Методика переднебокового доступа для стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника
Вмешательство с использованием переднего или передне-бокового доступа показано при переломах позвоночника, осложненных стенозом позвоночного канала, опухолях тел позвонков, прорастающих в позвоночный канал, и инфекционных поражениях тел позвонков. В подобных ситуациях выполнить декомпрессию позвоночного канала, пластику и стабилизацию передней опорной колонны достаточно затруднительно или невозможно вовсе. Реконструкцию двух передних колонн выполняют на уровне грудного отдела позвоночника из торакотомного доступа, а на уровне грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника — из бокового забрюшинного доступа.
Пациента укладывают в положение на боку на правый бок. Доступ осуществляется с левой стороны, т.е. с той же стороны, где располагается брюшной отдел аорты, вероятность повреждения которой по сравнению с полой веной существенно ниже. Операционный стол изгибают таким образом, чтобы вершина изгиба находилась напротив фланковой области пациента. Это позволит увеличить расстояние между нижними ребрами и тазом пациента на стороне доступа и в то же время не допустить деформации позвоночника во фронтальной плоскости. В этом положении пациента фиксируют к столу ремнями. Коленный сустав находящейся сверху нижней конечности несколько сгибают, под коленные, голеностопные суставы и пятки подкладывают мягкие подушки.
Для фиксации пациента используют липкую ленту, в вертельной области ленту следует накладывать так, чтобы она не помешала при необходимости выполнить забор костного трансплантата из крыла подвздошной кости. Для профилактики тромбоза глубоких вен применяются пневматические шины переменной компрессии, а для предотвращения избыточной потери тепла во время операции ноги пациента и его корпус укрывают термоодеялом.
Уровень перелома подтверждают флюороскопически в прямой и боковой проекциях. При вмешательствах на уровне Т11, Т12 и L1 используется трансторакальный доступ. В ходе операции левое легкое коллабируют за счет раздельной вентиляции через двухпросветную интубационную трубку. Доступ к позвоночнику осуществляется через левую плевральную полость, длина кожного разреза обычно составляет 15 см. Увеличить доступ можно за счет резекции одного или двух ребер. Во избежание повреждения межреберных сосудисто-нервных пучков в ходе выделения и резекции ребер рекомендуется пользоваться специализированным инструментарием. Задней границей резекции является наружный край паравертебральных мышц.
Выделенные сегментарные межреберные артерии и вены при декомпрессии позвоночного канала и введении винтов можно предварительно лигировать. Если это необходимо, то лигировать их следует на максимально возможном расстоянии от межпозвонкового отверстия, что призвано обеспечить максимально возможное сохранение кровоснабжения спинного мозга по сохранившимся коллатералям. Слева от межреберных артерий на уровне T9-L2 часто берет начало большая корешково-спинно-мозговая артерия, или артерия Адамкевича,—-наиболее крупная артериальная магистраль, кровоснабжающая нижний отдел спинного мозга и его поясничное утолщение. Во избежание развития ишемии и инфаркта спинного мозга сегментарные артерии на описанных уровнях следует лигировать очень экономно и только если это абсолютно необходимо.
Для доступа к L2-L4 сегментам разрез располагают в промежутке между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости, т.е. доступ осуществляется, минуя плевральную полость, через забрюшинное пространство ниже диафрагмы. Разрез длиной 15 см начинают от наружного края влагалища прямой мышцы живота и ведут в косом направлении параллельно ходу ребер. Относительно низкие доступы, расположенные вне грудной клетки, проходят через слой мышц брюшной стенки, которые мобилизуют до поперечной фасции. Последнюю отводят кпереди, сквозь нее по ходу доступа хирург обычно видит почку и мочеточник. Селезенка располагается выше почки и иногда тоже может быть видна или по крайней мере может быть пропальпирована. Поперечная фасция тупо мобилизуется, открывая доступ к поясничной мышце.
