Алгоритм лечения спонтанного кровоизлияния в мозг - Европейские рекомендации
а) Консервативное лечение спонтанного кровоизлияния в мозг. На начальном этапе работы с данными пациентами необходимо сосредоточиться на витальных функциях, включая оценку проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения и целенаправленного определения неврологического статуса.
1. Оксигенация. Основными клиническими показателями являются оценка адекватной вентиляции и наблюдаемое снижение уровня сознания или защитных рефлексов воздушных путей в связи с дисфункцией головного мозга. Интубация показана всем больным с дыхательной недостаточностью при гипоксии (рО2 <60 мм рт.ст. или рСО2 >50 мм рт.ст.) или при очевидном риске аспирации (уровень доказательности А).
2. Артериальное давление. По-прежнему присутствуют разноречивые мнения в отношении начального лечения артериального давления после внутримозгового кровоизлияния. Одним из аргументов является то, что гипертония у больных с внутримозговым кровоизлиянием увеличивает риск повторных кровоизлияний с возможным неблагоприятным исходом. Остается неясным вопрос о том, является ли гипертензия фактором формирования гематомы или же следствием данного состояния.
Противоположная точка зрения объясняется тем, что повышенное давление крови обладает защитными свойствами, сохраняет перфузию головного мозга (рефлекс Кушинга-Кохера), особенно в случае повышенного внутричерепного давления.
Наши рекомендации для пациентов с гипертонией в анамнезе включают приемлемый контроль среднего артериального давления ниже 130 мм рт.ст. (систолическое артериальное давление ниже 170 мм рт.ст., уровень доказательств D). Если измерение внутричерепного давления доступно, церебральное перфузионное давление должно быть сохранено выше 70 мм рт.ст. (уровень доказательности D).
3. Контроль водно-электролитного баланса. Целью лечения является нормоволемия с поддержанием центрального венозного давления между 5 и 12 мм рт.ст. Необходимо контролировать и поддерживать на уровне нормы электролиты (натрий, калий, кальций).
4. Судороги. Большинство судорожных приступов развивается в начале внутримозгового кровоизлияния или в течение первых 24 ч. У пациентов с постгемморагическими припадками повышается риск неблагоприятного исхода. В этой связи рекомендуется лечение припадков противосудорожными препаратами и прекращение терапии, если бессудорожный период составляет более одного месяца (уровень доказательности D).
5. Медикаментозная терапия: рандомизированные исследования. Два небольших рандомизированных исследования по сравнению эффективности стероидных средств и плацебо не выявили их существенных преимуществ. Одно из них показало, что пациенты из группы, получавшей стероиды, имели более серьезные осложнения, чем в группе плацебо. Кроме того, одно рандомизированное исследование с использованием глицерина в сравнении с плацебо, а другое при сравнении гемодилюции с медикаментозной терапией закончились без демонстрации положительного эффекта.
В настоящее время считается, что результат улучшает ультраранняя гемостатическая терапия, минимизирующая увеличение объема кровоизлияния. Некоторые препараты, включая свежезамороженную плазму, протромбиновый концентрат, концентрат фактора IX, человеческого и рекомбинантного фактора VIII и IX, криопреципитат, аминокапроновую кислоту, апротинин и активированный рекомбинантный фактор VII теоретически влияют на риск повторного кровотечения.
Активированный рекомбинантный фактор VII, как наиболее перспективное средство, исследовали у пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием, результаты исследования были опубликованы в феврале 2005 г.. В ходе многоцентрового проспективного и рандомизированного исследования пациентов с внутримозговой гематомой, сравнивали группу, получавших рекомбинантный активированный фактор Vila (rFVIIa) с другой группой, получавшей плацебо.
В результате, на примере 399 больных было документально подтверждено, что начало лечения rFVIIa, в течение четырех часов после развития внутримозгового кровоизлияния ограничивало увеличение гематомы, снижало смертность и улучшало функциональные результаты после 90 дней, несмотря на небольшое увеличение тромбоэмболических побочных эффектов (уровень доказательств А).
6. Управление внутричерепным давлением. Повышенное внутричерепное давление считается основной причиной смертности после внутримозгового кровоизлияния.
У взрослых ВЧД считается повышенным в случае возрастания более чем на 20 мм рт. ст. в течение пяти минут. Внутричерепное давление должно быть ниже 20 мм рт. ст., церебральное перфузионное давление—более 70 мм рт.ст..
Лечение внутричерепной гипертензии должно начинаться с оптимизации положения головы, умеренной гипервентиляции и применения осмотических препаратов (уровень доказательности D).
