Алгоритм диагностики и лечения перелома кости черепа - Европейские рекомендации
а) Линейные переломы черепа. Менее чем у 1 % всех пациентов, госпитализированных с легкой черепно-мозговой травмой и 15 баллами по шкале комы Глазго (ШКГ), но примерно у 75% всех умерших от травмы головы, выявляется перелом черепа. Большинство этих переломов — линейные. Следует, однако, иметь в виду, что наличие такого перелома повышает риск скрытого внутричерепного повреждения, особенно гематом. Вероятность нарушения сознания у пациента с переломом черепа в 200 раз выше, чем при отсутствии перелома. Особое внимание необходимо уделять переломам, пересекающим места прохождения синусов или средней менингеальной артерии и ее ветвей.
б) Вдавленные переломы черепа. Вдавленные переломы наблюдаются почти у 6% всех пациентов с тяжелыми травмами головы и ассоциируются со значительными последствиями и смертностью. При повреждении, расположенном выше апоневроза, переломы называются «открытыми». Дополнительный разрыв твердой мозговой оболочки вызывает свободное сообщение внутричерепного пространства с внешней средой. В таких случаях частота посттравматических инфекций и эпилепсии значительно увеличивается.
«Простые» вдавленные переломы покрыты интактным апоневрозом. В некоторых случаях вдавленный костный фрагмент может выступать в виде объемного образования. Очевидно, что риск заражения при этом не увеличивается, но возрастает вероятность посттравматической эпилепсии.
в) Лечение перелома черепа. Даже протяженные линейные переломы («взрывные переломы») заживают самостоятельно. Хирургическое вмешательство не показано, если они сопровождаются внутричерепными гематомами.
Ведутся бесконечные дебаты, при каком виде вдавленного перелома черепа необходимо оперировать, так как проспективные, контролируемые, рандомизированные исследования для ответа на этот вопрос пока не проведены.
Закрытые вдавленные переломы требуют хирургического вмешательства, если они вызывают значительный масс-эффект, находятся более чем на 1 см ниже уровня прилегающих интактных костей черепа и/или сопровождаются гематомами под ними. Хирургический доступ должен быть достаточным, чтобы визуализировать весь перелом. Костные отломки удаляются, проводится ревизия твердой мозговой оболочки и при необходимости выполняется повторная имплантация фрагментов кости.
Обоснование традиционного подхода к лечению переломов связано с предупреждением инфекции и эпилепсии. Элевация отломков, хирургическая обработка раны, удаление костных фрагментов и тщательное закрытие твердой мозговой оболочки является основой традиционного подхода при таких поражениях. Спорным является и вопрос, действительно ли костные фрагменты должны быть возвращены на место, так как при традиционном подходе требуется повторная операция для краниопластики. По нашему опыту, возвращение костных фрагментов обычно не увеличивает частоту послеоперационных инфекций, если операция выполнена в течение первых 12-24 часов.
В некоторых сериях частота развития инфекции, а также посттравматической эпилепсии, была значительно уменьшена с использованием традиционного подхода, при проведении операции в течение первых 48 часов после травмы. Некоторые авторы, однако, предпочитают простое закрытие, если рана чистая, отсутствует гематома под переломом, на КТ не выявлено повреждения ТМО, нет сопутствующей пневмоэнцефалии и повреждения лобной пазухи В любом случае рекомендуется профилактическое применение антибиотиков (например, цефалоспоринов второго поколения).
Линейный перелом (красная стрелка) на рентгенограмме черепа в боковой проекции.
A-В Хирургическое лечение перелома черепа у 10-летнего мальчика.
А. Предоперационная КТ (красные стрелки указывают на перелом).
Б. Интраоперационная фотография демонстрирует три основных фрагмента перелома.
В. После репозиции костных фрагментов.
