Хирургическая анатомия переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
Вмешательства на вентральных отделах поясничного отдела позвоночника в том или ином виде выполняются уже на протяжении не одного десятилетия. Еще в далеком 1906 году передний доступ к поясничному отделу позвоночника описал Muller, позднее этот доступ приобрел определенную популярность благодаря работам Hodgson, который рекомендовал его использовать для лечения туберкулеза позвоночника. В 1948 году Lane описал трансперитонеальный доступ, специально разработанный им для дискэктомии и вентрального спондилодеза поясничного отдела позвоночника.
Этот доступ, однако, сопровождался открытием брюшной полости и требовал мобилизации кишечника. Позднее Harmon описал модификацию этого доступа, которая предполагала доступ к позвоночнику через забрюшинное пространство без вскрытия брюшинного мешка.
Все возрастающее стремление добраться до передних элементов поясничного отдела позвоночника было связано с тем, что такой доступ дал бы возможность улучшить качество формирования костного блока и за счет применения вентральных межтеловых имплантов добиться более оптимального восстановления баланса позвоночника в сагиттальной плоскости. Классический забрюшинный доступ осуществляется через разрез в области брюшной стенки. Этот разрез может быть парамедианным, срединным или типа Пфаннештиля. Последний разрез считается наиболее благоприятным с косметической точки зрения, однако доступ при использовании этого разреза является достаточно ограниченным и поэтому он используется при изолированных вмешательствах только на уровне L5-S1.
В последние годы набирают популярность малоинвазивные методики вмешательств с использованием лапароскопических и мини-открытых доступов, однако такие методики являются технически более требовательными, кроме того они не лишены многих недостатков и во многом не обладают значимыми преимуществами по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами. Поэтому на сегодняшний день точку в поиске максимально безопасного доступа к передним элементами поясничного отдела позвоночника пока ставить рано.
Современные методики вмешательств предполагают осуществление доступа к поясничным позвонкам через забрюшинное пространство и через большую поясничную мышцу. Эти доступы позволяют предотвратить развитие таких нередко наблюдаемых при использовании трансперитонеального доступа осложнений, как повреждение внутренних органов, крупных сосудов и мочеточников, а также эректильная дисфункция у мужчин. Кроме того, при ревизионных вмешательствах на верхних поясничных позвонках использование этих доступов позволяет обойти зону измененных вследствие предыдущего вмешательства тканей.
В статьях на сайте мы приводим описание нескольких забрюшинных доступов к поясничному отделу позвоночника и его переходным сегментам с использованием как открытых, так и малоинвазивных (MIS) методик.
Основой приводимых методик можно назвать четкое понимание классической анатомии интересующей нас области, однако и это еще не все. Для безопасного применения предлагаемых методик немаловажным моментом является анализ анатомических особенностей и возможных анатомических вариантов строения у конкретного пациента.
а - Проекция дисков поясничного отдела позвоночника относительно поверхностных ориентиров передней брюшной стенки.
б - Парамедианный доступ, демонстрирующий анатомию всех мышц передней брюшной стенки.
Видео анатомия и топография передней брюшной стенки (ПБС)
Классический открытый передний доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, которая состоит из кожи, подкожной клетчатки, фасции Скарпы, прямой мышцы живота, поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Посредине между правой и левой прямыми мышцами живота находится фасциальное утолщение, называемое белой линией живота. Кнаружи от прямых мышц живота располагаются (если идти снаружи внутрь) наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота.
Пупок обычно располагается на уровне межпозвонкового диска L3-L4, диск L4-L5 чаще располагается на уровне гребней подвздошных костей. Доступ к уровням L4-L5 и L5-S1 обеспечивает разрез протяженностью от пупка до лонного симфиза. Вмешательство на вышележащих уровнях поясничного отдела позвоночника требует расширения доступа выше уровня пупка.
В глубине брюшной стенки непосредственно к внутренней ее поверхности прилежит брюшинный мешок, состоящий из брюшины и находящихся в ней внутренних органов. Кзади от брюшинного мешка располагаются забрюшинные органы. Аорта на уровне диска L4-5 обычно разделяется на правую и левую общие подвздошные артерии, бифуркация полой вены располагается на уровне тела L5 позвонка. Полая вена чаще всего располагается сзади и справа от аорты, на уровне тела L5 позвонка в общую подвздошную вену обычно впадает подвздошно-поясничная вена. Восходящая поясничная вена может ответвляться от системы подвздошно-поясничной вены либо может быть самостоятельным сосудом, берущим начало непосредственно от общей подвздошной вены. На передней поверхности нижнего поясничного позвонка и крестца располагаются срединные крестцовые сосуды. Поэтому так важен анализ индивидуальной анатомии пациента, призванный в каждой конкретной ситуации индивидуально оценить риск вмешательства, особенно при вмешательствах на уровне L4-5.