Поясничная мышца мобилизуется и отводится кзади, ребра и диафрагма — вверх, почка и органы брюшной полости — вперед, для удержания описанных образований можно воспользоваться самофиксирующимися ретракторами, фиксируемыми к операционному столу. Особое внимание следует уделить селезенке, которая при излишне агрессивных манипуляциях легко может быть повреждена. С помощью электроножа поясничная мышца мобилизуется и отводится кзади, открывая доступ к корням дуг и межпозвонковым отверстиям поврежденного и смежных уровней, которые планируется стабилизировать.
С использованием лупы или операционного микроскопа смежные с поврежденным телом позвонка межпозвонковые диски иссекают. Затем с помощью долот и кусачек фрагменты поврежденного тела позвонка удаляют и сохраняют для последующего использования в качестве пластического материала. Для корпорэктомии можно воспользоваться бором, однако это не самый оптимальный способ, поскольку собрать образующуюся в этом случае костную стружку значительно сложней. Декомпрессия позвоночного канала при ее необходимости должна выполняться по всей ширине канала вплоть повреждения межреберных сосудисто-нервных пучков в ходе выделения и резекции ребер рекомендуется пользоваться специализированным инструментарием. Задней границей резекции является наружный край паравертебральных мышц.
а - При операциях из переднебокового доступа пациента укладывают на правый бок.
Под правый фланк можно уложить мягкий валик, однако большой необходимости в этом нет, поскольку после адекватной фиксации пациента изменения положения тела можно добиться изменением положения стола.
Стол изгибают так, чтобы «раскрыть» фланковую область пациента со стороны операции и упростить тем самым выполнение доступа к позвоночнику.
Положение разреза, длина которого обычно составляет около 15 см, определяется по данным флюороскопии в прямой проекции.
б - Фиксация пациента на операционном столе должна обеспечивать возможность наклона стола в ту или иную сторону без изменения положения тела пациента.
Положение доступа и в последующем положение конструкций определяются посредством интраоперационной флюороскопии.
Выделенные сегментарные межреберные артерии и вены при декомпрессии позвоночного канала и введении винтов можно предварительно лигировать. Если это необходимо, то лигировать их следует на максимально возможном расстоянии от межпозвонкового отверстия, что призвано обеспечить максимально возможное сохранение кровоснабжения спинного мозга по сохранившимся коллатералям. Слева от межреберных артерий на уровне T9-L2 часто берет начало большая корешково-спинно-мозговая артерия, или артерия Адамкевича, — наиболее крупная артериальная магистраль, кровоснабжающая нижний отдел спинного мозга и его поясничное утолщение. Во избежание развития ишемии и инфаркта спинного мозга сегментарные артерии на описанных уровнях следует лигировать очень экономно и только если это абсолютно необходимо.
Для доступа к L2-L4 сегментам разрез располагают в промежутке между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости, т.е. доступ осуществляется, минуя плевральную полость, через забрюшинное пространство ниже диафрагмы. Разрез длиной 15 см начинают от наружного края влагалища прямой мышцы живота и ведут в косом направлении параллельно ходу ребер. Относительно низкие доступы, расположенные вне грудной клетки, проходят через слой мышц брюшной стенки, которые мобилизуют до поперечной фасции. Последнюю отводят кпереди, сквозь нее по ходу доступа хирург обычно видит почку и мочеточник. Селезенка располагается выше почки и иногда тоже может быть видна или по крайней мере может быть пропальпирована. Поперечная фасция тупо мобилизуется, открывая доступ к поясничной мышце.
Поясничная мышца мобилизуется и отводится кзади, ребра и диафрагма — вверх, почка и органы брюшной полости — вперед, для удержания описанных образований можно воспользоваться самофиксирующимися ретракторами, фиксируемыми к операционному столу. Особое внимание следует уделить селезенке, которая при излишне агрессивных манипуляциях легко может быть повреждена. С помощью электроножа поясничная мышца мобилизуется и отводится кзади, открывая доступ к корням дуг и межпозвонковым отверстиям поврежденного и смежных уровней, которые планируется стабилизировать.
