Варианты и техника операции при спондилолистезе (соскальзывании позвонка)
Спондилолистез, «соскальзывание» или смещение одного позвонка относительно другого, — это часто встречающаяся патология позвоночника, диагностируемая как у взрослых, так и детей. Выраженность такого смещения может варьировать в широких пределах, однако клинические проявления этой патологии практически всегда одинаковы.
Пациенты нередко обращаются за медицинской помощью с жалобами на выраженную боль в спине и нижних конечностях, также могут иметь место проблемы косметического плана и нарушение осанки. Признаки сдавления конского хвоста у подавляющего большинства пациентов со спондилолистезом низкой степени встречаются нечасто, их можно наблюдать лишь у небольшого числа пациентов, страдающих тяжелым спондилолистезом.
а) Классификация спондилолистеза. Общепринятой считается классификация, предложенная Meyerding, которая позволяет оценить выраженность имеющегося у пациента листеза позвонка. Эта классификация представлена в таблице ниже.
Степень смещения позвонка определяется путем измерения расстояния между задними краями тел краниального и каудального позвонков и последующего вычисления отношения этого расстояния к длине верхней замыкательной пластинки каудального позвонка. Большинство авторов согласны с тем, что 3 и 4 степень позволяют говорить о спондилолистезе высокой степени, при котором чаще всего наблюдается тенденция к усугублению имеющегося смещения и прогрессированию клинической симптоматики.
В дополнение к смещению позвонка кпереди спондилолистез высокой степени также может сопровождаться и угловой деформацией. Степень такой деформации выражается т.н. углом скольжения. Величина этого утла, или выраженность пояснично-крестцового кифоза, может оказывать весьма значительное влияние на биомеханику позвоночника в целом, поскольку этот локальный кифоз всегда будет компенсироваться гиперлордозом вышележащего отдела, который в свою очередь приводит к дегенеративному поражению дутоотростчатых суставов, стенозу позвоночника и ретролистезу в вышележащих позвоночно-двигательных сегментах.
б) Выбор тактики лечения спондилолистеза. К сожалению, к настоящему времени не проведено ни одного проспективного рандомизированного исследования, целью которого было бы сравнение результатов репозиции спондилолистеза и последующего спондилодеза со спондилодезом in situ (т.е. без репозиции). Существующие на сегодняшний день исследования, посвященные лечению спондилолистеза высокой степени, достаточно немногочисленны и все они относятся к исследованиям III уровня доказательности.
Согласно имеющимся литературным данным, ближайшие и долгосрочные результаты лечения пациентов, которым выполнялись оба типа операций, позволяют сделать вывод, что и репозиция спондилолистеза, и спондилодез in situ являются достаточно безопасными методиками и позволяют добиться надежного в отношении удовлетворенности пациента и купирования болевого синдрома результата. Число побочных эффектов и риски при обоих типах операций сравнимы друг с другом. Литературные данные также позволяют предположить, что у пациентов с диспластическим спондилолистезом высокой степени может оказаться эффективной репозиция спондилолистеза, которая позволяет оптимизировать биомеханику позвоночника в целом и создать благоприятные условия для спондилодеза в будущем.
Практически абсолютным показанием к репозиции является выраженный пояснично-крестцовый кифоз у пациентов детского возраста. В конечном итоге решение о выборе того или иного метода лечения принимает оперирующий хирург, который для каждого конкретного пациента и исходя из особенностей конкретной клинической ситуации выбирает собственный индивидуальный план лечения.
Степень смещения позвонка определяется путем измерения расстояния между задними краями тел краниального
и каудального позвонков и последующего вычисления отношения этого расстояния к длине верхней замыкательной пластинки каудального позвонка.
Полученное значение и представляет собой степень спондилолистеза по Мейердингу.
Степень угловой деформации называется углом скольжения или пояснично-крестцового кифоза.
