Алгоритм диагностики и лечения проникающей травмы головы - Европейские рекомендации
В отличие от США, проникающие ранения среди гражданского населения являются очень редкими в Центральной Европе. В Германии они составляют менее 1% всех травм головы. Основными причинами являются огнестрельные ранения либо в случае самоубийства или попытки убийства либо несчастные случаи. В редких случаях проникающие ранения могут быть вызваны нападениями или несчастными случаями с острыми предметами, такими как ножи, вилки, отвертки и т. д.
а) Патофизиология проникающих ранений головы. Травмы в результате огнестрельных ранений вызваны передачей энергии пули в ткани. Передаваемая кинетическая энергия зависит от массы пули и ее скорости:
Е = Мх (Vin-Vout)2 (Е = энергия, М = масса, Vin = скорость вхождения, Vout = скорость на выходе).
Таким образом, степень ЧМТ зависит от ряда факторов, таких как масса и скорость снаряда и его формы. При этом черепно-мозговая травма обусловлена различными механизмами:
- Снаряд может вызвать разрыв тканей и разрушение мозга, находящегося на своем пути.
- Кости и фрагменты тканей могут проникать в мозг и выступать в качестве «мини-снарядов», приводящих к дальнейшей травме.
- Травма сосудов может привести к формированию внутричерепных гематом.
Размер внутричерепной полости, вызванный проникающим огнестрельным ранением, может быть значительно больше диаметра самого снаряда. Полость, как правило, заполнена частями снаряда, костными и тканевыми фрагментами и некротизированным мозгом. Связанные с такой травмой патологические изменения включают переломы черепа в области входного и выходного отверстий, переломы основания черепа и разрывы твердой мозговой оболочки в этих областях, очаги ушиба вокруг полости и повреждение крупных сосудов.
С другой стороны, неогнестрельные проникающие ранения обычно возникают при очень низких скоростях и не сопровождаются формированием больших полостей.
б) Первичное обследование. Клиническое обследование должно проводиться в обычном порядке и сопоставимо с таковым при другой травме головы. Кроме того, не следует акцентировать внимание только на очевидном черепном огнестрельном ранении, но также и обращать внимание на другие раны, которые могут быть вызваны другой пулей (грудь, живот, полость рта и т. д.). Всю голову необходимо побрить, чтобы осмотреть место входа и возможные точки выхода. Для юридических целей целесообразна фотодокументация травмы.
Краткое неврологическое обследование включает в себя определение уровня сознания (шкала комы Глазго), реакции зрачков и рефлексов мозга.
После системной стабилизации проводится быстрая лучевая диагностика. В идеале выполняется срочная КТ, показывающая полный объем внутричерепного повреждения. Иногда если большой проникающий объект застрял в голове, выполнить КТ невозможно. В таких случаях рентгенограмма черепа дает представление, по крайней мере, о траектории раневого канала.
В некоторых случаях целесообразно сначала выполнить обычную рентгенографию черепа, чтобы удалить объект в отделении неотложной помощи при поддержке нейрохирургической бригады, а затем выполнить КТ и по ее данным определить дальнейшую тактику. Если подозревается повреждение сосудов, может быть показана церебральная ангиография.
1. Жизнеспособность. У пациентов с огнестрельными ранениями оцениваемое состояние по ШКГ может быть довольно разнообразным. Это означает, что с одной стороны, при травмах с низкой скоростью снаряда пациент обычно находится в хорошем неврологическом состоянии (ШКГ 13-15 баллов). С другой стороны, во многих случаях травм с высокой скоростью снаряда ШКГ при поступлении будет достигать 3 или 4 баллов.
Если у таких пациентов нет реакции зрачков и отсутствуют рефлексы ствола мозга, лечение не проводится. То же самое относится и к пациентам с ШКГ 4 и 5 баллов и поражением двух полушарий без объемных гематом.
2. Хирургические принципы. Хирургическое лечение проникающих травм часто требует участия опытного хирурга. Такие поражения не для новичков!
Поскольку большинство из них уникальны, особенно неогнестрельные травмы, возможен нестандартный подход. Есть, однако, общие принципы, которых необходимо придерживаться при лечении таких поражений. Принципы лечения гражданских огнестрельных ранений основаны на военном опыте. Хирургическое лечение таких повреждений должно преследовать следующие цели:
• Хирургическая обработка раны от нежизнеспособных тканей, фрагментов черепа, мышц, оболочек и тканей головного мозга.
• Удаление кости и фрагментов пули, если они легко доступны и могут быть удалены без нанесения дальнейшего повреждения.
• Эвакуация объемных внутричерепных гематом.
• Восстановление поврежденных сосудов.
• Тщательный гемостаз.
• Тщательное закрытие оболочек и кожи головы.
Следует отдавать предпочтение аутологичным трансплантатам (например, широкая фасция бедра), избегая инородных материалов в максимально возможной степени. Пули должны быть сохранены для решения юридических вопросов.
Травмы синуса могут привести к массивной кровопотере. Их необходимо предвидеть при первоначальной лучевой оценке. До начала операции необходимо заготовить несколько единиц крови и плазмы. Доступ при травме синуса должен быть адекватным для выполнения контроль сосудов в проксимальном и дистальном направлении. Лигирование передней трети верхнего сагиттального или недоминирующего поперечного синусов, как правило, безопасно, но в некоторых случаях потребует затратной и чрезвычайно сложной микрохирургической пластики.
г) Послеоперационное лечение. Послеоперационное лечение проводится по тем же правилам и принципам, как и при других видах травм головы. У пациентов с тяжелыми травмами должен быть установлен датчик ВЧД. Хотя крупных рандомизированных исследований среди гражданского населения не проводилось, в большинстве центров при проникающих ранениях применяют антибиотикопрофилактику. В нашей клинике эмпирически применяется пенициллин в сочетании с цефалоспоринами второго поколения в течение 7-10 дней.
д) Результаты. Большое количество пациентов с огнестрельными ранениями умирает на месте или во время транспортировки в больницу. Среди пациентов, доставленных в больницу, общая смертность составляет около 60%. Около 20% всех пациентов имеют удовлетворительный исход. Примерно у половины пациентов с более высокими баллами по ШКГ при поступлении (т. е. 9-15 баллов) достигается удовлетворительный неврологический результат.
Компьютерная томография: повреждение обоих полушарий, вызванное огнестрельным ранением.
Пациент пытался покончить с собой и поступил с ШКГ 3 балла. Вскоре после госпитализации он умер.
А, Б. Рентгенограмма черепа в переднезадней и боковой проекциях у пациента, получившего травму гвоздем при взрыве.
Он поступил с ШКГ 15 баллов и без неврологического дефицита.
Гвоздь был удален, твердая мозговая оболочка и кожа головы ушиты.
Пациент был выписан без каких-либо осложнений на 10 сутки.
