Лучевая диагностика черепно-мозговой травмы (ЧМТ) - признаки на КТ, МРТ
Травма является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности в современном мире. Она является ведущей причиной смерти детей и молодых взрослых в Соединенных Штатах, при этом более 50% случаев вызваны ЧМТ.
Компьютерная томография является очень важной методикой в оценке травмы головы, и относится к методам первого выбора. Исследование проводится очень быстро (менее одной минуты). КТ высоко чувствительна к крови и хороша для изучения костей, воздуха (пневмоцефалии) и рентгенологически плотных инородных тел. Для обеспечения максимальных диагностических возможностей томограммы при черепно-мозговой травме должны быть рассмотрены в разных режимах для выявления первых признаков инсульта, оценки паренхимы, крови и кости/воздуха/жира.
а) Признаки перелома черепа на КТ и МРТ. С помощью компьютерной томографии можно диагностировать три типа перелома черепа: линейные, вдавленные и диастатические. Для визуализации линейных переломов и малых трещин используются алгоритмы реконструкции и фильтры. Переломы черепа могут сопровождаться сопутствующей внутричерепными измененями: гематомами, ушибами, пневмоцефалией или наличием инородных тел, которые могут быть так же выявлены с помощью КТ. Если при переломе имеются раны мягких тканей покровов черепа, то он называется «открытым», так как возникает потенциальная связь между внутричерепным пространством и окружающей средой. В противном случае он называется «закрытым».
Ключевые данные визуализации:
- Заметные переломы не требуют пояснений по диагнозу.
- В остальных случаях на нормальных КТ-срезах возможно появление воздуха внутри черепа (пневмоцефалия) или отсутствие воздуха в обычных областях, например, в околоносовых пазухах, сосцевидных ячейках, среднем ухе или наружном слуховом проходе.
- При отсутствии патологических изменений до травмы возможно жидкостное заполнение пространства СМЖ или кровью, менее плотной по сравнению с СМЖ (метод внутреннего жидкостного наполнения).
- Необходим тщательный поиск субдуральной/ эпидуральной гематомы и ушибов мозга.
- При их наличии определить перелом на тонких срезах с использованием специального костного фильтра/ алгоритма реконструкции.
- При этом перелом будет выглядеть в виде линий на кости без кортикального слоя.
- Необходимо дифференцировать их от обычных швов или другой нормальной анатомической структуры (у которых сохранена кортикальная пластинка, в случае сомнений сравнить с противоположной стороной).
- После этого провести поиск сопутствующих повреждений отверстий паренхимы или нарушений нервных путей.
- Обязательно проверить нижнюю челюсть, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и глазницу.
- Для двух последних лучше использовать несколько реконструкций и просматривать их в коронарной, сагиттальной и косой проекции.
б) Признаки эпидуральной гематомы на КТ и МРТ. Эпидуральная гематома (ЭДГ) представляет собой скопление крови между черепом и твердой мозговой оболочкой, как правило, артериального происхождения и редко из вены / синуса ТМО.
Ключевые данные визуализации:
- Двояковыпуклая (чечевицеобразная) масса (скопление) повышенной плотности между костью и мозгом.
- Смещение ткани мозга.
- Ограничена швами, лишь изредка пересекая их.
- Может пересекать среднюю линию.
- Два последних пункта облегчают дифференциальную диагностику с субдуральной гематомой.
- Обычно односторонняя (95%) и супратенториальная (95%), а также связанная с локализацией перелома (90%).
в) Признаки субдуральной гематомы на КТ и МРТ. Субдуральная гематома (СДГ)— скопление крови между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой. Чаще всего вызвана разрывом переходных вен (нередко после острых изменений скорости при повреждении паренхимы). Хроническая СДГ может возникать и без травмы или в результате незначительной травмы, особенно у пожилых пациентов.
Ключевые данные визуализации:
- Субдуральная гематома имеет форму полумесяца между костью и мозгом и часто связана с другими поражениями (70%).
- Плотность уменьшается примерно на 1,5 Н/день.
- Может пересекать швы, но не по среднюю линию (не пересекает места прикрепления ТМО).
- Не забыть проверить наличие субдуральной гематомы малого размера у серпа и намета.
- КТ-характеристики гематомы различны в зависимости от продолжительности кровотечения:
— Острейшая СДГ: гетерогенная (40%) или гиперденсная (60%). При гетерогенном варианте гиподенсный сигнал обусловлен ликвором или несвернувшейся кровью (острое кровотечение).
— Острая СДГ (несколько дней): гиперденсная.
— Подострая СДГ (от двух дней до двух недель): изоденсная по отношению к мозгу. При диагностике подострой СДГ необходимо особое внимание, так как ее легко пропустить из-за изоденсного сигнала. Чтобы отличить ее от мозга, необходимо проверить, находится ли серое вещество и борозды в контакте с костью или СМЖ, а граница серого-белого вещества не смещена медиально. В противном случае возможен диагноз подострой СДГ. В случае сомнений внутривенное введение иодинированного контраста поможет определить смещение вен твердой мозговой оболочки и капсулу.
