Алгоритм лечения острой фазы ишемического инсульта - Европейские рекомендации
а) Тромболизис. Срочное исследование неврологического статуса и выполнение КТ являются обязательными в каждом случае инсульта произошедшего не более трех часов назад. Если диагноз ишемический инсульт подтверждается и нет противопоказаний для тромболизиса, пациент должен быть передан в отделение интенсивной терапии инсульта и немедленно должна быть начата тромболитическая терапия — тканевыми активаторами плазминогена (доза 0,9 мг/кг, максимальная доза 90 мг, 10% дозы в виде болюса, затем 60 мин внутривенная инфузия оставшейся дозы).
Противопоказания к проведению тромболитической терапии: внутримозговая гематома, давность инсульта более трех часов, неизвестной давности инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, NIHSS <4 или быстрый регресс неврологического дефицита, NIHSS >25 или быстрое нарастание неврологических симптомов, ишемия головного мозга более трети региона СМА на КТ, ранее существовавший серьезный неврологический дефицит, повторный инсульт в течение трех месяцев, внутримозговое кровоизлияние в анамнезе, заболевания мозга в анамнезе (опухоли, аневризмы и др.), геморрагическая ретинопатия, геморрагический диатез, печеночная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, хирургические процедуры или серьезные травмы в течение трех месяцев, международное нормализованное отношение (МНО) > 1,7; тромбоциты < 100000/мм3. Эффект внутривенного тромболизиса описан в течение 4,5 ч после инсульта.
Интраартериальный тромболизис может стать альтернативным вариантом у пациентов с проксимальной окклюзией СМА и давностью менее шести часов. Показания не обоснованы рандомизированным исследованием. Лечение должно проводиться по протоколу клинического многоцентрового исследования. Механическая эмболэктомия является новым вариантом лечения острой окклюзии церебральных сосудов (например, Merci Retriever). Проводится рандомизированное исследование случаев инсульта до 8 часов, в которых тромболизис не показан.
Основным преимуществом метода является низкий риск внутричерепного кровотечения. Еще одним новым вариантом для клинической фазы вмешательства является ускорение окклюзированной реканазализации сосудов с ТКД. Тромболизис выполняется у 15% пациентов с острым инсультом в США, в Европе показатель зависит от страны (0,5-3%).
б) Распределение по срокам:
1. Чрезвычайные ситуации (в диапазоне десятков минут). Тромболизис, декомпрессия задней ямки при масс-эффекте вызванном инфарктом мозжечка.
2. Срочные (диапазон нескольких дней). Каротидная эндартерэктомия или стентирование для симптоматических стенозов ВСА. При выявлении больших ишемических поражений на КТ хирургические вмешательства/стентирование должны быть отложены примерно на шесть недель (из-за риска геморрагического преобразования ишемического поражения).
3. Отсроченные (диапазон - недели). Другие сосудистые операции.
в) Консервативное лечение. Следующие методы лечения могут применяться при остром инсульте при возможности проведения тромболизиса: гемодилюция (как правило, кристаллоиды в сочетании с коллоидами, глюкозу не следует вводить в течение первых двух дней из-за риска лактат ацидоза в области ишемического поражения). Венепункция может быть необходима при уровнях гематокрита более 0,5 и неэффективности гемодилюции. Можно назначить гепарин (два раза в день 5000 ME подкожно) или низкомолекулярные гепарины. Влияние ноотропных препаратов подтвердились не полностью.
Первичная профилактика:
1. Артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия является наиболее важным модифицируемым фактором риска. При систолическом давлении, превышающим 160 мм рт.ст. и диастолическом давлении, превышающем 90 мм рт. ст. значительно увеличивается риск ишемического инсульта. Связь между увеличением артериального давления и риском инсульта является линейной. Артериальное давление должно быть около 140/90 мм рт.ст., у пациентов с сахарным диабетом—130/85 мм рт.ст.
2. Курение. Патофизиологические последствия курения являются многофакторными, эластичность красных кровяных клеток уменьшается, уровень фибриногена увеличивается, агрегация тромбоцитов увеличивается, уровень гематокрита растет. Курение повышает риск ишемического инсульта в два раза.
3. Другие факторы риска: диабет, гиперинсулинемия, и резистентность к инсулину. Другие атерогенные факторы риска часто встречаются среди инсулин-зависимых пациентов, особенно гипертоников, а также у пациентов, страдающих ожирением и дислипидемией (синдром X). В этих случаях типичной является гиперинсулинемия с резистентностью к инсулину. Строгая коррекция уровня глюкозы является обязательной, к гипертонии также следует относиться серьезно (с использованием ингибиторов АПФ).
4. Фибрилляция предсердий. Мерцание предсердий является серьезным фактором риска инсульта (примерно 3-5%). Инсульт, вызванный эмболией из сердца, встречается примерно у 70% пациентов с фибрилляцией предсердий. Существует тесная взаимосвязь между фибрилляцией предсердий, возрастом и риском инсульта. Антикоагулянтная или антиагрегантная терапия проводятся для начальной профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. К другим заболеваниям сердца, также повышающим риск инсульта, относятся стеноз митрального клапана, пролапс митрального клапана, искусственные клапаны, дилятационная кардиомиопатия, открытое овальное окно, дефект межжелудочковой перегородки и аневризмы предсердий.
5. Гиперлипидемия. Дисбаланс уровня жиров в крови связан с повышенным риском инсульта. Лечение статинами снижает риск атеросклеротической болезни экстракраниальных сосудов. Пациентам с гиперлипидемией должна быть назначена соответствующая диета, при ишемической болезни сердца и повышении уровня ЛПНП однозначно рекомендуется лечение статинами.
6. Другие факторы риска. Ожирение, гипергомоцистеинемия, наркомания, гиподинамия, наличие антифосфолипидных антител, заместительная гормональная терапия в климактерическом периоде у женщин и прием пероральных противозачаточных средств.
Вторичная профилактика. Воздействие на факторы риска является обязательным. Антикоагулянтная терапия показана пациентам с сердечно-эмболическим инсультом (от сердца к артерии) и фибрилляции предсердий (МНО в пределах 2-3). Антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой (АСК) показана (доза 50-325 мг/сут.), если антикоагулянты противопоказаны. Антиагрегантная терапия показана пациентам с атеротромботическими состояниями экстракраниальных сосудов или при инсульте неизвестного происхождения.
1. Ацетилсалициловая кислота. Доза 50-325 мг/сутки приемлема, поскольку идеальный вариант неизвестен. Управление по контролю за продуктами и лекарствами (США) рекомендует упомянутый диапазон; для вторичной профилактики предпочтительнее полная доза 325 мг/сутки.
2. Тиклопидин. В последнее время тиклопидин стал применяться реже из-за побочных эффектов, особенно нейтропении. Частота побочных эффектов на 10% ниже среди афроамериканцев, и серьезной нейтропении у них не наблюдалось.
3. Клопидогрель. Клопидогрель химически близок к тиклодипину. Эффективность эквивалентна тиклопидину и АСК. Основным преимуществом этого препарата является низкая частота побочных эффектов.
4. Комбинация дипиридамола, ингибиторов фосфодиэстеразы и АСК, ингибиторов циклооксигеназы. Теоретически такая комбинация дает преимущество по сравнению с приемом одного препарата.
Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
