а) История классификации переломов позвоночника. В последние несколько десятилетий мы были свидетелями постоянного совершенствования классификации, методов лечения, хирургических доступов и методик хирургической стабилизации переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Первым шагом к успешному лечению этих повреждений по праву можно считать оптимальную классификацию переломов, т.е. такую классификацию, которая стала бы исчерпывающим руководством, позволяющим хирургу правильно выбрать доступ и методику лечения перелома позвоночника, требующего хирургической стабилизации.
Первая попытка классифицировать переломы грудопоясничного отдела позвоночника была предпринята в 1929 году Boehler. В 1963 году Holdsworth предложил двухколонную теорию стабильности позвоночника. В 1978 году White и Panjabi предложили термин клиническая нестабильность, под которым подразумевалась неспособность позвоночника в условиях физиологических нагрузок сохранять нормальные взаимоотношения между отдельными сегментами при отсутствии острых или хронических неврологического дефицита, деформаций или болевого синдрома.
Трехколонная теория стабильности позвоночника была предложена в 1983 году Francis Denis. К прежней двухколонной модели Holdsworth он добавил третью, среднюю колонну позвоночного столба. Согласно теории Denis, передняя колонна позвоночника включает переднюю продольную связку (ППС) и переднюю половину тел позвонков с соответствующими ей порциями межпозвонковых дисков. Средняя колонна включает задние отделы тел позвонков с соответствующими порциями межпозвонковых дисков и заднюю продольную связку (ЗПС).
Задняя колонна состоит из дуг позвонков, дугоотростчатых суставов и заднего связочного комплекса (ЗСК), включающего надостистые и межостистые связки, желтые связки и капсулы дугоотростчатых суставов. Важность выделения средней колонны оказалась очевидной, поскольку для того, чтобы в пределах того или иного сегмента позвоночника произошла деформация, наряду с повреждением передней или задней колонны должна быть разрушена и средняя колонна. Denis определил, что стабильность позвоночника основывается на целостности двух из трех колонн позвоночника. В его классификации повреждения позвоночника разделены на четыре группы:
1) компрессионные переломы, характеризующиеся разрушением в результате избыточного сдавления передней колонны позвоночника,
2) взрывные переломы, характеризующиеся разрушением передней и задней колонн позвоночника под действием аксиально направленной силы,
3) флексионно-дистракционные повреждения, характеризующиеся нарушением целостности задней и средней колонн позвоночника и
4) переломовывихи позвонков, характеризующиеся нарушением целостности всех трех колонн позвоночника. Эта классификация прошла проверку временем благодаря своей простоте и практической ценности: так, в соответствии с этой классификацией, большинство повреждений передней колонны и сейчас лечат консервативно методом иммобилизации, а практически все трехколонные переломы позвоночника стабилизируют хирургически. Двухколонные повреждения позвоночника до настоящего времени продолжают оставаться предметом споров, однако при этом большинство хирургов согласно с тем, что в условиях неврологического дефицита и выраженной деформации позвоночника и они подлежат хирургической стабилизации.
Трехколонная модель строения позвоночника Denis.
В 1989 году Magerl et al. представили миру классификацию повреждений позвоночника, которая получила наименование классификации AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen — Association for the Study of Internal Fixation), или просто классификации АО. Эта классификационная система была основана на анализе 10-летнего опыта лечения 1445 переломов грудопоясничного отдела позвоночника и включала три основных типа переломов: компрессионные переломы (тип А), дистракционные повреждения (тип В) и переломовывихи (тип С). В соответствии с тяжестью конкретных повреждений каждый из типов подразделялся на подтипы. Эта довольно подробная классификационная система таким образом выделяет 53 типа повреждений позвоночника, где повреждения типа А1 являются наиболее простыми, а С3 — наиболее тяжелыми повреждениями.
Следующей стала предложенная в 1994 году McCormack et al. т. н. load-sharing классификация. Эта классификация была разработана на основе анализа данных о несостоятельности лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника методом короткосегментарного заднего спондилодеза в условиях транспедикулярной стабилизации позвоночника. В соответствии с этой классификацией, все переломы подразделяются в зависимости от степени разрушения тела позвонка, взаиморасположения костных фрагментов и наличия деформации. Каждый перелом таким образом оценивается с помощью балльной системы от 3 до 9 баллов, более высокое значение соответствует более высокой тяжести перелома. Переломы, оцененные по данной классификации в 7 баллов и выше, характеризуются более высоким риском несостоятельности короткосегментарной стабилизации, если таковая будет выполнена.
Алгоритм предложен для упрощения принятия решения о тактике хирургического лечения перелома, т.е. решения о том, когда можно ограничиться только задним короткосегментарным спондилодезом, а когда его необходимо дополнять передней стабилизацией позвоночника, и наоборот. Практическая эффективность данной классификации была подтверждена в соответствующих биомеханических исследованиях in vitro.
