Показания и противопоказания трансартикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника
Техника односторонней трансартикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника (ipsilateral lumbar transfacet fixation, сокр. ILTF) впервые была описана King в 1948 году. Эта техника была в последующем модифицирована Boucher, который в 1959 году опубликовал результаты трансартикулярной фиксации позвоночника с использованием более длинных винтов, обеспечивающих возможность первичного спондилодеза пояснично-крестцового отдела позвоночника.
В 1984 году Magerl описал еще одну открытую технику трансартикулярной фиксации, при которой точка введения винта располагалась в области пластинки дуги позвонка, а винт направлялся в сторону противоположного дугоотростчатого сустава. Исходы открытой трансартикулярной фиксации описаны в целом ряде клинических исследований. Тем не менее стандартом стабилизации поясничного отдела позвоночника стала предложенная впервые в 1963 году Roy-Camille транспедикулярная фиксация, которая в настоящее время применяется гораздо чаще по сравнению с открытой трансартикулярной фиксацией.
Преимуществом трансартикулярной фиксации является меньшая площадь костной поверхности, необходимая для установки винтов, что увеличивает общую доступную площадь костной поверхности, которую можно использовать для формирования костного блока, а также обеспечивает возможность чрескожного введения винтов. Стандартная техника введения винтов предполагает достаточно значительную мобилизацию паравертебральных мягких тканей, что так или иначе отражается на состоянии пациента в ближайшем послеоперационном периоде.
Кроме того, освобождение от мягкотканного покрова краниально расположенных дугоотростчатых суставов теоретически может стать причиной повреждения их суставной капсулы, что в последующем в свою очередь может стать причиной их дегенеративного поражения. Односторонняя трансартикулярная фиксация позвоночника представляет собой альтернативный метод задней стабилизации позвоночника, которая может использоваться в дополнение к переднему межтеловому спондилодезу, что может быть особенно актуальным с учетом того факта, что частота проблем с формированием костного блока при изолированных передних вмешательствах, согласно литературным данным, достигает 24%.
В биомеханических исследованиях показано, что трансляминарные артикулярные винты в комбинации с межтеловыми имплантами обеспечивают аналогичную педикулярным винтам прочность фиксации и сопротивление движениям во всех трех плоскостях. Исследования, сравнивающие трансартикулярную и транспедикулярную фиксацию в комбинации с ALIF свидетельствуют о похожих колебаниях нагрузок в межтеловом пространстве при одноуровневом спондилодезе и аналогичных биомеханических характеристиках при двухуровневых межтеловых спондилодезах.
Трансляминарные артикулярные винты, согласно данным исследований, обеспечивают более стабильную фиксацию в отношении способности противостоять растяжению и аксиальной ротации в комбинации с передним межтеловым спондилодезом. В биомеханических исследованиях показано, что стабильность трансартикулярной фиксации не страдает и при циклических нагрузках.
Best и Sasso сравнили клинические исходы трансартикулярной и транспедикулярной фиксации, которые использовались в качестве дополнения к переднему межтеловому спондилодезу у пациентов с дискогенным болевым синдромом в спине, и пришли к выводу, что трансартикулярная фиксация характеризуется меньшей продолжительностью вмешательства, менее значительной кровопотерей и меньшей необходимостью дополнительных вмешательств в будущем, в частности связанных с удалением металлоконструкций. Tult et al. сравнили трансляминарную фиксацию с педикулярными конструкциями и выяснили, что первая позволяет сократить длительность пребывания пациентов в стационаре.
Трансартикулярная фиксация является альтернативной методикой задней стабилизации позвоночника, используемой в дополнение к переднему межтеловому спондилодезу, потенциальными преимуществами которой по сравнению с транспедикулярной фиксацией являются менее значительная операционная травма паравертебральных мягких тканей, низкий профиль используемых конструкций, относительно низкая кровопотеря, меньшая стоимость операции, сокращение продолжительности вмешательства и сроков пребывания пациентов в стационаре.
Уверенное владение различными методиками дает хирургу возможность выбора наиболее оптимального метода в самой различной клинической ситуации, которая может встретиться при первичных, ревизионных вмешательствах или при «операциях спасения».
а) Анатомия трансартикулярной фиксации. Существует несколько вариантов установки трансартикулярных винтов. Это может быть непосредственная трансартикулярная фиксация или трансляминарная фиксация, которые могут выполняться как открыто, так и малоинвазивно.
Стандартным доступом для открытой трансартикулярной фиксации является задний срединный доступ. Протяженность мобилизации паравертебральных тканей при этом менее значительная, чем это бывает обычно при транспедикулярной фиксации. Необходимо помнить, что остистый отросток и пластинка дуги позвонка представляют собой продолжение нижнего суставного отростка позвонка и поэтому служат ориентиром или референсной точкой для трансляминарного введения винта. Аналогичным образом верхний суставной отросток является продолжением корня дуги и поперечного отростка каудального позвонка.
В ходе принятия решения о том, какой доступ выбрать, открытый или малоинвазивный, необходимо четко понять, как дугоотростчатые суставы поясничного отдела позвоночника ориентированы в пространстве.
На рисунке ниже показан один из вариантов положения суставных поверхностей дугоотростчатых суставов на каждом из уровней поясничного отдела позвоночника. Дугоотростчатые суставы на уровнях L1-L2 и L2-L3 ориентированы относительно сагиттально, поэтому прямая их трансартикулярная фиксация сопряжена с определенными трудностями. Точно так же фронтальная ориентация дугоотростчатых суставов L5-S1 создает определенные трудности для трансляминарной фиксации на этом уровне.
б) Показания трансартикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника:
- Дополнение к стабилизации передней колонны позвоночного столба (межтеловой спондилодез или выраженное дегенеративное поражение межпозвонкового диска).
- Задний спондилодез (без декомпрессии нервных образований).
- Операция спасения в случаях, когда транспедикулярная фиксация по тем или иным причинам невозможна
- Спондилодез краниального смежного уровня: позволяет стабилизировать дополнительный уровень без удаления установленного ниже транспедикулярного фиксатора.
в) Противопоказания:
- Плохое качество костной ткани.
- Повреждение задних костных элементов позвонков.
- Необходимость одновременной декомпрессии нервных образований (ляминэктомия или фасетэктомия).
- Истмический спондилолиз.
- Дегенеративный спондилолистез выше 2 степени.
г) Относительные противопоказания:
- Выраженная деформация позвоночника.
- Остеопороз/остеопения.
- Ранее уже выполнявшееся вмешательство на требуемом уровне.
На этой анатомической модели показано идеальное положение точки введения винтов для трансартикулярной фиксации позвоночника на уровне L5-S1:
эта точка располагается в средней части нижнего суставного отростка, а направление введения должно быть максимально близко к перпендикулярному по отношению к плоскости сустава.
Средние значения углов наклона плоскости дугоотростчатых суставов
по отношению к сагиттальной плоскости на уровне каждого из сегментов поясничного отдела позвоночника.
