Оценка результатов электромиографии (ЭМГ) и исследования нервной проводимости
Электрофизиологические исследования (ЭМГ и исследование нервной проводимости) используются для выявления, локализации, характеристики и прогнозирования нарушений, влияющих на моторную единицу.
Аномальные нейрогенные результаты ЭМГ не являются специфичными для конкретного заболевания, но полезны в диагностическом процессе. При электрофизиологическом обследовании определяются клинические показания для нейровизуализации.
Электрофизиологическое исследование предоставляет информацию о локализации поражения в моторной единице (нижний мотонейрон, нервно-мышечное соединение или мышечные волокна). Также устанавливается тип повреждения, либо демиелинизирующее или аксональное, либо оба.
Проведение исследования во время хирургических операций используется для определения и мониторинга функций нервов; этот вопрос уже рассматривался в отдельных статьях на сайте.
а) Поражения нижнего мотонейрона. Острое очаговое поражение нижнего мотонейрона (включая передние рога, нервные корешки, нервные сплетения и периферические нервы) вызывает изменения при ЭМГ и при исследовании нервной проводимости и зависит от механизма (компрессия, растяжение, разрыв или ишемия).
Распределение электрофизиологических изменений зависит от места поражения, а также от того, какие мышцы и нервы были выбраны для исследования, что в свою очередь зависит от симптомов у пациента.
Поражение клеток передних рогов, нарушение непрерывности аксонов и демиелинизация (нейроапраксия) немедленно отражаются на ЭМГ и в исследовании нервной проводимости. Эти изменения являются неспецифическими, и их может быть трудно отличить, например, от поражения верхних мотонейронов или субмаксимальной контрактуры мышц.
При ЭМГ частота оставшихся моторных единиц увеличивается для получения исходной силы сокращения мышц с меньшим количеством моторных единиц, а картина интерференции максимального сокращения мышц может быть уменьшена при достаточно низком количестве выживших моторных единиц. В течение второй недели происходит увеличение спонтанной активности (потенциал фибрилляции, положительные острые волны и фасцикуляции), но она не присутствует в большинстве пораженных мышц до следующих 3-5 недель.
При проведении исследования при остром очаговом поражении периферических нервов появляются различные нарушения, если природа нарушений демиелинизирующая или связана с потерей аксонов.
При фокальной демиелинизации миелиновая оболочка нарушается и затруднено распространение нервных потенциалов действия на месте поражения. Соответственно выявляется электрофизиологическое снижение скорости проводимости или проводниковая анестезия. Проводниковая анестезия может быть полной или частичной.
В случае замедления проводимости амплитуда потенциалов действия мышцы нормальная после стимуляции и проксимального и дистального концов. Проведение полностью блокируется, если распространение потенциалов действия двигательных нервов не представляется возможным по всему периметру демиелинизации. При полном моторном блоке нормальные потенциалы действия мышц вызываются дистальнее места поражения но отсутствуют при стимуляции проксимальнее места поражения. При частичном блоке распространение потенциалов действия проходит только по аксонам.
Таким образом, амплитуда потенциала действия, записанная после стимуляции проксимально от поражения, снижается по сравнению с дистальной стимуляцией.
После острого аксонального повреждения часть аксона дистальнее поражения подвергается валлеровский дегенерации. Скорость проведения может быть несколько снижена в связи с потерей самых быстропроводящих нервных волокон.
Так как валлеровская дегенерация начинается только через два дня после прекращения аксонального проведения, часть аксонов дистальнее места повреждения остается возбудимой до полной дегенерации. Валлеровская дегенерация завершается к 10 дню после аксонального поражения. Чтобы записать или классифицировать поражение как демиелинизируещее или аксональное, электрофизиологическое исследование должно быть отложено, по крайней мере на 11 дней после поражения. После полной валлеровской дегенерации ЭМГ обследование позволяет локализовать поражение, так как нейрогенные нарушения выявляются только в мышцах с иннервацией ветвями, возникающими дистальнее места поражения.
ЭМГ также может быть использована для оценки прогресса реиннервации.
б) Поражения периферических нервов. Исследования нервной проводимости и ЭМГ играют важную роль в дифференциальной диагностике нервных нарушений.
