Техника мини-торакотомного трансдиафрагмального доступа к позвоночнику
а) Анатомия диафрагмы. Диафрагма имеет форму двух куполов, каждый из которых по своей окружности прочно прикрепляется к груди не, ребрам и позвоночнику, вершины этих куполов располагаются в полости грудной клетки. Зоны прикрепления диафрагмы к позвоночнику и соседним участкам ребер с обеих сторон несколько отличаются друг от друга, здесь располагаются правая и левая ножки диафрагмы. Зона прикрепления диафрагмы к передней грудной стенке располагается значительно выше зоны прикрепления к задней стенке.
Спереди диафрагма прикрепляется к нижней части грудины и медиальным отрезкам 5, 6 и 7 ребер, соответственно, своей грудинной и реберными порциями. Сзади диафрагма прикрепляется на разных уровнях к поясничным позвонкам. Сзади в области правой ножки диафрагмы расположено пищеводное отверстие, дистальней которого правая ножка диафрагмы располагается справа от аорты. Левая ножка диафрагмы в свою очередь располагается слева от аорты. Правая и левая ножки диафрагмы соединяются друг с другом срединной дугообразной связкой, которая ограничивает собой отверстие аорты.
По обе стороны от описанных образований располагается поясничная порция диафрагмы, которая прикрепляется к костным образованиям посредством медиальных дугообразных связок. Пояснично-реберный треугольник диафрагмы, образованный сухожильными растяжениями поясничной и реберных порций диафрагмы, прикрепляется к заднебоковой части грудной стенки посредством латеральных дугообразных связок. Медиальная и латеральная дугообразные связки обычно прикрепляются к поперечному отростку L2 позвонка, иногда — к поперечному отростку L3 позвонка.
На боковой поверхности поясничного отдела позвоночника и под медиальной дугообразной связкой диафрагмы располагается подвздошно-поясничная мышца. Кнаружи от нее и под латеральной дугообразной связкой диафрагмы располагается квадратная мышца поясницы. Снаружи от правой и левой ножек диафрагмы, сразу кнутри от подвздошно-поясничных мышц на вентральной поверхности тел поясничных позвонков проходят симпатические стволы.
Правая ножка диафрагмы начинается от боковой поверхности тел L1-3 позвонков, а левая ножка — от боковой поверхности тел L1-2 позвонков. Медиальная дугообразная связка диафрагмы закрывает собой верхний отрезок большой поясничной мышцы и прикрепляется к боковой поверхности тел L1-2 позвонков и верхушкам их поперечных отростков. Латеральная дугообразная связка диафрагмы закрывает собой квадратную мышцу поясницы и прикрепляется к верхушке поперечного отростка L1 и нижнему краю 12 ребра. Таким образом, обе ножки и дугообразные связки диафрагмы прикрепляются ниже уровня межпозвонкового диска T12-L1.
Вследствие этого, доступ к очагам, расположенным выше уровня названного диска, обеспечивается и без рассечения и мобилизации диафрагмы. На уровне этого диска и ниже него позвоночник окружен ножками диафрагмы, поясничными мышцами и дугоообразными связками, поэтому вмешательство на этом уровне для адекватного доступа требует соответствующей мобилизации диафрагмы.
А. Вид диафрагмы со стороны ее нижней поверхности, видны анатомические взаимоотношения диафрагмы с грудопоясничным отделом позвоночника.
Линия разреза диафрагмы (черная пунктирная линия) должна располагаться параллельно зоне прикрепления к телам L2, L3 (для доступа к этим позвонкам).
Анатомические ориентиры в области прикрепления диафрагмы:
а, подвздошно-поясничная мышца; б, медиальная дугообразная связка диафрагмы; в, квадратная мышца поясницы; г, латеральная дугообразная связка диафрагмы (рассекается для доступа к L2-5 позвонкам).
Б. Сравнение протяженности мобилизации диафрагмы при мини-ТТД методике (черная пунктирная линия) и при использовании торакоабдоминального доступа (белая пунктирная линия).
б) Анестезия. В отличие от торакоскопических вмешательств, мини-ТТД не требует интубации трахеи двухпросветной интубационной трубкой.
в) Положение пациента. Пациента укладывают в положение на боку, под поясницу подкладывается надувной валик, также мягкие валики подкладывают в подмышечную область со стороны операционного стола и под все подвергающиеся давлению костные выступы. В таком положении пациента фиксируют с помощью четырехточечной системы фиксации с упорами в области лонного симфиза, крестца, лопаток и свободной верхней конечности. Пациент должен находится в строго боковом положении, фронтальная плоскость тела пациента должна оставаться строго перпендикулярной плоскости пола на всем протяжении операции, что обеспечит более точную и правильную ориентацию хирурга при выполнении декомпрессии и стабилизации позвоночника.
