Показания и противопоказания для бокового межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Примерами состояний, которые могут потребовать инструментальной стабилизации позвоночника, являются такие заболевания, как деформации позвоночника, дегенеративное поражение межпозвонковых дисков, спондилолистезы невысокой степени, злокачественные новообразования позвоночника, деформации и нестабильность травматического генеза. Предложен целый ряд хирургических доступов, используемых для стабилизации позвоночника, — это различные передние, задние и комбинированные доступы. Выбор доступа в каждом конкретном случае зависит, главным образом, от природы и локализации патологического процесса, индивидуальных предпочтений хирурга, его личного опыта и, наконец, от состояния организма пациента.
Боковой доступ к позвоночнику предполагает формирование забрюшинного коридора к боковой поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков. Спондилодез поясничного отдела позвоночника с использованием минимально инвазивного бокового транспсоас-доступа, известный также как прямой боковой межтеловой спондилодез (direct lateral interbody fusion, сокр. DLIF) или крайнебоковой межтеловой спондилодез (extreme lateral interbody fusion, сокр. XLIF), разработан в качестве методики, обеспечивающей боковой доступ к межпозвонковым дискам и боковой поверхности тел позвонков. Данная методика предполагает формирование забрюшинного рабочего коридора и транспсоас-коридора за счет разделения расположенной на боковой поверхности позвоночника поясничной мышцы вдоль ее волокон, что позволяет значительно уменьшить число проблем, связанных с использованием стандартного открытого бокового доступа.
Впервые идея использования бокового доступа к передним отделам позвоночника была предложена Pimenta в 2001 году, а позже уже боковой транспсоас-доступ получил популярность благодаря работам Ozgur, который назвал эту операцию «крайнебоковой межтеловой спондилодез». Возможности этой методики в последующем были существенно расширены, в настоящее время она позволяет выполнять достаточно широкий спектр вмешательств на позвоночнике, вплоть до корпорэктомии, однако настоящая глава будет посвящена только боковому межтеловому спондилодезу поясничного отдела позвоночника.
Биомеханические преимущества межтелового спондилодеза как метода восстановления опорной функции передней и средней колонны позвоночного столба, очевидны, поскольку тела позвонков по сравнению с задней колонной несут значительно большую нагрузку. Кроме того, DLIF позволяет добиться непрямой декомпрессии корешков спинного мозга без непосредственного вмешательства на них или на дуральном мешке. Транспсоас-доступ не требует мобилизации крупных сосудов, не сопровождается риском развития в послеоперационном периоде ретроградной эякуляции, как это нередко бывает при использовании трансабдоминального забрюшинного доступа для переднего межтелового спондилодеза (ALIF).
Задачей бокового транспсоас-доступа является обеспечение возможности установки полноразмерного межтелового трансплантата с одновременной минимизацией интраоперационной кровопотери и снижением числа проблем, связанных с использованием широких боковых доступов. Одним из наиболее значимых рисков использования бокового транспсоас-доступа является повреждение по ходу доступа и мобилизации поясничной мышцы стволов поясничного сплетения и бедренно-полового нерва. Риск подобных осложнений позволяют минимизировать использование мультимодального нейромониторинга и адекватный рентгенологический контроль по ходу операции.
а) Показания для бокового межтелового межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника. Боковой транспсоас-доступ может применяться при любых состояниях, требующих вмешательства на межтеловых пространствах от T12-L1 до L4-L5 уровня. Доступ не может быть использован для вмешательства на уровне L5-S1, поскольку здесь препятствием для его применения является гребень подвздошной кости. Кроме того, стволы поясничного сплетения в каудальном направлении постепенно смещаются кпереди, а подвздошные сосуды — латерально, что в значительной мере увеличивает риск повреждения этих образований при вмешательствах на более каудальных уровнях. Нередко, особенно у мужчин, боковой доступ не позволяет обеспечить возможность вмешательства и на диске L4-L5 вследствие размеров подвздошного гребня. В условиях сколиотической деформации поясничного отдела позвоночника вмешательство на более каудальных уровнях возможно лишь на выпуклой стороне деформации, поскольку с этой стороны угол операционного доступа будет направлен более краниально.
Acosta et al. показали,что использование полноразмерного межтелового трансплантата в условиях бокового транспсоас-доступа позволяет в той или иной мере добиться коррекции деформации позвоночника во фронтальной плоскости и восстановления нормальных локальных взаимоотношений смежных позвонков в сагиттальной плоскости. Боковой транспсоас-доступ может использоваться при самой различной патологии позвоночника, однако идеальными пациентами для применения данного доступа являются пациенты с локальным нарушением баланса позвоночника во фронтальной плоскости и дегенеративным поражением межпозвонковых дисков, которые не нуждаются в непосредственной декомпрессии нервных образований. Например, боковой транспсоас межтеловой спондилодез (lateral transpsoas interbody fusion, сокр. LTIF) может быть эффективным методом лечения у пациента с дегенеративным поражением вышерасполо-женных смежных позвоночно-двигательных сегментов после ранее выполненного заднебокового спондилодеза, поскольку в данных условиях он в некоторой степени позволяет восстановить высоту межтелового пространства и может стать хорошим дополнением к удлинению задних стабилизирующих конструкций, если таковое планируется.