Он определяется измерением величины угла между линиями, соответствующими верхним замыкательным пластинкам L5 и S1 позвонков.
д) Варианты хирургического лечения спондилолистеза. Настоящая статья будет посвящена трем основным методикам хирургического лечения спондилолистеза. При спондилолистезе низкой степени мы рекомендуем спондилодез in situ с задней стабилизацией позвоночника. При высокой степени спондилолистеза можно прибегнуть как к спондилодезу in situ, так и к репозиции позвонков с последующим спондилодезом. К показаниям для репозиции спондилолистеза высокой степени относят состояния:
1) прогрессирование и без того значительного смещения позвонка;
2) невозможность пациентом сохранять вертикальное положение при выраженной локальной кифотической деформации позвоночника;
3) неудовлетворительная осанка пациента;
4) высокое значение утла скольжения, про котором спондилодез in situ скорее всего приведет к дальнейшему прогрессированию деформации.
1. Спондилодез при спондилолистезе низкой и высокой степени. Выполняют срединный разрез кожи по линии остистых отростков поясничного отдела позвоночника. Вслед за кожей рассекается пояснично-грудная фасция и поднадкостнично выделяются остистые отростки нужных позвонков и задняя поверхность крестца. Для того, чтобы убедиться, что мы именно на том уровне, где необходимо, выполняется интраоперационная рентгенография. Паравертебральные ткани мобилизуют до поперечных отростков L5 и S1 позвонков. Целью операции обычно является спондилодез только L5-S1 сегмента, однако иногда дугоотростчатые суставы между L4 и L5 также оказываются настолько измененными и впаянными в конгломерат тканей в области старого перелома межсуставной части дуги L5, что уровень L4 также необходимо включать в спондилодез.
При спондилолистезе низкой степени обычно достаточно лишь блокирования L5-S1 сегмента, тогда как при более значительном спондилолистезе нередко также требуется удлинение протяженности блока до L4 позвонка.
Выполняется стандартная ляминэктомия по Gill, пластинка дуги позвонка обычно оказывается нестабильной ввиду наличия старого перелома межсуставной части дуги. Центральная зона пластинки дуги удаляется путем резекции на уровне медиального края суставных отростков, последние обычно довольно подвижны. Следующим этапом выполняют ревизию позвоночного канала, осматривая и выполняя с помощью костных ложек и кусачек Керрисона декомпрессию каждого корешка спинного мозга как в подсуставной зоне, так и в пределах межпозвонкового отверстия. L5 корешки обычно оказываются достаточно сильно зажатыми между нижними краями корней дуг L5 и крестцом. Нередко для восстановления нормальной высоты межпозвонкового отверстия и непрямой декомпрессии L5 корешков прибегают к заднему межтеловому спондилодезу (PLIF).
Корешок S1 отводят медиально и с помощью биполярного коагулятора коагулируют расположенные кнаружи от него эпидуральные вены. Затем за счет резекции кусачками или остеотомом задневерхней губы подвергшегося ремоделированию тела S1 позвонка формируют окно, ведущее в толщу межпозвонкового диска L5-S1. Это окно обеспечивает достаточно хороший доступ в межтеловое пространство. То же самое выполняется и с противоположной стороны. В сформированные окошки поочередно устанавливаются дилято-ры размером 6-10 мм. На следующем этапе удаляется все вещество межпозвонкового диска и хрящевой покров замыкательных пластинок. В подготовленное таким образом ложе устанавливается межтеловой кейдж, размеры которого составляют обычно 22-32 на 10-12 мм. Для восстановления опорной функции передней колонны позвоночного столба кейджи устанавливаются с обеих сторон.
За счет этого также достигается хорошая декомпрессия корешков L5 — они становятся мобильными как в краниальном, так и в каудальном направлении.
