столба. В своем исследовании авторы показали, что малоинвазивная методика обладает, по сравнению с традиционной, целым рядом преимуществ, в числе которых менее выраженный послеоперационный болевом синдром, уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре и их более раннее возвращение к профессиональной деятельности.
Таким образом, по сравнению с традиционным торакоабдоминальным доступом мини-ТТД при вмешательствах на уровне грудопоясничного перехода обладает такими преимуществами, как менее выраженный болевой синдром за счет снижения травматичности вмешательства, лучший косметический результат, лучшая переносимость вмешательства и более быстрое возвращение пациента к нормальной физической активности. Относительные различия традиционного торакоабдоминального доступа и мини-ТТД представлены в таблице ниже.
б) Преимущества мини-торакотомного трансдиафрагмального доступа по сравнению с торакоскопическими вмешательствами:
1. Привычная трехмерная картина операционного поля. С точки зрения переносимости операционного вмешательства и послеоперационного болевого синдрома торакоскопические вмешательства обладают явным преимуществом по сравнению как с традиционными торакоабдоминальными доступами, так и с мини-ТТД. Однако для большинства хирургом, занимающихся хирургией позвоночника, они непривычны, поэтому для достижения определенных результатов необходимо более или менее длительных период освоения этих методик.
Кроме того, торакоскопическая картина — это все же двухмерное изображение, поэтому в условиях такого плоского и увеличенного изображения, а также при отсутствии тактильной обратной связи даже у эксперта могут возникнуть сложности с ориентацией инструментов относительно окружающих анатомических образований. Вкупе описанные факторы могут стать причиной довольно серьезных осложнений.
Считается, что торакоскопические вмешательства отличаются меньшим числом осложнений, однако в одном из проспективных исследований, в которых сравнивались открытые торакотомные и торакоскопические вмешательства, было показано, что частота формирования постторакотомного болевого синдрома при тех и других операциях одинакова. Kossmann заметил, что в связи с тем, что торакоскопические вмешательства могут быть непривычны для хирургов, продолжительность операции по сравнению открытыми операциями на позвоночнике может значительно увеличиваться.
Как результат, торакоскопическое вмешательство в руках менее опытного хирурга, может оказаться даже более вредным и опасным для пациента, чем открытая операция.
Торакоскопия позволяет снизить число проблем, связанных с особенностями доступа и мобилизации тканей, однако мини-ТТД обеспечивает хирургу привычную, непосредственную и трехмерную визуализацию позвоночника, что особенно важно и необходимо для безопасной мобилизации сосудов, нервов и внутренних органов. При непосредственном визуальном контроле с использованием хирургического микроскопа, значительного увеличения и адекватного освещения операционного поля те же сосудистые проблемы, если таковые возникают, решаются гораздо быстрее и проще, чем при торакоскопических вмешательствах, которые в подобных ситуациях нередко приходится переводить в открытые.
2. Полноценная вентиляция легких. При травме большинство повреждений, включающих в т.ч. повреждения позвоночника на уровне грудопоясничного перехода, являются множественным и достаточно тяжелыми. Поскольку легкие располагаются в непосредственной близости от позвоночника, у таких пациентов нередко наряду с травмой позвоночника отмечаются: ушибы легких, гемо- и пневмоторакс. Конечно же перед вмешательством на позвоночнике состояние этих пациентов необходимо стабилизировать, однако если планируется торакоскопическое вмешательство, то с целью минимизации риска повреждения легкого, которое и так может быть поврежденным, на стороне вмешательства, применяется однолегочная вентиляция.
В отличие от этого мини-ТТД не требует однолегочной вентиляции, интубации трахеи двухпросветной трубкой, что в свою очередь укорачивает время анестезии без ущерба для качества вентиляции легких и функции внешнего дыхания в последующем.
3. Простота технического обеспечения операции. Торакоскопическая хирургия — достаточно требовательный в техническом отношении раздел хирургии. В дополнение к собственным навыкам, необходимым для выполнения вмешательства, хирургу необходим целый ряд специализированного оборудования, включающий торакоскопы, специальный торакоскопический инструментарий для операций на позвоночнике, мониторы и записывающие устройства. Также ему необходим хорошо обученный и опытный ассистент. По сравнению с этим для выполнения операций с использованием мини-ТТД необходимо лишь стандартное оборудование.
В ряде работ указывалась необходимость применения при мини-ТТД модифицированных ретракторов. Так, Kossmann et al. в своей работе, посвященной малоинвазивным реконструктивным вмешательствам на позвоночнике, описали систему ретракторов SynFrame (Synthes, Inc., West Chester, PA). Достаточной для работы визуализации операционного поля можно добиться с помощью хорошо известных спинальным хирургам длинных шейных и узких поясничных клинковых ретракторов. С помощью этих простых инструментов хирург может выполнить самый широкий спектр вмешательств на позвоночнике, в т.ч. декомпрессивную корпорэктомию и стабилизацию позвоночника.
4. Низкий уровень послеоперационных межреберных невралгий. При использовании мини-ТТД выполняется остеотомия только одного единственного ребра, которое по завершении операции восстанавливается. Межреберные вена, артерия и нерв выделяются и мобилизуются уже на начальном этапе операции, после чего фрагмент ребра отводится книзу. По завершении операции ребро восстанавливают наложением костного шва нейлоном № 1.
Использование подобной техники позволяет снизить число осложнений, связанных с нарушением каркасности грудной стенки. Торакоабдоминальный доступ сопровождается достаточно значительной мобилизацией тканей межреберного промежутка, мягкие ткани которого в момент ушивания необходимо сопоставлять и сближать с использованием соответствующих швов, что приводит к значительному увеличению риска повреждения межреберных нервов в зоне доступа.
Послеоперационная КТ в сагиттальной (А) и аксиальной (Б) плоскостях.
В данном случае по поводу взрывного перелома тела позвонка выполнена комбинированная передняя и задняя стабилизация позвоночника.
Передний этап операции выполнен из миниторакотомно-трансдиафрагмального доступа и заключался в корпорэктомии тела L1 позвонка и протезировании его тела телескопическим кейджем, заполненным костной тканью.
А и Б. Планируемый размер кожного разреза и уже выполненный разрез при использовании торакоабдоминального доступа.
В и Г. Планируемый размер кожного разреза и уже выполненный разрез при использовании миниторакотомно-трансдиафрагмального доступа.
А. Слева: Три слоя мышц брюшной стенки — наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота,— расположенные между внутренней косой и поперечной мышцами межреберные нервы [стрелка).
Справа: Типичное положение разреза при использовании традиционного торакоабдоминального доступа (пунктирная линия).
Б. Послеоперационный рубец (черные стрелки) и выбухание фланковой области живота (контурные стрелки) у пациента после вмешательства на грудопоясничном отделе позвоночника с использованием открытого торакоабдоминального доступа.
Относительные различия между традиционным открытым торакоабдоминальным доступом и миниторакотомно-трансдиафрагмальным доступом (мини-ТТД).
