Краниовертебральное сочленение включает в себя анатомические структуры от затылочной кости до второго шейного позвонка. При лечении патологических состояний этой области крайне важно понимание хирургической анатомии костных структур от нижней части ската до позвонка С2, соединяющих эти структуры суставов и связок, прикрепляемых к костям мышц, а также траекторий хода позвоночных артерий и нижних черепных нервов.
Анатомия мышц шеи также значима при проведении операций в данной области. Множество мышц прикрепляются к костным структурам краниовертебрального сочленения, в том числе верхняя и нижняя косые мышцы, прямые мышцы головы и мышца, поднимающая лопатку. Длинная мышца головы присоединена к нижней части ската, а прямая мышца головы — кпереди от затылочного мыщелка.
В затылочной кости выделяют чешую, базилярную часть и парные затылочные мыщелки. Базилярная часть затылочной кости находится кпереди от большого затылочного отверстия и соединяется с клиновидной костью скатом, который отходит под углом 45°. Затылочные мыщелки, расположенные по бокам от передней половины большого затылочного отверстия, соединяются с атлантом эллипсовидным суставом. Поперечные отростки позвонка С1 направлены в переднебоковых направлениях.
Несколько связок прикреплены к костным структурам краниовертебрального сочленения и направлены сверху вниз. Передняя продольная связка покрывает переднюю поверхность зубного отростка. Позади этого отростка расположена крестообразная связка, которая состоит из поперечной связки и отходящих от нее вверх и вниз вертикальных частей. За крестообразной связкой находится покровная мембрана (расширение верхней части задней продольной связки), а далее — твердая мозговая оболочка.
IX и X пары черепных нервов выходят из боковой части продолговатого мозга; XI пара черепных нервов берет начало из продолговатого мозга и верхнего шейного отдела спинного мозга и проходит вверх и назад до зубчатой связки. Эти нервы покидают полость черепа через яремное отверстие, медиально от луковицы яремной вены. Спереди и сверху от затылочного мыщелка расположен канал подъязычного нерва, в котором проходит одноименный нерв (XII пара черепных нервов).
Позвоночная артерия проходит через поперечное отверстие позвонка С2 и поднимается далее через поперечный отросток позвонка С1. Подобно нервному корешку С2 артерия окружена крупным венозным сплетением. Позвоночная артерия проходит в медиальном направлении в одноименной борозде на верхней стороне позвонка С1 и прободает твердую мозговую оболочку позади суставной капсулы атланто-затылочного сустава.
Часть позвоночной артерии, расположенная выше позвонка С1, проходит в анатомическом подзатылочном треугольнике, который ограничен тремя мышцами: верхней косой мышцей головы, идущей от затылочной кости к поперечному отростку позвонка С1; нижней косой мышцей головы, идущей от поперечного отростка позвонка С1 к остистому отростку позвонка С2; и задней большой прямой мышцей головы, идущей от поперечного отростка позвонка С2 к затылочной кости.
Базилярная инвагинация — это врожденное состояние краниовертебрального сочленения, при котором зубной отросток пролабирует в большое затылочное отверстие. Это состояние часто сопутствует другим нарушениям строения костных структур или центральной нервной системы краниовертебрального сочленения, таким как мальформация Арнольда-Киари, и требует хирургического вмешательства; поэтому данное патологическое состояние и его лечение стало основной темой последующих статей на сайте.
Отмечены следующие причины базилярной инвагинации: гипоплазия тела затылочной кости (ската), затылочного мыщелка или атланта; незамкнутое кольцо позвонка С1 с расхождением латеральных масс; ахондроплазия; сращение атланта с затылочной костью. С частотой 25-35% у пациентов с базилярной инвагинацией отмечаются сопутствующие нарушения центральной нервной системы, такие как мальформация Арнольда-Киари, сирингомиелия, сирингобульбия, гидроцефалия.
а) Базилярная инвагинация. В литературе некорректно используют в качестве синонимов термины базилярная импрессия, базилярная инвагинация и платибазия; однако базилярная импрессия определяет приобретенную форму базилярной инвагинации, возникающую в результате размягчения костной ткани основания черепа при болезни Педжета, остеомаляции, опухолевом процессе, инфекционном поражении, гиперпаратиреозе, несовершенном остеогенезе, синдроме Гурлер, рахите, ревматоидном артрите.
Тогда как платибазия — это уплощение основания черепа, возникающее в комбинации с базилярной инвагинацией или без нее.
б) Показания к операции при базилярной инвагинации. Базилярная инвагинация может приводить к прогрессированию тяжелых неврологических нарушений, а при отсутствии лечения — к смерти. Большинство пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу возникновения неврологических расстройств; подобные состояния являются абсолютным показанием для хирургического лечения.
Лечение хирургическими методами также возможно с профилактической целью, чтобы предотвратить развитие неврологических нарушений, которые впоследствии могут стать необратимыми. Кроме того, у части пациентов с легкой формой базилярной инвагинации может отсутствовать неврологическая симптоматика; за прогрессированием состояния необходимо следить на основании динамики в клинических признаках и на рентгенограммах.
Перед хирургическим вмешательством, у пациентов с базилярной инвагинацией проверяют возможность шейного вытяжения с целью смещения зубного отростка. Как правило, если сместить зубной отросток не удается, лечение базилярной инвагинации заключается в передней декомпрессии с последующим задним шейно-затылочным спондилодезом.
Анатомия костных структур и мягких тканей краниовертебрального сочленения.
