МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Форум
 

Алгоритм диагностики спонтанного кровоизлияния в мозг - Европейские рекомендации

а) Патогенез. В зависимости от причины различают первичные (около 80%) и вторичные внутримозговые и внутримозжечковые кровоизлияния. Первичные (спонтанные) кровоизлияния обычно происходят в паренхиме и могут быть подразделены на глубинные и долевые кровоизлияния. Как правило, они локализованы в базальных ганглиях, таламусе, стволе мозга (преимущественно мост), долях головного мозга (лобарные) и в мозжечке.

б) Причины спонтанного кровоизлияния в мозг. Наиболее важной причиной спонтанных внутримозговых кровоизлияний являются патофизиологические изменения стенки сосуда и как следствие— разрыв небольших перфорирующих артерий и артериол 50-200 мкм в диаметре, исходящих из магистральных артерий головного мозга. Дегенеративные изменения, вызванные хронической гипертонией в качестве фактора риска или церебральной амилоидной ангиопатией, увеличивают вероятность разрыва этих сосудов.

Старая теория микроаневризм Шарко-Бушара в качестве этиологии спонтанных внутримозговых гематом представляется спорной и не подтвержденной.

Церебральная амилоидная ангиопатия играет важную роль в патогенезе внутримозгового кровоизлияния даже у пациентов с более очевидными факторами риска. Другие артериопатии редки, но также документированы в качестве этиологического фактора внутримозгового кровоизлияния. Они включают липогиалиноз, фибриноидный некроз и церебральный артериит.

Как потенциальные причины спонтанного кровоизлияния должны быть исключены коагулопатии и индуцированные нарушения свертываемости. Особо следует отметить ятрогенные причины у пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту или терапию другими антиагрегантами, антикоагулянтами и тромболитическую терапию. С другой стороны, пациенты с лейкемией или тромбоцитопенией также подвержены риску спонтанных церебральных кровоизлияний.

Другие очевидные и случайные причины кровоизлияния в мозг включают сосудистые аномалии, такие как аневризмы, артериовенозные мальформации и венозные ангиомы, центральный синус тромбоз, гиперперфузию (локально и глобально), кровоизлияния в опухоли головного мозга, травму, сепсис.

в) Эпидемиология спонтанных кровоизлияний в мозг:

1. Заболеваемость. Спонтанные внутримозговые кровоизлияния являются причиной 10-20% всех инсультов, вызывающих неврологический дефицит.

2. Факторы риска. Факторы риска можно разделить на две основные группы: эпидемиологические и неэпидемиологические.

- Раса. Заболеваемость нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями во всем мире колеблется от 10 до 20 случаев на 100000 среди представителей белой расы. Они чаще встречаются у некоторых популяций, включая афро-американцев и японцев. Например, заболеваемость внутримозговыми кровоизлияниями среди чернокожих более чем вдвое превышает таковую у белого населения.

- Возраст. В пяти когортных исследованиях была показана значимая связь между возрастом и риском внутримозгового кровоизлияния. В будущем, как ожидается в связи с увеличением возраста населения, заболеваемость увеличится.

- Пол. Мужчины имеют более высокую частоту спонтанных внутримозговых кровотечений, чем женщины, особенно мужчины старше 55 лет.

- Образование. Одним из эпидемиологических факторов риска является уровень образования, чем ниже уровень, тем выше частота спонтанных кровоизлияний. Объяснением этому соотношению может быть недостаточная осведомленность о первичной профилактике.

- Гипертония. Наиболее важным неэпидемиологическим фактором риска является артериальная гипертензия. Гипертония повышает риск внутримозгового кровоизлияния, особенно в старших возрастных группах; антигипертензивная терапия и контроль артериального давления вызывает снижение частоты спонтанных внутримозговых кровоизлияний. Гипертония была определена в одном исследовании как диастолическое артериальное давление 95 мм рт. ст. и выше, в то время как другое исследование определило гипертонию как уровень систолического артериального давления более 160 мм рт.ст..

- Алкоголь. Употребление алкоголя также повышает риск спонтанного внутримозгового кровоизлияния. Это было доказано как при умеренном употреблении, так и при хроническом злоупотреблении.

- Курение. Курение как фактор риска для внутримозгового кровоизлияния дает противоречивые результаты.

- Гиперхолестеринемия. Четыре исследования методом «случай-контроль» показали зависимость между низким уровнем холестерина и повышенным риском внутримозгового кровоизлияния.

- Физическая активность. Два когортных исследования при сравнении активных и неактивных пациентов не доказали существенной зависимости, касающейся риска внутримозгового кровоизлияния.

г) Симптомы спонтанного кровоизлияния в мозг:

1. Первичные симптомы. В случаях, когда удавалось изучить полную историю болезни, у некоторых пациентов описан продромальный период по типу ТИА: онемение и покалывание или слабость в конечностях. Клинические признаки в целом отличаются от ишемического инсульта.

В реестрах инсультов (Гарвардский и М. Reese) в 51-63% случаев сообщается о мягком прогрессирующем начале в течение нескольких минут до часов в сочетании с головной болью, тошнотой и рвотой, с дополнительными изменениями уровня сознания, в отличие от быстрого развития у 34-38% пациентов с ишемическим инсультом или острой эмболией сосудов мозга.

В целом начальная неврологическая симптоматика у больных с супратенториальными и инфратенториальными кровоизлияниями зависит от локализации и размеров гематомы. Для классификации полезно различать специфические и неспецифические симптомы.