Для расслабления поясничной мышцы бедро на стороне операции сгибают, а операционный стол для расширения операционного поля изгибают так, чтобы вершина этого изгиба располагалась на уровне грудопоясничного перехода. Перед началом операции необходимо убедиться в возможности свободного перемещения С-дуги, которая может понадобиться во время операции.
г) Техника операции. Под флюороскопическим контролем на коже маркируются границы интересующего позвонка. Разрез кожи располагают по ходу 11 ребра, задняя его граница достигает задней подмышечной линии, а передняя — хряща 11 ребра (средняя длина кожного разреза составляет 6 см). После мобилизации кожи и подкожной клетчатки рассекают мышцы и с помощью биполярного коагулятора добиваются тщательного гемостаза. В пределах кожного разреза поднадкостнично выделяют 11 ребро, в области нижнего края ребра аккуратно мобилизуют межреберные вену, артерию и нерв. 11 ребро рассекают в области заднего его отрезка, отводят книзу (для последующей реконструкции по окончании операции). По ходу ложа ребра рассекается париетальная плевра, нижняя доля легкого отводится вверх с помощью влажной салфетки и клинкового ретрактора. На этом этапе становится виден наружный скат купола диафрагмы.
д) Рассечение диафрагмы и мобилизация околопозвоночных тканей. Для доступа к грудопоясничному переходу при мини-ТТД мы до минимума уменьшаем протяженность релиза диафрагмы, которая при использовании торакоабдоминального доступа отсекается на всем своем протяжении. Далее тупо мобилизуются ткани забрюшинного пространства, локализуются передняя поверхность позвоночника, зона прикрепления диафрагмы и аорта.
Линия предстоящего релиза диафрагмы сначала локализуется и маркируется электроножом. Для того, чтобы увидеть латеральную дугообразную связку диафрагмы, медиальную дугообразную связку нужно будет отвести каудально. Затем отсекают точку прикрепления левых медиальной и латеральной дугообразных связок от поперечного отростка L2 позвонка, что позволит в еще большей степени отвести диафрагму вниз. При работе необходимо постоянно соблюдать безопасную дистанцию от периваскулярных тканей, окружающих брюшной отдел аорты.
После релиза диафрагмы в сформированное таким образом окно устанавливается ретрактор, с помощью которого диафрагма оттесняется книзу до уровня верхней замыкательной пластинки L3. Забрюшинная клетчатка и брюшина мобилизуются в направлении спереди назад вдоль поверхности поясничной мышцы на уровне L1-2 позвонков. Этот доступ позволяет работать на позвоночнике вплоть до уровня верхней замыкательной пластинки L3. Поясничную мышцу в области ее прикрепления к телам позвонков аккуратно отделяют от позвоночника, стараясь не повредить при этом расположенные под мышцей сегментарные сосуды. Для работы на L1 позвонке обычно достаточно релиза диафрагмы протяженностью 4-6 см, если также необходимо вмешательство на L2 позвонке, то разрез диафрагмы необходимо увеличить до 8-10 см.
Для оптимальной визуализации операционного поля мы применяем длинные шейные и узкие поясничные клинки ретрактора. Выполнив описанные манипуляции, хирург получает доступ к интересующему уровню и может приступить к последующим этапам операции, которыми, в зависимости от показаний, могут быть декомпрессия или корпорэктомия и стабилизация позвоночника. Для локализации требуемого уровня и контроля установки металлоконструкций следует использовать С-дугу.
д) Корпорэктомия и декомпрессия позвоночного канала. С помощью остеотома и путем рассечения смежных с телом интересующего позвонка дисков очерчиваются границы планируемой корпорэктомии. Изменения позвонков и окружающих мягких тканей, связанные с травмой, опухолью или инфекционным поражением, могут затруднить локализацию нормальных анатомических ориентиров. В свою очередь добиться оптимальной визуализации можно с использованием операционного микроскопа.