— Хроническая СДГ (от недель до месяцев): может быть однородно гиподенсной, иногда можно увидеть горизонтальную линию, разделяющую гиперденсный объем жидкости (нижний) и гиподенсный (верхний), при хронической СДГ у пациентов при лечении антикоагулянтами или заболеваниями с нарушениями свертываемости крови. Она может выглядеть гетерогенно гипо/изоденсно, с трабекулами и кальцина-тами, а также гетерогенной комбинацией гипо- и гиперденсивных зон при хронической СДГ с рецидивирующим излиянием СМЖ или несвернувшейся крови (острое кровотечение).
— Изменения давности гематомы можно наблюдать и по интенсивности сигнала на МРТ, однако она обычно не используется в чрезвычайных ситуациях, а применение в педиатрии многими авторами ставится под сомнение.
г) Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — скопление крови между паутинной и мягкой мозговой оболочками головного мозга. САК развивается в большинстве случаев травмы головы от средней до тяжелой степени тяжести как наиболее частой причины.
Ключевые данные визуализации:
- Гиперденсный сигнал в бороздах конвекситальной поверхности головного мозга или (реже) в спинномозговой жидкости цистерн основания головного мозга.
- Обязательно осмотреть межножковую цистерну и затылочные рога.
- Наличие в непосредственной близости от САК переломов и первичных паренхиматозных повреждений головного мозга, таких как ушибы, вместе с анамнезом травмы и расположением САК помогут при дифференциальной диагностике с аневризмой вызванной САК.
д) Первичные паренхиматозные повреждения головного мозга. Первичная травма определяется как повреждение, вызванное прямым воздействием травмирующей силы. Вторичные поражения, как правило, являются следствием первичного. К первичным поражениям относятся: травма скальпа, переломы, внутричерепные кровоизлияния, прямое повреждение сосудов и первичные паренхиматозные повреждения головного мозга. Первичные паренхиматозные повреждения головного мозга могут быть разделены на: диффузное аксональное повреждение, ушибы корковой и субкортикальной локализации, паренхиматозные гематомы.
е) Диффузное аксональное повреждение (ДАП). ДАП представляет собой патологическое повреждение аксонов в результате травмы по механизму ускорения/замедления или вращения. Типичные локализации ДАП находятся на границе серого и белого вещества, в мозолистом теле, дорсолатеральном отделе ствола мозга, своде, базальных ядрах и внутренней капсуле.
Ключевые данные визуализации:
- При легком ДАП данные КТ часто нормальные.
- При КТ может быть выявлен умеренный отек мозга или микрокровоизлияния (20-50%) в местах повреждения или очаговое поражение (10%).
- При нормальной КТ у пациента с неврологическими нарушениями необходимо выполнение МРТ.
- МРТ более чувствительна, чем КТ в выявлении ДАП, которое лучше визуализируются на Т2-взвешенных и FLAIR изображениях в виде множественных четких гиперинтенсивных областей в белом веществе
- На Т2-взвешенных изображениях очаг ДАП будет выглядеть гиподенсным.
ж) Ушибы коры. Ушибы коры являются следствием кровоизлияния в результате удара мозга о череп. В связи с этим они часто встречаются в лобных и височных полюсах, часто связаны с вдавленными переломами черепа и являются наиболее распространенными паренхиматозными поражениями.
Ключевые данные визуализации:
- Данные КТ на ранней стадии могут быть нормальными.
- На неконтрастной КТ ушибы выглядят как гетерогенные гиперденсные области в ткани головного мозга с кровью и отеком.
- Отек более выражен на последующих КТ.
- Наиболее чувствительным методом в диагностике ушибов является МРТ.
з) Паренхиматозные гематомы. Паренхиматозные гематомы вызываются разрывом небольшого паренхиматозного сосуда и не связаны с корковыми ушибами. Они могут возникать через несколько дней после травмы.
Ключевые данные визуализации:
- Гиперденсное скопление крови в белом веществе лобных и височных долей или базальных ядрах.
е) Ушибы субкортикального локализации. Ушибы субкортикальной локализации — еще один вид первичной травмы головного мозга в связи с разрывом проникающих сосудов. Встречаются только при тяжелой травме.
Ключевые данные визуализации:
- Несколько точечных кровоизлияний в базальных ядрах (гиперденсные на неконтрастной КТ).
Эпидуральная гематома (слева), которая возникает в результате разрыва оболочечной артерии,
как правило, на фоне перелома кости черепа, представляет собой скопление артериальной крови
между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью черепа.
При субдуральной гематоме (справа) разрыв мостиковых вен между головным мозгом
и верхним сагиттальным синусом приводит к скоплению крови между паутинной и твердой мозговыми оболочками.