Следующим этапом выполняется тщательная декортикация поперечных отростков L4, L5 и крестца. В эту зону укладывается подготовленная губчатая аутокость. В L4, L5 позвонки и крестец устанавливают по два педикулярных винта. Для обеспечения максимальной стабильности конструкции крестцовые винты должны быть установлены бикортикально. Винты соединяют друг с другом двумя соответствующим образом отмоделированными 5,5 мм стержнями, последние фиксируют к винтам гайками в соответствии с рекомендациями производителя конструкции. Для оценки правильности расположения конструкций и восстановления нормальной оси позвоночника выполняют интраоперационную рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Для дополнительной акцентуации поясничного лордоза, создания компрессии на уровне межтелового пространства L5-S1 и предотвращения миграции кейджей до окончательной стабилизации конструкции на этом уровне с помощью педикулярных винтов создается компрессия.
По окончании операции рана промывается и ушивается с оставлением активного аспирационного дренажа.
а - Схематичное изображение позвоночника и наличие дефекта в межсуставной части дуги позвонка.
б - Путем резекции пластинки дуги на уровне медиальных отделов нестабильных суставных отростков выполняется центральная ляминэктомия.
А. Корешок S1 отводится медиально, открывая хороший доступ к межпозвонковому диску.
Б. За счет резекции кусачками или остеотомом задневерхней губы подвергшегося ремоделированию тела S1 позвонка формируют окно, ведущее в толщу межпозвонкового диска L5-S1.
Для восстановления опорной функции передней колонны используется межтеловой кейдж.
Кейджи устанавливаются с обеих сторон и одновременно позволяют добиться непрямой декомпрессии корешков L5.
Последние после этого должны стать полностью мобильными.
2. Стандартный репозиционный маневр. При высокой степени спондилолистеза первый этап вмешательства заключается в установке педикулярных винтов в крестец. Эти винты должны обеспечивать достаточно прочную фиксацию, поскольку они являются базой, на основе которой выполняется репозиционный маневр. В связи с этим мы рекомендуем устанавливать винты бикортикально. Некоторые авторы рекомендуют дополнительно устанавливать винты в S2 позвонок или подвздошную кость, либо использовать специальную крестцовую опорную пластину. Эта пластина позволяет установить винты одновременно в мыс крестца и в его боковые массы. При условии создания на крестце стабильного основания возможно выполнение репозиционного маневра. Следующим этапом устанавливаются винты в L4 и L5 позвонки, в последний — если это возможно. Между L4 позвонком и крестцом выполняется дистракция, которая позволяет «освободить» L5 позвонок.
На этом этапе установить винты в L5 позвонок становится значительно проще, а использование здесь редукционных винтов с удлиненными головка-ми-»тюльпанами» делает репозицию позвонка более эффективной. За счет прочной фиксации базы на крестце и соединительных стержней тело L5 позвонка постепенно смещается назад путем простого погружения гайки в головку винта. По мере закручивания гайки винты медленно приближают тело L5 позвонка к стержню, восстанавливая тем самым анатомию позвоночника. Форма стержня должна обеспечивать дальнейшее его скольжение в краниальном направлении и последующую фиксацию к головкам винтов L4, поскольку окончательная стабилизация конструкции выполняется уже после репозиции позвонка. В ходе репозиции необходимо четко визуализировать L5 корешки и убедиться в том, что они во время выполнения этого маневра на подвергается компрессии.
Следующим этапом за счет манипуляций с винтами в L4 и L5 позвонках, взаимного сближения их головок и приближения их к крестцу выполняется коррекция угловой деформации и восстановление нормального лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника. Наконец, завершающим этапом вмешательства является межтеловой спондилодез, который выполняется обычно на этом этапе. Межтеловые кейджи можно установить и до выполнения репозиции, если это, конечно, технически возможно. Преимущество установки кейджей до репозиции заключается в том, что межтеловое пространство на этом этапе дистрагировано и сохраняется в этом состоянии до завершения репозиции, кроме того, сама репозиция таким образом становится более безопасной по отношению к L5 корешкам, т.е. таким образом мы можем предотвратить их ятрогенное повреждение во время репозиции. После завершения коррекции выполняется окончательная стабилизация конструкции. На рисунках ниже представлены рентгенограммы до и после репозиции.