С использованием лупы или операционного микроскопа смежные с поврежденным телом позвонка межпозвонковые диски иссекают. Затем с помощью долот и кусачек фрагменты поврежденного тела позвонка удаляют и сохраняют для последующего использования в качестве пластического материала. Для корпорэктомии можно воспользоваться бором, однако это не самый оптимальный способ, поскольку собрать образующуюся в этом случае костную стружку значительно сложней. Декомпрессия позвоночного канала при ее необходимости должна выполняться по всей ширине канала вплоть до основания противоположного корня дуги позвонка.
Дуральный мешок можно мобилизовать с помощью диссектора Пенфилда и иногда с помощью небольшого ларингеального зеркала. Объем корпорэктомии должен быть достаточным для установки межтелового спейсера, причем основания этого спейсера во избежание проседания их в тела смежных позвонков также должны быть достаточно широкими, с этой же целью замыкательные пластики смежных позвонков должны оставляться интактными.
По завершении декомпрессии позвоночного канала в тела смежных позвонков со стороны их боковых поверхностей вводятся бикортикальные винты диаметром 6 мм. Винты должны располагаться по крайней мере на расстоянии 5-10 мм от передней стенки позвоночного канала и ближайшей замыкательной пластинки, по отношению друг к другу два винта должны вводится по конвергентной траектории под углом 10°, ближайший к каналу винт должен быть направлен от стенки канала. Длину винтов оценивают по предоперационным рентгенограммам в прямой проекции или КТ, винты должны быть бикортикальными, траектория введения винтов оценивается в реальном времени под контролем флюороскопии.
После введения винтов выполняется дистракция позвонков, в условиях которой в предварительно сформированный дефект устанавливается трансплантат. В качестве трансплантата мы предпочитаем использовать карбонполимерный спейсер (CFRP; DePuy Spine, Raynham, МА). Этот спейсер является составным, что позволяет подобрать нужную его высоту, перед установкой он заполняется костью пациента, полученной в ходе корпорэктомии и аллокостью.
В дополнение к дистракции поврежденного сегмента за счет давления сзади наперед на уровне вершины деформации можно добиться коррекции угловой деформации в сагиттальной плоскости. После всех необходимых коррекций трансплантат устанавливается в подготовленное доля него ложе, при этом на рентгенограмме в прямой проекции трансплантат должен располагаться в центре дефекта. После установки трансплантата правильность его расположения необходимо подтвердить и в сагиттальной плоскости, для чего выполняют рентгенографию в боковой проекции. Если трансплантат оказывается наклоненным в сторону позвоночного канала, то его необходимо извлечь и установить заново — он должен располагаться параллельно позвоночному каналу.
По достижении удовлетворительной коррекции оси позвоночника винты соединяют стержнями, которые пока фиксируют гайками только с одной из сторон. Следующим этапом стержни соединяют поперечным коннектором и, используя его в качестве точки опоры, осуществляют компрессию позвонков, и уже в условиях компрессии стабилизируют гайками вторые концы стержней. На этом этапе обычно нужна еще одна пара свободных рук. Далее мы должны еще раз убедиться в правильном расположении трансплантата, после чего свободное пространство вокруг него заполняют измельченной костной стружкой и всю конструкцию укрывают гемостатической губкой Gelfoam.
Если доступ осуществлялся через плевральную полость, то последнюю дренируют трубкой диаметром 9-10 мм. Для рефиксации диафрагмы к позвоночнику обычно достаточно одного кисетного шва. Плевральный дренаж, чтобы он не подвергался давлению, если пациент лежит на спине, следует выводить по передней подмышечной линии. К месту расположения конструкций также подводится активный аспирационный дренаж, который также выводится вперед. Дренажи таким образом можно будет удалить, не снимая повязки с операционной раны. Дренажные трубки фиксируют к коже нерассасывающимися швами, операционная рана ушивается послойно. На протяжении всего периода дренирования плевральной полости с профилактической целью назначаются антибиотики.
Плевральный дренаж подключают в вакуумной системе с разрежением -10-20 см вод.ст. и удаляют при количестве отделяемого из плевральной полости менее 150-200 мл в сутки и отсутствии газотока. После операции пациентам назначается интенсивная дыхательная гимнастика. Для профилактики послеоперационных ателектазов и гипостатической пневмонии очень важны послеоперационная пульсоксиметрия и адекватное обезболивание.
