Травма плечевого сплетения - методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Повреждения плечевого сплетения, как правило, разделяются на группы в зависимости от анатомического строения сплетения. Анатомия плечевого сплетения у взрослых и детей различна. Поэтому мы подразделяем их на повреждения в неонатальной или акушерской группе и взрослой группе.
а) Повреждение плечевого сплетения у новорожденных. Половина всех повреждений плечевого сплетения являются травмами при акушерских манипуляциях. В Нидерландах частота повреждений плечевого сплетения у новорожденных, как сообщается, составляет 2/1000 в год, и из них только несколько процентов пациентов нуждаются в хирургическом лечении.
Большинство детей с поражением верхней части сплетения имеют парез верхних конечностей, приведенное внутрь ротированное плечо, пронированное предплечье с согнутой кистью и пальцами. Двусторонние поражения практически никогда не встречаются. Боль не является частью педиатрического синдрома в отличие от радикулопатии при неврите плечевого сплетения среди взрослых.
При поражении на уровне С8 и Т1 появляется синдром Горнера. Дисфункция дорсального лопаточного нерва (ромбовидная мышца) и длинных грудных нервов (передние зубчатые мышцы) указывает на повреждение на уровне корешков. Поражение надлопаточного нерва (надостная и подостная мышцы) указывает на повреждение ствола нерва. При повреждении корешка С4 возникают нарушения дыхания из-за паралича диафрагмального нерва.
Клиническое исследование включает в себя систему Mallet (рисунок ниже для оценки отведения, внешнего и внутреннего вращения плеча и способность ребенка дотронуться рукой до рта. Однако это трудно или невозможно среди новорожденных, у которых лучшим показателем функции является возможность использования конечности.
Нейрофизиологическую информацию у новорожденных получить трудно. Несмотря на мышечную атрофию и нейрогенный парез потенциалы денервации могут не обнаруживаться. ЭМГ является чувствительной при оценке реиннервации, но это не обязательно указывает на клиническое выздоровление. МРТ позволяет выявить повреждение больших нервных пучков, разрывы нервных корешков и наличие кистозных образований в спинном мозге.
Лечение основывается на консервативной терапии и активной хирургической тактике:
1. Консервативное лечение: необходимо предупреждение дополнительной травмы плечевого сустава. Поэтому родители должны помогать ребенку избегать отведения плеча, поддерживая конечность. Плечо иммобилизируется на три недели, в то время как все остальные суставы мобилизируются. Тракция или иммобилизация в фиксированном положении увеличивает давление на суставные поверхности, что является причиной деформации. Позднее выполняют комплекс активных движений здоровой рукой, после чего активизируют травмированную конечность.
2. Ранняя операция с невротизацией: при поражениях на С6 и С7 уровнях наиболее часто наблюдаются отрывы плечевого сплетения. Доступ к сплетению делают через поперечный надключичный разрез. Трансплантация может быть выполнена между С3 и С5, а также между С4 и С6 с использованием икроножного нерва. В настоящее время отток от межреберных нервов, дистальной части добавочного нерва или верхних шейных корешков или нисходящего шейного сплетения шейного сплетения анастомозируют к дистальным сегментам используя трансплантат.
При невротизации трудно добиться восстановления более одной дистальной функции, особенно функций кисти. В отличие от взрослых, движения руки могут быть восстановлены за счет способностей молодого мозга. Следует подчеркнуть возможность использования спинальной части добавочного нерва для надлопаточного нерва и верхних корешков. Межреберные перемещения к кожно-мышечному нерву являются успешными во многих случаях.
3. Паллиативная/ортопедическая хирургия: в течение первых пяти месяцев особый интерес вызывает плечо. Если внутренние ротаторы и приводящие мышцы восстановились, а внешние ротаторы и отводящие мышцы не могут их уравновесить, может быть выполнено освобождение подлопаточной мышцы от лопатки и, возможно, удлинение сухожилия большой круглой мышцы через задний подмышечный доступ, но операция должна быть выполнена в возрасте до одного года! Второй, более поздний период начинается, когда многочисленные синкинезии ограничивают движения в плече.
При дисфункции дельтовидной мышцы в возрасте двух лет и хорошо функционирующей надостной мышце возможны лишь ограниченные движения, а операция не дает эффекта. С другой стороны перемещение верхней трапециевидной мышцы в надостную и широчайшей мышцы спины в подостную мышцу может улучшить их функцию. У детей старшего возраста для лучшего вращения плеча может быть выполнена даже плечевая остеотомия. При неудовлетворительном сгибании в локтевом суставе широчайшие мышцы спины могут быть перемещены по методике Zancolli. В случае значительных подмышечных контрактур показано введение в мышцу ботулинического токсина (ботокс).
Лечение поражений плечевого сплетения у младенцев.
Поражения плечевого сплетения у младенцев: схема Mallet.
б) Травма плечевого сплетения у взрослых и подростков. Как правило, это травматическое повреждение. Частота травматических повреждений плечевого сплетения у детей и подростков зависит от возраста и картины травмы. Примерно половина всех травм среди подростков в промышленно развитых странах Европы, вызвана падением с высоты, колото-резаными ранениями стеклом или ножом. Аварии мотоциклов дают более высокую частоту поражения плечевого сплетения среди подростков.
Огнестрельные повреждения наблюдались в США и других странах в гражданских войнах. Случаев переломов позвоночника/травм среди самых молодых пациентов, почти никогда не встречалось, так как слабость связок и неразвитый позвоночник вплоть до возраста 8-9 лет предотвращает возникновение переломов позвоночника, в отличие от повреждения связок в виде растяжения. Травмы спинного мозга без рентгенографических проявлений являются типичными, поэтому при неврологических симптомах, но без очевидных признаков поражения при КТ или рентгенографии, для оценки повреждения связок необходимо выполнение МРТ.
Лечение поражений плечевого сплетения у взрослых является сложным и для достижения оптимальных результатов требует наличия специализированной команды. Осложнения в виде травмы крупных сосудов являются одной из наиболее серьезных проблем и часто приводят к неотложным показаниям к оперативному лечению. Полное выделение плечевого сплетения может быть получено через зигзагообразный разрез по задней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Для доступа к нижним корешкам используется подключичный подход через дельтопекторальную ямку. Он показан для диссекции надлопаточного нерва и мышечно-кожного нерва. При тяжелых сосудистых поражениях сначала проводится операция на сосудах, а в дальнейшем, после стабилизации васкуляризации руки, переходят к операции на нервах. Для трансплантации в основном используют икроножный нерв, но также может быть использован медиальный кожный нерв плеча и предплечья.
Пациенты нуждаются в серьезной послеоперационной реабилитации в течение многих лет. Результаты обнадеживают, но полного восстановления функции обычно не происходит.
Вторичные процедуры включают транспозицию сухожилий, одно или двусторонних перемещений мышц, а также свободное перемещение васкуляризированных и иннервируемых мышечных трансплантатов. Третья очередь включает функциональный артродез.
Среди вторичных процедур может быть показан артродез плеча, если отсутствуют активные движения в плечевом суставе или разболтанное плечо вызывает чрезмерную тягу на суставную капсулу. Внешнее вращение плеча может быть выполнено с помощью перемещения большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины. Функцию отведения можно восстановить перемещением мышцы, поднимающей лопатку. Флексопластика по Steindler показана при поражении С5/С6 в целях улучшения сгибания в локтевом суставе.
Свободные васкуляризированные лоскуты могут быть взяты из прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины и напрягателя широкой фасции.
Учебное видео анатомии плечевого сплетения и его нервов
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