Во время исследования нервной проводимости выявляются нормальные результаты при клинической картине ущемления нерва, вызванной наличием болезненных точек или других болезненных состояний опорно-двигательного аппарата. Это можно наблюдать, например, при болезненной точке подостной мышцы, когда часто возникает парестезия локтевой части кисти и предплечья или при латеральном эпикондилите, когда можно выявить парез мышц разгибателей запястья и кисти.
Электромиография при повреждении сплетений и корешков покажет нейропатические результаты вне зоны поражения. Например, при поражении нижнего ствола плечевого сплетения помимо нарушений в мышцах, иннервируемых локтевым нервом (ущемление нерва позади медиального надмыщелка), нарушения будут присутствовать в мышце, отводящей мизинец (иннервируется срединным нервом), в соответствии с ходом нервных волокон из корешков С8 и Т1 через нижний ствол срединного нерва.
в) Плексопатии. Плечевое и пояснично-крестцовое нервные сплетения являются сложными структурами. Для локализации повреждения необходимы детальные знания об их анатомии. Дифференциальная диагностика между поражениями корешка и повреждением сплетения важна после тракционной травмы. Исследование СВП показывает нормальное проведение потенциалов действия и скорость проведения в случае травмы корешка (см. ниже), в то время как потенциалы действия снижают амплитуду или отсутствуют при поражении сплетения при исследовании пациента после полной валлеровской дегенерации (более чем через 10 дней после травмы).
Выявление нейрогенного нарушения в мышцах, иннервируемых двумя или более периферическими нервами с общим ходом через сплетение, подтверждает диагноз поражения сплетения.
г) Радикулопатия. Поражения нервных корешков вызывают валлеровскую дегенерацию мотонейронов в периферических нервах, а затем нейрогенные нарушения обнаруживаются в мышцах, иннервируемых этими нервными волокнами. Напротив, сенсорные нервные волокна в периферических нервах не перерождаются, потому что их трофические центры находятся в задних корешках. Таким образом, при поражении корешков будут диагностироваться нормальные сенсорные потенциалы действия вместе с нейрогенными нарушениями в распределении сегментарных миотомов при ЭМГ.
При радикулопатиях (и поражениях, связанных с передними рогами), в отличие от более периферических поражений, страдают параспинальные мышцы и мышцы, иннервируемые ветвями, отходящими в непосредственной близости от межпозвонкового отверстия (например, зубчатая мышца), и при ЭМГ можно зарегистрировать нейрогенные нарушения в этих мышцах.
д) Поражение спинного мозга. Поражения, связанные с мотонейронами в передних рогах спинного мозга, дают такие же изменения на ЭМГ и нарушения моторной проводимости, как при радикулопатиях. Распределение патологических изменений и дополнительные находки предполагают повреждение верхнего мотонейрона, что подтверждает диагноз повреждения спинного мозга.
е) Поражение верхнего мотонейрона. При поражения спинного мозга ниже места поражения не выявляется никаких отклонений в сенсорном или моторном проведении нервов. При ЭМГ спонтанная активность не определяется, а МВП имеют нормальную конфигурацию. Единственным электрофизиологическим нарушением является снижение интерференционного паттерна при максимальном сокращении и снижении частоты моторной единицы. Эти нарушения также могут быть найдены при истерических парезах.
Настройка мониторинга двигательных вызванных потенциалов.
Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) через кожу/игольчатые электроды в области С3 и С4, анод (+) является стимулом для аксонов кортикоспинального тракта.
Стимул должен состоять из последовательных 4-7 импульсов, с коротким межимпульсным интервалом.
Стимуляция в основном осуществляется с частотой 1-0,5 Гц, особенно в критические периоды операции.
Общие характеристики приведены в таблице ниже. Запись осуществляется с помощью иглы или поверхностных электродов в/на мышцах рук (например, m. abductor pollicis brevis, m.abd. poll.br) и ног (m. tibialis anterior, m.tib.ant.).
Во время открытой операции на позвоночнике могут быть размещены эпидуральные электроды ниже (и выше) зоны риска, например, в случае интрамедуллярных опухолей.
На рисунке показано, что в случае записи с мышц участвуют два синапса: один на двигательном нейроне, и один на мышце.
При эпидуральной записи (D-волны) синапсы не вовлечены, что делает контроль в такой ситуации нечувствительным к анестезии или релаксации.
Эпидуральная запись также показывает позднюю реакцию, называемую I-волной, которая является результатом стимуляции ассоциативных волокон в коре головного мозга, вместо аксонов кортикоспинального тракта.