Описанная методика лечения была применена нами при 58 взрывных переломах тел позвонков грудопоясничного отдела позвоночника на уровнях от Т12 до L4. Во всех случаях нами был использован левосторонний доступ. В 30 случаях реконструкция передней колонны была выполнена с использованием аллокости, в остальных использован CFRP в сочетании с ауто- и аллокостью. В 52 случаях было достаточно одного только передненаружного доступа. В одном случае оказалась необходимой одновременная задняя стабилизация позвоночника, в остальных пяти случаях задняя стабилизация позвоночника была выполнена в отсроченном периоде.
Ввиду небольших размеров S1 позвонка и препятствия в виде гребня подвздошной кости стабилизировать L4-S1 сегмента боковыми конструкциями весьма затруднительно или невозможно вовсе, поэтому взрывные переломы L5 мы лечили консервативно или оперировали из заднего доступа. При передней декомпрессии на уровне двух сегментов (уровни T11-L4), y пациентов пожилого возраста, страдающих остеопорозом и избыточным весом или при повреждении задней колонны позвоночного столба может быть показана также задняя стабилизация позвоночника. Передний и задний этап могут выполняться последовательно либо, при явных признаках нестабильного повреждения задней колонны, за одно вмешательство.
а - Корпорэктомия и декомпрессия позвоночного канала выполняется с использованием долот и костных ложек, полученный костный материал сохраняют и используют в последующем для пластики.
Переднюю продольную связку сохраняют. Задняя продольная связка нередко оказывается разорванной и ее при необходимости также удаляют во время декомпрессии канала.
б - По завершении декомпрессии канала удаляют остатки смежных межпозвонковых дисков, к смежным телам позвонков фиксируют пластинки.
Соответственно отверстиям пластинок в телах позвонков формируют отверстия, диаметр которых должен быть несколько меньше диаметра винтов.
Обычно для фиксации пластинок используют винты диаметром 6 мм, поэтому для формирования резьбы достаточно метчика диаметром 5 мм.
а - Моноаксиальные винты вводят параллельно замыкательным пластинкам и под углом около 10 градусов друг к другу.
б - При правильном выборе точек и траекторий введения винтов концы винтов не встретятся друг с другом.
Длина каждого винта подбирается таким образом, чтобы винт прошел через два кортикальных слоя.
а - Составной кейдж из карбонового полимера (CFRP; DePuy Spine, Raynham, МА) или любой другой подходящий имплант импактируют в сформированный для него паз с помощью специальных направителей.
Важным моментом является выбор адекватной длины спейсера, которая позволит корригировать кифотическую деформацию и позволит избежать повреждения замыкательных пластинок смежных позвонков.
Кейдж заполняется собственной костью пациента и аллогенным костным материалом.
Для упрощения процесса выполняют дистракцию сегмента с помощью установленных винтов, однако при этом необходимо помнить, что избыточное усилие может привести к дестабилизации винтов.
б - После подтверждения правильности установки трансплантата позвоночник стабилизируют.
Соединительные стержни фиксируются сначала с одной стороны, затем их соединяют одним-двумя поперечными коннекторами, которые используют в качестве опорных точек для компрессии позвоночника,
и только в условиях компрессии фиксируют стержни с другой стороны.
в - После того, как мы еще раз убедимся в правильности установки конструкций, свободное пространство вокруг конструкции заполняется костным материалом.
45-летний мужчина получил травму позвоночника в результате падения с лошади.
При поступлении он предъявлял жалобы на парестезии в нижних конечностях и задержку мочеиспускания, при этом двигательных нарушений не было.
На рентгенограммах (А), КТ (Б) и МРТ (В) выявлен взрывной перелом тела позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал.
Через два года после операции пациент полностью активен, без ограничений катается на лыжах и сноуборде.
На рентгенограммах в прямой (Г) и боковой (Д) проекциях—достигнута хорошая коррекция оси позвоночника (в данном случае был использован CFRP кейдж).