С обеих сторон от тел поясничных позвонков располагаются поясничные мышцы, вдоль передней поверхности которых лежат мочеточники, на уровне крестцово-подвздошных суставов последние пересекают общие подвздошные сосуды. Вдоль боковой поверхности тел поясничных позвонков непосредственно в области или вблизи наиболее медиальных участков поясничной мышцы располагается также симпатический ствол. Симпатический ствол нередко довольно прочно фиксирован очень плотной, похожей на фасцию соединительной тканью к межпозвонковым дискам на уровнях L2-3, L3-4 и L4-5, тогда как на поверхности покровных пластинок тел позвонков он располагается достаточно рыхло. Каудальный участок симпатического ствола имеет вертикальное направление и лежит под общими подвздошными артерией и веной. Повреждение симпатического ствола приводит к нарушению нормальной вазоконстрикции сосудов конечностей, что проявляется изменением температуры конечности на стороне повреждения: конечность становится более теплой на ощупь по сравнению с противоположной стороной. Медицинские сестры в таких случаях нередко сообщают, что одна из нижних конечностей пациента холодная.
На передней поверхности дистального отдела аорты и на уровне ее бифуркации в забрюшинном пространстве располагается верхнее подчревное сплетение, которое является продолжением аортального сплетения. Обычно оно в виде «сеточки» покрывает межпозвозвонковый диск L5-S1, однако может быть представлено одним единственным стволом или несколькими параллельно расположенными пучками. Обычно до своего разделения на правый и левый подчревные нервы сплетение располагается слева от срединной линии. Данное сплетение ответственно за сокращение внутреннего сфинктера мочевого пузыря во время нормального семяизвержения. Нарушение нормального сокращения этого сфинктера приводит к ретроградному забросу спермы в мочевой пузырь во время семяизвержения — осложнению, встречающемуся при вентральных вмешательствах на поясничном отделе позвоночника примерно в 20% случаев. Ретроградная эякуляция может стать причиной развития мужского бесплодия.
На передней поверхности тел первого и второго поясничных позвонков позади аорты и рядом с правой ножкой диафрагмы располагается лимфатическая цистерна — нижняя расширенная часть грудного лимфатического протока, которая собирает в себя лимфу от кишечника и из поясничных лимфатических стволов. При вентральных вмешательствах на верхнепоясничных и нижнегрудных позвонках существует риск повреждения этой цистерны. Повреждение лимфатической цистерны или грудного протока ниже уровня диафрагмы приводит к развитию хилоперитонеума, а выше уровня диафрагмы — хилоторакса. При развитии подобных осложнений лечение следует начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в торакоцентезе и дренировании плевральной полости, создании функционального покоя для пищеварительной системы, назначении парентерального питания и диеты с ограниченным количеством жиров. При сохранении лимфореи может быть показано ревизионное вмешательство с целью перевязки протока.
Если повреждение обнаружено непосредственно во время первичной операции, то возможны перевязка протока или попытка его восстановления. При перевязке грудного лимфатического протока необходимо помнить, что это может привести к формированию лимфатического отека конечностей.
Боковой забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника осуществляется через боковую стенку живота (т.е. через наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота), забрюшинную клетчатку и поясничную мышцу. Естественным препятствием для доступа к нижним поясничным позвонкам при этом является гребень подвздошной кости. При работе на передней поверхности поясничных мышц хирург должен помнить о расположенных здесь мочеточниках, а при мобилизации поясничных мышц не следует забывать о расположенных на боковой поверхности тел позвонков симпатических стволах.
При использовании прямого бокового доступа необходимо четко понимать особенности поясничного сплетения, стволы которого располагаются в толще поясничной мышцы. Это сплетение образовано передними ветвями L1-L4 корешков, которые в толще поясничной мышцы объединяются и дают начало подвздошно-подчревному (T12-L1), подвздошно-паховому (L1), бедренно-половому (L1-L2) нервам, латеральному кожному нерву бедра (L2-L3), запирательному (L2-L4) и бедренному (L2-L4) нервам. Все перечисленные нервы, за исключением бедренно-полового, до выхода из поясничной мышцы располагаются в задней части ее толщи. Бедренно-половой нерв проходит через толщу поясничной мышцы сзади наперед на уровне L3-L4, выходит на ее переднюю поверхность и далее следует вдоль нее. Повреждение стволов поясничного сплетения при мобилизации поясничной мышцы приводит к выраженным нарушениям чувствительности в паховой области и в области бедра и нарушению функции подвздошно-поясничной мышцы и четырехглавой мышцы бедра.
а - После отведения поясничной мышцы становится виден симпатический ствол, расположенный на боковой поверхности тел поясничных позвонков.
б - Анатомия венозной системы на уровне поясничного отдела позвоночника.
Бифуркация полой вены располагается на уровне тела L5.
Восходящая поясничная вена в данном случае с обеих сторон берет начало от общей подвздошной вены.
На уровне диска L5-S1 располагается срединная крестцовая вена. (Подвздошно-поясничная вена не показана).
