а) Эпидемиология черепно-мозговых травм у детей. На черепно-мозговую травму (ЧМТ), которая остается самой распространенной причиной смерти в педиатрической популяции, приходится большинство нейрохирургических поступлений в больницу. По оценкам частота ЧМТ среди детей в возрасте 0-14 лет в США составляет около 800 на 100000 в год.
На травму головы в отделении неотложной помощи на 100000 случаев приходится 731 консультация, 63 госпитализации и 4,5 смертей. Чаще всего консультируются (1035/100000), госпитализируются (80/100000) и погибают (5,7/100000) дети до четырех лет по сравнению с возрастом 5-9 и 10-14 лет.
Основной причиной ЧМТ у детей являются падения, затем травма во время транспортировки и намеренное нанесение травмы. Примерно в 5% случаев механизмы травмы остаются неизвестными. Причины травм головы в зависимости от возраста приведены в таблице ниже.
Мальчики и подростки чаще получают ЧМТ, чем девочки. Уровень смертности среди детей с ШКГ 3-8 баллов на момент поступления колеблется от 20 до 40%.
б) Травмы головы у новорожденных и младенцев. Черепно-мозговая травма, возникающая в этой подгруппе, отличается от старших в связи с особенностями анатомических структур черепа и мозга. Основные отличия от старших детей и взрослых можно резюмировать следующим образом:
- Голова у маленьких детей больше и тяжелее по отношению к размерам тела, но мышцы шеи и связки слабые, соответственно с более тяжелыми поражениями при механизме ускорения/ замедления тела или при ударе с той же энергией.
- Новорожденные имеют тонкие и гибкие хрящевые кости черепа с открытыми швами, которые могут привести к типичным переломам черепа после травматического воздействия. Податливость черепа обычно предотвращает появление ушибов по механизму контрудара.
- Содержание воды в незрелом мозге повышено (особенно в белом веществе) в связи с неполной миелинизацией (миелинизация завершается в основном на втором году жизни). Вода более восприимчива к механическим изменениям, что может привести к более интенсивным перемещениям тканей мозга. Типичным повреждением при таком механизме являются разрывы мозга.
Они представлены, как правило, геморрагическими поражениями белого вещества, расположенными параллельно вышележащей коре и наблюдаются только в течение первых месяцев жизни как следствие закрытых и/или связанных с сотрясением травм.
- Новорожденные и дети склонны к развитию гиперемии после ЧМТ из-за повышенного мозгового кровообращения в результате нарушения механизмов саморегуляции. Высказывалось предположение, что гиперемия является механизмом, лежащим в основе диффузного отека мозга (ДОМ). Другие возможные механизмы: сосудистая перегрузка (увеличение объема крови) и/или повышенное содержание воды (но отличается от пост-травматического вазогенного отека).
ДОМ часто утяжеляет течение ЧМТ у детей раннего возраста. В начале лечения ДОМ имеет первостепенное значение. В действительности он может быть осложнен внутричерепной гипертензией и вторичными гипоксическими изменениями с дальнейшем угнетением саморегуляции и нейронного метаболизма.
- Развивающийся мозг более «пластичен» к внешним раздражителям по сравнению со взрослым. Пластичность мозга представляет собой очень сложный молекулярный и клеточный процесс (миграция нейронов, рост аксонов, синаптогенез), продолжающийся в течение первых двух десятилетий жизни, хотя большая часть изменений нейронов происходит в течение первых десяти лет.
Нейропластичность дает маленьким детям значительные преимущества для восстановления функций после ЧМТ но сравнению с подростками и взрослыми. Тем не менее, дети часто показывают худший результат развития после тяжелой ЧМТ (хронические и поведенческие расстройства, а в более позднем возрасте имеют высокий уровень посттравматической эпилепсии. Такой парадоксальный результат может быть следствием длительных и аномальных физических стимулов (например, гипоксия, ишемия) и/или внешних стимулов (например, социально неблагополучная семья, недостаточная реабилитация ребенка), которые изменяют процессы пластичности мозга, делая их неэффективными или даже вредными.
Существует гипотеза, согласно которой, возникающая в критической фазе развития мозга ЧМТ может серьезно помешать его созреванию.
- Функциональное восстановление, особенно после умеренной/тяжелой ЧМТ, часто ограничено, и большинство детей страдает от той или иной степени неврологических, когнитивных или поведенческих изменений. Очень молодые пациенты оказываются более подверженными таким изменениям, чем дети старшего возраста, что связано с патофизиологией травмы, а не с возрастом или причиной травмы.
Действительно, задержка медицинской помощи, гипоксия и ишемия являются основной причиной неблагоприятного исхода в этой подгруппе. Прогностические факторы неблагоприятного исхода включают множественные травмы, раннюю гипоксию или шок, ШКГ данные КТ и показатели ВЧД.