В 2005 году Исследовательская группа по изучению травмы позвоночника (Spine Trauma Study Group) в качестве новой классификационной системы предложила собственную Шкалу тяжести травм грудопоясничного отдела позвоночника (Thoracolumbar Injury Severity Score (TLISS)). Эта система основывается на трех основных характеристиках любого из повреждений: 1) механизм травмы, 2) неврологический статус и 3) целостность ЗСК. В последующем данная система была модифицирована в Шкалу классификации и тяжести травм грудопоясничного отдела позвоночника (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Scale (TLICSS)). В зависимости от морфологии повреждения компрессионным переломам в этой системе присваивается 1 балл, взрывным переломам и компрессионным переломам с деформациями во фронтальной плоскости более 15° — 2 балла, повреждениям вследствие сдвига и ротационным повреждениям — 3 балла, и, наконец, считающимся наиболее нестабильными дистракционным повреждениям — 4 балла.
Оценка неврологического статуса предполагает выделение пяти следующих категорий: интактный неврологический статус — 0 баллов, травма корешков спинного мозга и полный анатомический перерыв спинного мозга — по 2 балла, неполный анатомический перерыв спинного мозга и синдром конского хвоста — по 3 балла.
Оценка целостности заднего связочного комплекса (ЗСК) проводится клинически на основании выявления пальпируемого увеличения высоты межостистого промежутка, рентгенологически путем выявления перелома остистого отростка или посредством оценки состояния ЗСК по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Пациенты с интактным задним связочным комплексом (ЗСК) получают 0 баллов, с неопределенной степенью повреждения заднего связочного комплекса (ЗСК) — 2 балла и при подтвержденном разрыве заднего связочного комплекса (ЗСК)— 3 балла. При многоуровневых повреждениях оценивается наиболее тяжелое повреждение. При возникновении повреждений на одном и том же уровне вследствие действия различных механизмов травмы конечная оценка представляет собой сумму баллов, соответствующих каждому из установленных механизмов травмы.
Общая оценка по шкале TLICSS отражает тяжесть повреждения в целом и помогает определить оптимальную тактику лечения. Пациентов с показателями 3 балла и ниже лечат консервативно. Пациентам с показателем 5 баллов и выше показана хирургическая стабилизация. Наконец, показатель в 4 балла относит пациента в неопределенную категорию, лечение таких пациентов будет зависеть от предпочтений хирурга. Исследование, проведенное Lenarz et al., показало, что надежность шкалы TLICSS сравнима с таковой общепризнанных классификаций Denis и АО.
б) Классификационная система и алгоритм "Айова". С учетом описанных выше классификационных критериев и систем и основываясь на проспективно накопленных данных о лечении 300 переломов грудопоясничного отдела позвоночника была разработана достаточно простая классификационная система и алгоритм выбора метода лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Данный алгоритм основывается на трех основных критериях: 1) клиника, 2) биомеханика и 3) рентгенологическая картина. Клинический критерий предполагает наличие или отсутствие болевого синдрома или неврологического дефицита. Биомеханический критерий описывает повреждение одной, двух или трех колонн позвоночника.
Рентгенологический критерий предполагает определение степени кифотической деформации, выявление стеноза позвоночного канала и оценку целостности заднего связочного комплекса (ЗСК).
При наличии неврологического дефицита рекомендуется хирургическая декомпрессия и стабилизация позвоночника. Стабилизирующее вмешательство также рекомендуется пациентам, у которых, несмотря на наружную стабилизацию, сохраняется болевой синдром и которых, невзирая на отсутствие неврологического дефицита, не удается адекватно мобилизовать. При отсутствии неврологического дефицита для определения тактики лечения применяется трехколонная система Denis, оценка стабильности позвоночника согласно которой выполняется на основании данных рентгенологического исследования и компьютерной томографии. При трехколонных повреждениях, например, переломовывихах или флексионно-дистракционных повреждениях, которые считаются первично нестабильными, пациентов оперируют как можно скорее.
Пациентов с одноколонными повреждениями (например, компрессионными клиновидными переломами тел позвонков) лечат консервативно методом наружной иммобилизации. При двухколонных повреждениях, например, взрывных переломах, необходимо оценить целостность ЗСК, для чего назначается МРТ. Разрывы задних стабилизирующих структур позволяют отнести взрывные переломы к нестабильным повреждениям, что является показанием к оперативному лечению. Клинический опыт также позволяет предположить, что у пациентов старшего возраста (>60 лет) риск неэффективности консервативного лечения существенно выше, что при прочих равных условиях может послужить дополнительным фактором в пользу выбора лечения оперативного.
Алгоритм «Айова» для лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника.
Система классификации (TLICS) переломов грудопоясничного отдела позвоночника.
Классификация тяжести травмы грудопоясничного отдела позвоночника (TLICS)/оценка тяжести травмы грудо-пояснично отдела позвоночника (TLISS).
Сгибательно-дистракционная травма: АО тип В, (2-) повреждены 3 колонны = нестабильность.
