Алгоритм диагностики и лечения паренхиматозного повреждения мозга - Европейские рекомендации
Паренхиматозные поражения встречаются примерно в 10% всех травм головы и при трети всех серьезных травм. Большинство из этих поражений имеет (и сохраняет) небольшой масс-эффект и может лечиться консервативно. Тем не менее, некоторые из них развивают эффект массы, создавая риск ухудшения, вклинения и, соответственно, смерти мозга.
В отличие от эпидуральной и острой субдуральной гематомы, которые обычно присутствуют в течение первых 8 часов после травмы, паренхиматозные поражения, как правило, развиваются иногда даже в течение нескольких дней, затрудняя принятие решения об операции. Таким образом, при обследовании необходимо сосредоточиться на выявлении пациентов, которые имеют риск развития такого повреждения, на показаниях к операции и на сроках проведения.
а) Определение. Черепно-мозговые повреждения можно разделить на диффузные и очаговые. В большинстве случаев встречается их комбинация. Различие между ушибом, травматической внутримозговой гематомой и инфарктом является несколько искусственным. С практической точки зрения такое поражение лучше классифицировать в соответствии с их проявлением на КТ как гиперденсное, гиподенсное или смешанное.
Большинство из этих поражений визуализируются на первичной КТ. Поскольку примерно 30% из них увеличиваются в течение нескольких часов или дней после первоначальной травмы, нельзя недооценивать необходимость повторных КТ и непрерывный мониторинг таких больных. Особым случаем является отсроченное внутричерепное кровоизлияние, развивающееся примерно в 2% случаев в области сначала «нормальной» ткани мозга.
Особое внимание должно быть уделено малым ушибам, которые сопровождаются внеосевыми гематомами, так как значительное количество этих поражений будет «расти» после эвакуации гематом. Поэтому желательно выполнять КТ в течение 4-8 часов после оперативного вмешательства.
б) Показания к операции при повреждении паренхимы мозга. Исход при паренхиматозных повреждениях определяет ряд прогностических факторов: локализация, размер, масс-эффект, сроки операции, ШКГ до операции и многое другое. Такие прогностические факторы помогают выявить пациентов с риском развития транстенториального вклинения и служат руководством для принятия решения об оперативном вмешательстве. Кроме того, при принятии решения полезны постоянный мониторинг ВЧД и повторные КТ.
Показаниями к хирургическому лечению являются:
- Постепенное ухудшение неврологических симптомов.
- Повышенное ВЧД, устойчивое к консервативному лечению.
- Признаки масс-эффекта при повторном выполнении КТ.
С учетом этих параметров пациенты с очаговыми паренхиматозными поражениями должны быть оперированы, если:
- Объем поражения превышает 20 см3.
- Повреждение приводит к увеличению внутричерепного давления >20-25 мм, устойчивому к консервативной терапии.
- Пациент имеет ШКГ 6-8 баллов и поражение:
- Расположено в лобной или височной доле.
- Вызывает смещение средней линии более чем на 5 мм или компрессию базальных цистерн.
- Более 20 см3.
в) Хирургическая техника. Несмотря на попытки эвакуировать такие поражения стереотаксической аспирацией, лучшим лечением по-прежнему остается трепанация черепа и удаление.
Декомпрессионная краниоэктомия. В соответствии с рекомендациями EBIC и ABIC по тяжелой травме головы, декомпрессионная краниоэктомия является терапевтической опцией при отеке головного мозга на фоне диффузного поражения, не реагирующего на обычные терапевтические мероприятия. Данная методика пережила возрождение в течение последнего десятилетия. В то время как исследования I класса на эту тему по-прежнему отсутствуют, в неконтролируемых проспективных исследованиях получены достоверные подтверждения, что такая операция улучшает результат в целом, а также оказывает благотворное влияние на различные физиологические параметры, которые, как известно, являются независимыми прогностическими факторами плохого исхода.
Дополнительный объем, достигнутый этой процедурой, сдвигает кривую ВЧД давление-объем вправо.
1. Показания. «Терапевтическая» декомпрессивная краниоэктомия должна быть выполнена, как вторая линия терапии у пациентов с повышенным ВЧД, не поддающимся обычной лекарственной терапии. Есть соображения, что пороги ВЧД у этих пациентов могут варьировать в зависимости от их клинического состояния. Улучшает ли «профилактическая» декомпрессия исход сомнительно, но есть некоторые свидетельства того, что такая декомпрессия тоже может привести к хорошим клиническим результатам.
Такая процедура может быть единственным доступным методом предотвращения развития вклинения в условиях отсутствия палаты интенсивной терапии и средств мониторинга. Лучшие клинические результаты достигаются у молодых пациентов, но в литературе отсутствуют данные об определенном возрастном пределе. Первичные и вторичные признаки повреждения ствола мозга (фиксированные и расширенные зрачки; ШКЕ 3 балла)—явные противопоказания для этой процедуры.
2. Хирургическая техника. Для хирургической декомпрессии применяются различные методы (бифронтальная, височная/подвисочная, гемикраниоэктомия, с удалением или без удаления тканей головного мозга, с дуропластикой или без нее). Мы выполняем стандартизированную гемикраниоэктомию с подвисочной декомпрессией в сочетании с дуропластикой без удаления тканей головного мозга. Если отек является односторонним, процедура ограничивается пораженной стороной. При генерализованном отеке декомпрессия выполняется с двух сторон.
3. Результаты. С учетом вышеописанных показаний и противопоказаний, примерно 70% пациентов, перенесших эту процедуру выживет, а две трети выживших будет иметь благоприятный исход (ШКГ 4 или 5).
а - Типичная КТ картина травматической внутримозговой гематомы левой лобной доли.
б - Битемпоральные «смешанные» очаги ушибов, вызывающие двустороннюю компрессию среднего мозга.
Травматическая гематома задней черепной ямки у годовалого ребенка,
вызывающая супратенториальную гидроцефалию из-за компрессии четвертого желудочка и водопровода.
А-Г. Хирургическая техника декомпрессионной гемикраниоэктомии при лечении внутричерепной гипертензии.
Примечание: подвисочная декомпрессия (В) с дополнительной дуропластикой (Г).