Пациенты с внутримозговым кровоизлиянием, вовлекающим скорлупу, хвостатое ядро и таламус имеют контралатеральный сенсорный и моторный дефицит различной степени тяжести. У пациентов с большими гематомами обычно наступает быстрое снижение уровня сознания в результате повышения внутричерепного давления и сдавления таламуса и ретикулярной активирующей системы ствола мозга.

Известно также, что мелкие и глубокие гематомы могут привести к изменению уровня сознания. При таких кровоизлияниях типичны дисфункция или утрата высших функций коры по типу афазии, дисфазии, контрлатерального гемисенсорного дефицита, слабого гемипареза или односторонней слепоты.

У больных с гематомами мозжечка клиническая симптоматика различная. В общем, на передний план выходят местные мозжечковые симптомы и признаки дисфункции ствола мозга. Атаксия, нистагм и дисметрия указывают на поражение мозжечка. Признаки поражения ствола мозга включают отклонения взгляда, поражение черепных нервов и контралатеральный моторный дефицит. Головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц являются неспецифическими симптомами.

2. Вторичное ухудшение. Вторичное ухудшение наиболее часто встречалось в течение первых 24 часов от трети до половины всех пациентов с внутримозговой гематомой. Причина вторичного ухудшения — любое сочетание повторного кровотечения, отека, гидроцефалии и судорог.

- Рецидив кровотечения. Риск рецидива кровотечения составляет 10-14% и уменьшается с течением времени. Повторное кровоизлияние, как правило, сопровождается ухудшением клинической картины. Нарастание отека мозга также участвует в развитии неврологического ухудшения. Также может наблюдаться позднее ухудшение в течение второй и третьей недели, что объясняется отеком головного мозга неясного клинического значения.

- Гидроцефалия. Прорыв крови в желудочковую систему и развитие обструктивной гидроцефалии определенно повышает риск вторичного ухудшения или смерти.

- Судороги. Пациенты со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием имеют более высокий риск развития припадков, чем пациенты с ишемическим инсультом. Приступы могут быть несудорожными и быть связанными с неврологическим ухудшением и сильным смещением срединных структур. Риск развития эпилепсии выше в первый год после основного состояния и в целом составляет примерно 8 случаев на 100 пациентов в год. Риск развития судорог, вероятно, выше у пациентов с долевым кровоизлиянием, которое чаще включает в себя кору головного мозга.

3. Исход. Функциональный исход схож с церебральным инфарктом. Прогностическими факторами высокого уровня смертности являются низкий балл по шкале комы Глазго, большой объем гематомы и наличие прорыва крови в желудочковою систему при первичной КТ.

д) Диагностика спонтанного кровоизлияния в мозг. Кроме клинического обследования с контролем жизненно важных функций и определения параметров свертывающей системы крови, для убедительной дифференциации между инфарктом головного мозга и внутримозговым кровоизлиянием необходима визуализация головного мозга.

- КТ. Компьютерная томография позволяет легко визуализировать гематому и возможный масс-эффект. Кроме того, по данным КТ возможно быстрое измерение объема гематомы. Объем равен половине произведения диаметров А, В и С (для каждого измерения).

- МРТ. Магнитно-резонансная томография также отлично демонстрирует внутримозговые кровоизлияния. Проявление изображения зависит от времени и в течение первых нескольких часов при МРТ внутримозговое кровоизлияние может быть не видно.

Для дифференцировки между первичным и вторичным внутримозговым кровоизлиянием иногда необходимы дальнейшие исследования. В одном исследовании сообщалось об изменениях на ангиографии у 49% пациентов с долевым кровоизлиянием и у 65% пациентов с изолированным внутрижелудочковым кровоизлиянием. Кроме того, сообщается об изменениях на ангиографии у 48% пациентов моложе 45 лет без гипертонии.

Таким образом, дополнительная диагностика может быть рекомендована всем пациентам с изолированным внутрижелудочковым кровоизлиянием и долевым кровоизлиянием, независимо от их возраста. С другой стороны, нормотензивные пациенты в возрасте до 45 лет с путаменальным, таламическим или мозжечковым кровоизлиянием должны пройти ангиографию.

Компьютерная томографическая ангиография (КТА) является резервом для неотложных ситуаций с масс-эффектом; может выполняться и МРТ, но ее чувствительность не имеет однозначного подтверждения.

Топография позвоночной артерии. Виллизиев (Уиллиса) артериальный круг. Артериальный круг мозга. Виллизиев круг

Учебное видео анатомии сосудов Виллизиева круга

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Алгоритм лечения спонтанного кровоизлияния в мозг - Европейские рекомендации"

Оглавление темы "Болезни сосудов головного мозга.":
  1. Алгоритм лечения ишемии мозга с масс-эффектом - Европейские рекомендации
  2. Алгоритм лечения острой фазы ишемического инсульта - Европейские рекомендации
  3. Алгоритм анестезии при сужении сосуда головного мозга - Европейские рекомендации
  4. Алгоритм диагностики спонтанного кровоизлияния в мозг - Европейские рекомендации
  5. Алгоритм лечения спонтанного кровоизлияния в мозг - Европейские рекомендации
  6. Алгоритм диагностики артерио-венозных шунтов мозга у детей - Европейские рекомендации
  7. Алгоритм диагностики внутричерепных аневризм у детей - Европейские рекомендации
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.