Кроме того, LTIF позволяет вообще отказаться от достаточно непростого заднего ревизионного вмешательства на позвоночнике, однако при условии сохранения более или менее благоприятной анатомии позвоночника в плане возможности доступа к межтеловым пространствам в промежутке между 12 ребром и гребнем подвздошной кости и безопасного и эффективного выполнения необходимого вмешательства.
б) Противопоказания для бокового межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника. Существует несколько технических и анатомических аспектов, которые при определенных обстоятельствах могут оказаться препятствием для использования бокового транспсоас-доступа. К примеру, поясничное сплетение, стволы которого на более каудальных уровнях занимают все более вентральное положение. Следствием этого является значительный риск их повреждения даже несмотря на применение интраоперационного нейромониторинга, поэтому использовать боковой транспсоас-доступ, скажем, на уровне L5-S1 не следует. Кроме того, использование этого доступа на данном уровне может оказаться невозможным вследствие высокого расположения гребня подвздошной кости.
Противопоказания к использованию LTIF без дополнительной стабилизации задней колонны позвоночного столба на каждом конкретном уровне зависят от биомеханических факторов, действующих на этом уровне. LTIF в изолированном виде не следует использовать на тех уровнях, которые подвергаются значительной биомеханической перегрузке, например, на уровнях, смежных с уровнем уже существующего костного блока позвонков, или в условиях спондилолистеза тяжелой степени. В условиях значительной биомеханической перегрузки, например, при переломе межсуставной части дуги или на вершине кифотической или сколиотической деформации, настоятельно рекомендуется дополнительно стабилизировать и заднюю колонну позвоночного столба. Задняя стабилизация нередко оказывается необходимой для увеличения стабильности фиксации в целом, поскольку, согласно данным литературы, дополнительная боковая фиксация позвоночника пластиной не позволяет добиться увеличения жесткости фиксации по сравнению с изолированным боковым межтеловым спондилодезом этого же сегмента.
Боковой транспсоас-доступ также противопоказан пациентам, которым ранее уже проводилось хирургическое вмешательство на забрюшинном пространстве, либо при наличии забрюшинного абсцесса. В ходе предоперационного лучевого обследования у пациента может быть выявлена та или иная аномалия строения крупных сосудов или аномально большая поясничная мышца, что сделает боковой доступ к позвоночнику небезопасным. Любого пациента, которому необходима прямая декомпрессия нервных образований, также нельзя считать подходящим кандидатом для использования бокового транспсоас-доступа, поскольку боковой спондилодез обеспечивает возможность лишь непрямой декомпрессии нервных образований за счет восстановления высоты межтелового пространства и лигаментотаксиса. LTIF позволяет в той или иной мере корригировать ось позвоночника во фронтальной плоскости, однако добиться более или менее значимой коррекции сагиттального баланса позвоночника в целом с помощью этой методики невозможно.
в) Предоперационное планирование. Важной частью предоперационного планирования при LTIF является тщательное изучение данных предоперационного лучевого обследования, которые дают представление об особенностях анатомии пациента и позволяют судить о том, возможно ли выполнить вмешательство на том или ином межпозвонковом диске достаточно безопасно и эффективно. К примеру, слишком объемная поясничная мышца (о ее размерах лучше всего позволяет судить МРТ) делает вмешательство, связанное с рассечением этой мышцы, весьма нежелательным. Аналогичным образом с тем, чтобы минимизировать риск сосудистых осложнений, необходимо оценить анатомическое положение аорты, нижней полой вены и подвздошных сосудов. Если планируется вмешательство на верхних поясничных уровнях, прямой доступ здесь могут блокировать 11 или 12 ребра, вследствие чего возникнет необходимость осуществления межреберного доступа или резекции ребра. Также следует принимать во внимание высоту расположения гребня подвздошной кости, который может блокировать доступ не только к уровню L5-S1, но и к L4-L5.