О применении маннитола известно немного. Нет никаких рандомизированных исследований, описанных в литературе, однако введение маннита 0,25-0,5 г/кг каждые 4 часа часто используется у больных с большими гематомами в сочетании с повышенным внутричерепным давлением в течение пяти дней.
Применение кортикостероидов следует избегать, как упоминалось ранее (уровень доказательности А).
Опыт применения высоких доз барбитуратов для достижения барбитуратной комы ограничен, они могут быть выбраны в качестве последнего средства для контроля внутричерепной гипертензии, но необходимы дальнейшие исследования.
б) Хирургическое лечение спонтанного кровоизлияния в мозг. Хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний является одной из наиболее обсуждаемых и спорных областей нейрохирургии.
Теоретически, эвакуация гематомы должна быть выгодна за счет сокращения объема и снижения внутричерепного давления. Таким образом, после эвакуации гематомы перфузия в окружающей области должна улучшиться.
Кроме того, можно было бы избежать вторичного увеличения гематомы и действия токсичных продуктов распада крови. Однако клинические результаты в ряде различных испытаний до сих пор не позволили создать общепринятой стратегии лечения. Основными вопросами являются когда и как действовать?
1. Удаление внутримозговой гематомы. В 1961 г. McKissock и Taylor опубликовали первое перспективное рандомизированное исследование, показавшее, что оперативное лечение было связано с худшим результатом. Более чем 25 лет спустя второе проспективное рандомизированное контролируемое исследование документально подтвердило противоположный результат для эндоскопического удаления гематомы, что было опровергнуто другой группой в том же году.
После первых попыток проводились исследования Batjer et al., Morgenstern et al., Zuccarello et al., а также небольшие работы и мета-анализы. Конгруэнтные результаты с возможностью четких терапевтических рекомендаций отсутствуют даже после последних проспективных рандомизированных исследований (STICH) результаты которых опубликованы в январе 2005 г.. В этом международном исследовании сравнивались ранняя хирургия и консервативное лечение пациентов со спонтанными супратенториальными внутримозговыми гематомами. Всего участвовало 1033 пациента, отобранных для консервативного лечения (530) и для операции (503).
Авторы пришли к выводу, что у ранней операции нет преимуществ, по сравнению с консервативной терапией.
Тем не менее, при детальном анализе результатов выявлена подгруппа пациентов с положительным результатом при раннем хирургическом вмешательстве, включавшая случаи поверхностных больших долевых гематом и лучшего неврологического состояния. Как известно из более ранних исследований, прогноз дополнительно связан с возрастом.
Таким образом, рекомендуемые операции при внутримозговых гематомах проводят с учетом возраста, неврологического статуса, локализации и объема гематомы. Для возраста порядка 65 лет предпочтительнее консервативное лечение (уровень доказательности А-D). При ШКГ ниже 4 определяется необходимость поддерживающей терапии из-за высокого шанса плохого функционального результата, который не может быть улучшен путем операции (уровень доказательности А-D). Вторичное неврологическое ухудшение у больных с внутримозговой гематомой является показанием для хирургического вмешательства (уровень доказательств В-D).
Пациенты с большой гематомой размером (более 50 мл) являются кандидатами для хирургического лечения (уровень доказательности D), особенно в случае поверхностных или долевых кровоизлияний (уровень доказательности A-D). При нарушениях свертывании крови вначале проводится консервативная терапия.
2. Кровоизлияние в мозжечок. До сих пор не получено документированных рандомизированных данных по лечению интрацере-беллярных кровоизлияний.
Нерандомизированные исследования показывают хорошие результаты у пациентов с кровоизлияниями в мозжечок менее 3 см в диаметре или компрессией ствола мозга или гидроцефалией. В этих случаях только медикаментозное лечение давало плохой исход. Мы рекомендуем хирургическое удаление по возможности скорее у пациентов с мозжечковым кровоизлиянием больше чем 20-30 мл или 3 см в диаметре и ухудшении неврологического статуса или у пациентов с дисфункцией ствола головного мозга или с обструктивной гидроцефалией (уровень доказательств В-D).
3. Малоинвазивная хирургия. Существует доказательство того, что классическая трепанация черепа при внутримозговых гематомах дополнительно травмирует ткани головного мозга и отрицательно влияет на функциональные результаты. Поэтому, для удаления сгустка с минимальными побочными эффектами были разработаны малоинвазивные вмешательства.
Одно из первых документированных исследований по применению эндоскопического удаления сгустка было опубликовано Auer et al..
Учебное видео анатомии сосудов Виллизиева круга
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