После резекции смежных межпозвонковых дисков аккуратного удаляют фрагменты тела поврежденного позвонка. Резекцию части тела позвонка в непосредственной близости к позвоночному каналу проще выполнить с помощью высокоскоростных боров. Если существует необходимость декомпрессии позвоночного канала, то первым этапом с помощью тупоконечного крючка определяют положение корня дуги позвонка. Затем кусачками Керрисона в краниальном направлении корень дуги резецируют и локализуют дуральный мешок. Наконец, после этого удаляют костные фрагменты, лежащие в позвоночном канале.
е) Костная пластика, установка кейджа и стабилизация позвоночника. Подготовка ложа для установки трансплантата заключается в достаточно агрессивной обработке смежных замыкательных пластинок и максимально полном удалении всех мягких тканей. Длину и глубину необходимого костного трансплантата или спейсера определяют с помощью штангенциркуля, в большинстве случаев в качестве спейсеров используют титановые сетчатые кейджи или телескопические титановые кейджи. Подготовленный трансплантат или кейдж фиксируется к интродьюсеру и через рабочий доступ вводится в подготовленное для него ложе. Устанавливать их лучше всего в положении дистракции позвоночника, а при использовании телескопических кейджей дополнительной коррекции деформации позвоночника можно добиться за счет увеличения высоты собственно такого кейджа уже непосредственно после его установки.
При переломах и вывихах позвонков на следующем этапе может быть выполнена задняя стабилизация позвоночника.
ж) Закрытие раны. Небольшие по протяженности разрезы диафрагмы (менее 4 см) можно оставить без ушивания. При большей протяженности трансдиафрагмального доступа его необходимо ушивать. При этом медиальную и латеральную дугообразные связки можно рефиксировать к задней стенке тела.
После восстановления диафрагмы плевральная полость промывается. Края опила ребра сопоставляются и фиксируется двумя костными швами нейлоном № 1 через предварительные сформированные в краях опила отверстия. Затем послойно непрерывными швами ушивают мышцы, подкожную клетчатку и кожу.
з) Послеоперационный уход. После операции выполняют рентгенографию на уровне операции в прямой и боковой проекциях. Плевральный дренаж обычно удаляют на второй или третий день после операции. Мобилизацию пациентов и дыхательную гимнастику начинают уже в первые сутки после операции.
и) Осложнения операции. В послеоперационном периоде у пациентов могут отмечаться транзиторная межреберная невралгия и послеоперационные плевриты. Большинству пациентов плевральный дренаж удаляется через 2-3 дня после операции. Согласно данным литературы, каких-либо значимых осложнений, сосудистых или неврологических, при использовании описанной методики не наблюдалось, также не отмечено осложнений, так или иначе связанных с выполняемым в ходе операции релизом диафрагмы.
А. Пациента укладывают в положение на боку, под поясницу подкладывается надувной валик,
также мягкие валики подкладывают в подмышечную область со стороны операционного стола и под все подвергающиеся давлению костные выступы.
В таком положении пациента фиксируют с помощью четырехточечной системы фиксации с упорами в области лонного симфиза, крестца, лопаток и свободной верхней конечности.
Б. Техника операции: Для доступа к телу L1 позвонка разрез кожи должен располагаться по ходу 11 ребра.
В. Взаимоотношения ребер, тел позвонков и диафрагмы (R8-R12-8-12 ребра).
Поднадкостничное выделение 11 ребра и мобилизация межреберных вены (фиолетовая петля), артерии (красная петля) и нерва (желтая петля).
Все эти образования необходимо сохранить.
А. Ребро поднадкостнично выделено от его хряща до заднего угла кожного разреза, под нижним краем ребра аккуратно мобилизованы межреберные вена, артерия и нерв.
Б. Ребро пересекают в заднем его отрезке.
В. Ребро отводят вниз для последующей реконструкции.
Г. Париетальная плевра рассекается вдоль ложа ребра, легкое отводится вверх.
Д. Вместе с 11 ребром вниз отводится рассеченная диафрагма. На этом этапе становится хорошо видно тело L2 позвонка.
Техника операции: визуализация диафрагмы и ретракция париетальной плевры и легкого.
Техника операции. После отсечения от точки прикрепления медиальной и латеральной дугообразных связок диафрагму отводят книзу, что позволяет увидеть поясничную мышцу.
Послеоперационная КТ в сагиттальной (А) и аксиальной (Б) плоскостях.
В данном случае по поводу взрывного перелома тела позвонка выполнена комбинированная передняя и задняя стабилизация позвоночника.
Передний этап операции выполнен из миниторакотомно-трансдиафрагмального доступа и заключался в корпорэктомии тела L1 позвонка и протезировании его тела телескопическим кейджем, заполненным костной тканью.
