Техника эндоскопического шейного доступа к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника
а) Актуальность. Третьим видом эндоскопического доступа является шейный эндоскопический доступ, впервые разработанный и примененный Волынским (Wolinsky) и др. Хотя этот доступ может быть осуществлен без использования эндоскопа, для хорошего освещения необходимо значительное отведение тканей, что приводит к высокому риску послеоперационных осложнений.
Использование эндоскопа снижает вероятность осложнений, связанных с отведением тканей. В отличие от трансназального и трансорального доступов, шейный эндоскопический доступ не требует нарушения целостности слизистых оболочек носоглотки и ротоглотки, потому являясь стерильным. Нарушение целостности слизистой оболочки ротоглотки приводит к увеличению риска инфекционных осложнений при заживлении послеоперационной раны задней стенки глотки.
Кроме того, трансоральный разрез стенки глотки часто требует расширенной интубации вплоть до наложения трахеостомы, а также более длительного использования зонда для кормления до полного заживления слизистой оболочки задней стенки ротоглотки. Трансназальный доступ помогает избежать этих проблем, но требует увеличения длины инструментов. Шейный доступ также уменьшает необходимость трахеостомии и длительного использования желудочного зонда, а обнажение структур осуществляется распространенным в вертебрологии способом, известным как передний шейный доступ по Смиту-Робинсону (Smith-Robinson).
Однако данный доступ не обеспечивает такого объема верхнего обнажения структур, как трансоральный и трансназальный доступы — верхней границей обнажения при шейном доступе является нижняя часть ската.
б) Подготовка и положение пациента к эндоскопическому шейному доступу к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника. Пациента фиксируют в положении, схожем с таковым при передней шейной дискэктомии. Более предпочтительна назотрахеальная интубация армированной эндотрахеальной трубкой. Пациента укладывают на спину на плоский стол со смещенной опорой — стол Джексона (Jackson table) — подкладывают валик под плечи, тем самым вытягивая шею пациента, и фиксируют голову с помощью ортеза.
Доступ выполняют с правой стороны, если хирург — правша; и с левой стороны, если хирург — левша. Поскольку голова пациента неподвижна, может быть использована нейронавигация в предпочитаемом хирургом режиме. Манипуляторы с ретракторами и эндоскопами, а также мониторы размещают с противоположной от хирурга стороны стола. Шею обрабатывают и обкладывают простынями так же, как при передней шейной дискэктомии.
в) Техника операции. Обычно передний шейный доступ по Смиту-Робинсону выполняют через разрез на уровне позвонков С4-С5. Пищевод и трахею отводят в медиальном направлении, а фасциальный футляр сонной артерии — в латеральном направлении. Обнажение позвоночника продолжают вверх до переднего бугорка позвонка С1. Перпендикулярно позвоночнику устанавливают специальный конусообразный цилиндрический ретрактор и затем рассекают длинные мышцы шеи.
С использованием эндоскопа наклонного наблюдения (30°), установленным под одним углом с цилиндрическим ретрактором, проводят удаление зубного отростка с помощью дрели, удаляя костную ткань сверху вниз, чтобы не допустить образования незакрепленной верхушки зубного отростка. Эта процедура приводит к нестабильности позвоночника, поэтому может потребоваться задняя стабилизация, что имеет крайне важное значение для последующей транспортировки и фиксации пациента. Данная методика доступа к краниовертебральному сочленению является относительно новой; дополнительную информацию по технике операции и соответствующие иллюстрации можно найти в работе 2007 года (Wolinsky) et al.
Шея и глотка, сагиттальный вид.
Фасциальные оболочки и пространства.
