Осложнения эндоскопического доступа к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника
Противопоказаниями к проведению операций эндоскопическим трансоральным доступом, в том числе с применением роботизированной техники, являются те же состояния, что и для стандартного трансорального доступа, включающие в себя инфекции зубов и десен, а также наличие очага поражения, требующего заднего доступа для выполнения декомпрессии и спондилодеза. До начала использования эндоскопической техники для визуализации при проведении операций с трансоральным доступом, амплитуда открытия рта менее 25 мм считалась относительным противопоказанием, в связи с чем требовалось проведение более травмирующих операций. Сегодня это не имеет прежнего значения, благодаря использованию роботизированной и эндоскопической техники, а также комбинации трансназального и трансорального доступов.
Патологические состояния, при лечении которых используется передний доступ к краниовертебральному сочленению, могут приводить к нестабильности позвоночника, которая может усилиться после осуществления доступа. Необходимо учитывать стабильность позвоночника при изменении положения пациента, а также после операции до осуществления задней фиксации. Уменьшить риск осложнений помогает установка ортеза до операции, снятие его передней части во время операции с последующим возвращением передней части перед транспортировкой или любым движением пациента.
Истечение спинномозговой жидкости является классическим осложнением, возникновение которого трудно предупредить в связи со сложностью герметичного ушивания твердой мозговой оболочки, особенно при эндоскопическом доступе. Хирурги, оперирующие трансназальным эндоскопическим доступом, имеют огромный опыт в работе с этим осложнением и используют различные методы для его предотвращения, включающие тампонаду жировой тканью и создание кровоснабжаемых лоскутов. При трансоральном доступе ликворея является значимым осложнением, но использование манипуляторов робота позволяет хирургу ушить дефекты твердой мозговой оболочки с высочайшей точностью из-за отсутствия дрожания. При трансоральном доступе свою актуальность не теряет использование трансплантатов твердой мозговой оболочки, фибринового клея и люмбального дренажа.
Непроходимость дыхательных путей является еще одним осложнением операций с трансоральным доступом, которое можно избежать, не удаляя интубационную трубку до тех пор, пока уменьшается отек слизистой оболочки ротовой полости. Перед удалением трубки проверяют герметичность дыхательных путей при сдутой манжете. Экстубацию следует проводить под мониторингом насыщения тканей кислородом и при наличии возможности экстренной вентиляции легких аппаратом ИВЛ. Риск данного осложнения уменьшается при операциях с шейным эндоскопическим доступом; пациенты после подобных операций обычно не имеют серьезных нарушений глотания и проходимости дыхательных путей в послеоперационном периоде.
При выборе доступа к краниовертебральному сочленению необходимо учитывать некоторые важные факторы. В первую очередь — локализацию и распространение очага поражения. Трансоральный эндоскопический доступ позволяет обнажить анатомические структуры от нижней части ската до межпозвонкового диска С2-С3, тогда как трансназальный доступ используют для обнажения структур не ниже тела позвонка С2, но всех частей ската и вышележащих структур. Шейный доступ позволяет обнажить среднюю часть шейного отдела позвоночника, а также нижнюю часть ската; обнажение структур данным доступом зависит от конституции пациента.
Рентгеновское исследование помогает определить индивидуальные особенности пациента, важные при выборе доступа; также существует множество рекомендаций по выбору правильного доступа. Конечно, играют роль опыт и предпочтения хирурга. Кроме того, возможно применение комбинации из нескольких доступов для более полного обнажения очага поражения, если одного доступа недостаточно.
Патологические состояния краниовертебрального сочленения часто приводят к нестабильности этого отдела позвоночника, что необходимо учитывать при любых манипуляциях с пациентом. Операции на краниовертебральном сочленении могут усилить уже имеющуюся нестабильность или привести к ее возникновению. Подобные состояния могут потребовать задней декомпрессии или стабилизации, что следует учитывать в послеоперационном периоде. Необходимость реконструкции позвоночника — крайне важный фактор, влияющий на выбор доступа на этапе подготовки к операции. Кроме того, очаги поражения, расположенные сзади от позвоночника, при которых следует использовать задний доступ, или требующие стабилизации позвоночника, являются противопоказаниями к осуществлению операций передним эндоскопическим доступом. Также противопоказаниями являются воспалительные процессы слизистой оболочки глотки или анатомические аномалии, при которых жизненно важные структуры расположены спереди от очага поражения.
Технически выполнимыми являются передние доступы к краниовертебральному сочленению с использованием эндоскопической и роботизированной техники, что позволяет хирургам с меньшим риском послеоперационных осложнений лечить больший спектр патологических состояний, чем при применении стандартного микроскопического трансорального доступа. Кроме того, в зависимости от расположения очага поражения хирург может использовать комбинацию трансорального и трансназального доступов или наиболее современный шейный эндоскопический доступ. Чем большее количество хирургов освоит методику осуществления описанных доступов, тем больше оборудования и инструментов будет создано для выполнения специфических операций; инструменты, которые ранее использовались при этих доступах, остаются актуальными и сегодня, но требуют доработки конструкции.
Комбинированный доступ:
эндоскоп введен через полость носа, а инструменты — через полость рта.
Анатомия костных структур и траектория позвоночной артерии на отрезке, обнажаемом при переднем доступе к краниовертебральному сочленению.
Позвоночные артерии лежат с боковых сторон, но возможны аномалии их расположения, при которых артерии лежат медиально.