LTIF в ряде случаев выполняется в условиях существующей сколиотической деформации поясничного отдела позвоночника, доступ к межпозвонковым дискам в таких случаях может осуществляться либо с вогнутой, либо с выпуклой стороны деформации. Преимущество доступа с выпуклой стороны заключается в том, что боковая поверхность позвоночника в таком случае будет ближе к поверхности кожи, что позволит минимизировать глубину рабочего коридора. Кроме того, высота межтелового пространства с выпуклой стороны обычно больше, что значительно упрощает процесс дискэктомии. В свою очередь с вогнутой стороны деформации глубина формируемого рабочего коридора хотя и больше, однако один единственный доступ здесь позволяет выполнить вмешательство одновременно на нескольких уровнях. Боковые отделы диска на вогнутой стороне деформации, однако, чаще всего коллабированы в большей степени, чем с противоположной, в связи с чем доступ в межтеловое пространство здесь значительно затруднен. Кроме этого на вогнутой стороне деформации стволы поясничного сплетения располагаются более вентрально, что сопряжено с более высоким риском их повреждения.
Доступ к межпозвонковым дискам T12-L1 и L1-L2 осуществляется трансдиафрагмально. Поэтому в таких случаях важно планировать возможность внутритора-кального доступа. Чаще всего трансдиафрагмальный доступ не требует последующего дренирования плевральной полости, если конечно в ходе операции не произошло повреждения плевры или паренхимы легкого. По завершении основного этапа операции диафрагма должна быть послойно восстановлена, сделать это можно вокруг красного резинового катетера, конец которого временно оставляется в плевральной полости. По завершении ушивания дефекта диафрагмы легкое раздувается, а катетер извлекается, одновременно с этим завязывается последний шов на диафрагме. В случае возникновения каких-либо осложнений со стороны органов грудной клетки не лишним будет обратиться за помощью к коллегам-специ-алистам в области торакальной хирургии.
Важным моментом уже в ходе самой операции является использование интраоперационного рентгенологического контроля, поэтому во время операции в распоряжении всегда должен быть специальный персонал, обученный работе с соответствующим оборудованием. Альтернативой флюороскопическому контролю может быть использование интраоперационной стереотаксической навигации. Использование флюороскопии зачастую связано со значительным воздействием ионизирующего излучения. Как раз для того, чтобы снизить дозу облучения, можно прибегнуть к использованию стереотаксической навигации. Преимуществом флюороскопии, однако, является возможность визуального контроля выполнения тех или иных манипуляций в режиме реального времени. Стереотаксическая навигация же использует в работе лишь одно статичное изображение. При выполнении дискэктомии или при установке нескольких межтеловых имплантов работа навигационной системы становится неточной. Кроме того, положение стереотаксической навигационной референсной рамки должно оставаться неподвижным на протяжении всей операции, в противном случае работа навигации также будет неточной.
Перед операцией очень важно в доступной форме довести до пациента все риски и ожидаемые результаты предстоящей операции. Наиболее значительным риском при LTIF является риск повреждения стволов поясничного сплетения. Парез поясничной мышцы в послеоперационном периоде наблюдается ни много, ни мало, у 36% пациентов, причем наиболее часто эта слабость возникает после операций на уровнях L3-L4 и L4-L5. Moller et al. отмечали, что у 84% пациентов, субъективно отмечающих слабость поясничной мышцы, эта проблема полностью разрешается к шестому месяцу после операции. Этиология такого нарушения функции поясничной мышцы по своей природе мультифакториальна: в качестве причин здесь следует рассматривать и мобилизацию мышцы, ее отек, растяжение иннервирующих ее нервов и проведение через толщу мышцы трубчатого ретрактора. Риск подобного осложнения можно минимизировать за счет фиксации трубчатого ретрактора на поверхности поясничной мышцы и последующего разделения ее волокон под контролем системы нейромониторинга и в условиях непосредственной визуализации бедренно-полового нерва.
Интраоперационная флюорограмма в прямой проекции после установки межтелового импланта:
в данном случае имплант установлен с использованием бокового доступа с выпуклой стороны деформации.
L—левый бок пациента.
У данной 65-летней пациентки на фоне ранее перенесенных ляминэктомии L4-L5 и заднебокового спондилодеза развилось дегенеративное поражение смежных позвоночно-двигательных сегментов.
А. На сагиттальном МР-скане в режиме Т2 — признаки спондилолистеза 1 степени и дегенеративного поражения межпозвонкового диска.
Б. На аксиальном МР-скане в режиме Т2 признаки выраженной дегенерации и гипертрофии дугоотростчатых суставов.
В. Рентгенограмма в положении стоя в боковой проекции — спондилолистез L3-L4 первой степени и дегенеративные изменения замыкательных пластинок.
Послеоперационные рентгенограммы в прямой (слева)
и боковой (справа) проекциях после прямого бокового межтелового спондилодеза L3-L4 и минимально инвазивной транспедикулярной стабилизации позвоночника.
Аксиальный МР-скан в режиме Т2:
в данном случае значительные размеры поясничной мышцы делают боковой доступ к позвоночнику на этом уровне небезопасным.
