Возможности рентгенографии и компьютерной томографии (КТ) в нейрохирургии
Статья посвящена методам нейровизуализации, материал изложен в виде справочного пособия, представляющего сведения об основных нейрохирургических заболеваниях. Для облегчения освоения нейрохирургам основ нейрорадиологии, описания физических процессов, технических подробностей и некоторых атипичных вариантов патологического развития сведены к минимуму. Мы сфокусируем внимание только на необходимых для понимания методов сведениях, и наиболее важных общих характеристиках патологических процессов, подробно описанных в соответствующих главах. Благодаря простоте изложения материала в первый год обучения можно быстро ознакомиться с содержанием, а впоследствии использовать его для быстрого поиска необходимых моментов. Основная цель состоит в облегчении диагностики основных патологических состояний.
а) Рентгенография. Многие считают, что рутинная рентгенография черепа не имеет смысла при экстренной помощи и ее использование ограничено в любой другой ситуации. Из-за доступности и информативности КТ и МРТ, рентгенография черепа почти никогда не используется в нейрохирургии при возможности выполнения КТ. Тем не менее, этот метод может быть полезным в оценке шунтов, черепных швов у детей, визуализации металлических инородных тел перед выполнением МРТ и как часть протокола обследования при специфических клинических проблемах после его обсуждения с рентгенологами (например, исследование скелета при миеломе). Некоторые авторы считают целесообразным проведение рентгенографии при оценке турецкого седла при предоперационном планировании. Снимки черепа не показаны при головной боли, гипофизарных проблемах, травме носа или заболеваниях пазух.
б) Компьютерная томография. Разработанная в середине 1970-х гг. компьютерная томография (КТ) изменила диагностический подход нейрохирургов, неврологов и врачей других специальностей в неотложной и плановой медицине. КТ основана на затухании исходного пучка рентгеновских лучей достигающих детектора. Информация, получаемая при КТ, основана на том, что каждая ткань вызывает различное затухание в зависимости от «рентгеновской плотности» атомов. Эта величина отображается в условной шкале (шкала Хаунсфилда в единицах Хаунсфилда—Н), в которой плотности кости равна +1000 Н, воздуха -1000 Н и воды 0 Н. Другие полезные коэффициенты: кровь около +100 Н, головной мозг +30 Н и жир -100 Н.Чем больше единиц Хаунсфилда имеет ткань, тем светлее она будет на изображении, и тем большей «плотностью» она будет обладать. При меньшем количестве единиц Хаунсфилда ткань будет выглядеть темнее. После введения внутривенного контрастного вещества его накопление в тканях приводит к осветлению их изображения.
Изначально КТ была всегда аксиальной. Срез изображения получался в то время, когда стол был неподвижен, после чего стол переходил в следующую позицию и данные получали еще раз, и так далее. В настоящее время большинство исследований проводится в спиральном режиме, то есть сильно коллимированный рентгеновский излучатель вращается и делает срезы, в то время как стол непрерывно движется. Эти данные в последующем обрабатываются компьютером с помощью математических алгоритмов, с возможностью дальнейшей реконструкции. Прежняя, аксиальная КТ давала значительно лучшее изображение, поэтому аксиальное положение применяется при исследовании мозговой паренхимы, уха, придаточных пазух носа. Хотя качество новой аппаратуры практически идентично как при аксиальной, так и при спиральной визуализации, паренхиму мозга по-прежнему изучают преимущественно в аксиальной проекции. Важно знать, что можно улучшить качество изображения при обследовании отказывающегося от сотрудничества пациента, выполняя спиральную КТ вместо аксиальной, так как ее выполнение быстрее и менее чувствительно к движению.
Компьютерная томография является очень хорошим методом визуализации для оценки костей и крови. Она проводится очень быстро, не требует особой подготовки и может быть выполнена примерно за 12 секунд, что очень важно для несговорчивых пациентов. Мультидетекторная КТ позволяет получать срезы толщиной до 0,5-0,6 см и выполнять реконструкцию в разных плоскостях (мультиплоскостная реконструкция [МПР]) даже данных полученных в аксиальном режиме. Таким образом, можно получать тонкие срезы без проведения нового исследования и без дополнительного облучения пациента. Это называется «объемной КТ». Она может быть полезна у несговорчивых пациентов, при исследовании незначительных изменений или небольших повреждений, таких как инсульт, маленькие кисты (цистицерки) и исследовании придаточных пазух носа, переломов и т. п.
Перфузионная КТ (ПКТ) при инсульте и опухолях и ангио-КТ при исследовании интракраниальных сосудов ежедневно проводятся в большинстве больниц. ПКТ осуществляется при фиксированной позиции стола и инъекционном болюсном внутривенном введении йодированного контрастного препарата. Возможно получение информации как при тонких, так и толстых срезах. КТ-64 позволяет получать срезы на протяжении 4 см или даже до 8 см при специальной методике передвижения стола, а мультидетекторы будущего смогут охватить весь мозг. При этом информация о «z-оси» утрачивается (краниально-каудальной), однако мы получаем возможность изучить гемодинамику в исследуемом фрагменте ткани, и определить место для биопсии опухоли, дающей сравнительно большую диагностическую информацию или оценить функциональное состояние и жизнеспособность паренхимы мозга у пациентов, перенесших инсульт.
Компьютерная томография играет ключевую роль при исследовании головы в экстренных случаях. Существуют противоречивые мнения, с учетом данных о том, какие клинические факторы снижают необходимость проведения КТ черепа при экстренной помощи. Есть сторонники подобного подхода, но имеет место и мнение, что ни один симптом или признак не уменьшает необходимости выполнения КТ черепа в неотложной ситуации из-за возможности пропустить значительные внутричерепные повреждения. КТ показана для диагностики внутричерепного кровоизлияния, перелома черепа, отека, объемного поражения, гидроцефалии, и артериальных и венозных инфарктов. Она является методом выбора при черепно-мозговой травме, так как позволяет получить информацию о мозге, костях (в том числе лица, глазницы и др.) и мягких тканях.
При подозрении на опухолевое поражение рекомендуется внутривенное введение контрастного вещества. В норме неповрежденный гематоэнцефалический барьер непроницаем для любого контрастного вещества. При его нарушении (например, при опухолях, инфекции, сосудистых аномалиях), гематоэнцефалический барьер становиться проницаемым для контрастных веществ, в результате чего происходит усиление изображения, в отличие от незатронутых областей.
Продольный перелом правой височной кости:
А. Аксиальная; Б. Коронарная КТ. Перелом сосцевидной части распространяется на верхнюю стенку прохода и латеральную сторону аттика.
Цепь слуховых косточек разорвана в области наковальне-стременного сочленения (стрелки).