а - Между L4 позвонком и крестцом накладывается дистрактор, позволяющий «освободить» L5 позвонок.
б - Установка винтов в L5 позвонок после его «освобождения» значительно упрощается.
За счет манипуляций с винтами в L4 и L5 позвонках,
взаимного сближения их головок и приближения их к крестцу выполняется коррекция угловой деформации
и восстановление нормального лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника.
а - Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции до операции.
б - Рентгенограмма этого же пациента после операции.
3. Техника переднего вмешательства при спондилолистезе высокой степени. Пациента укладывают в положение на спине на операционный стол Джексона. Выполняется стандартный левосторонний парамедианный забрюшинный доступ к диску L4-L5, а также, в зависимости от особенностей ситуации, и к вышележащим позвонкам. После локализации диска L4-L5 выполняется стандартная передняя дискэктомия. Вещество диска и хрящевой покров замыкательных пластинок удаляются вплоть до задней продольной связки, измеряется размер межтелового пространства, все эти манипуляции повторяются на всех необходимых уровнях.
Идентифицируется сегмент L4-L5. Под контролем флюороскопии в двух проекциях через переднюю треть верхней замыкательной пластинки L5 в его тело вводится спица Киршнера и далее проводится через диск L5-S1 в тело S1. Необходимо добиться, чтобы спица прошла в максимально близком к перпендикулярному направлении по отношению к замыкательной пластинке S1. Определяется глубина погружения спицы, которая соответствует длине необходимо трансплантата из малоберцовой кости. Затем римером из набора для пластики передней крестообразной связки диаметром 12 мм по спице формируется канал для трансплантата. Заготавливается трансплантат необходимой длины из малоберцовой кости, обрабатывается бором так, чтобы он мог свободно пройти через направитель диаметром 13 мм. Костно-мозговой канал малоберцовой кости заполняется губчатой аллокостью.
По завершении подготовки трансплантата спица удаляется и он с помощью молотка и импактора импактируется в подготовленный для него канал. Выстоящий из канала конец трансплантата с помощью бора резецируется так, чтобы он находился на одном уровне с плоскостью замыкательной пластинки L5. На завершающем этапе выполняется стандартный передний межтеловой спондилодез L4-L5 (ALIF).
4. Техника заднего вмешательства при спондилолистезе высокой степени. По завершении переднего этапа вмешательства пациента поворачивают на живот для выполнения заднего декомпрессирующего вмешательства и спондилодеза. Выполняется стандартный задний доступ, обеспечивающий возможность вмешательства на всех уровнях, требующих спондилодеза. Последний всегда должен заканчиваться уровнем S1.
5. Спондилоптоз. Наиболее безопасным методом хирургического лечения пациентов с полным вывихом в L5-S1 сегменте (спондилоптозом) считается задний спондилодез in situ. Однако в случаях, когда имеющаяся деформация представляет собой достаточно значимую проблему косметического характера, хирург может подумать о расширении объема вмешательства до спондилэктомии. Здесь следует отметить, что согласно данным одного из клинических исследований, в которое было включено 30 пациентов, подвергшихся такого рода операциям, у 23 из них после операции отмечен временный неврологический дефицит L5 корешка, который сохранялся на протяжении от шести недель до трех лет после вмешательства.
У всех, за исключением двух пациентов, наступил полный регресс симптоматики, а остальные двое были вынуждены постоянно пользоваться голеностопным ортезом, фиксирующим стопу в нейтральном положении. Ни у одного из пациентов в данном исследовании не отмечено нарушений функции кишечника, мочевого пузыря или другого неврологического дефицита, лишь у одного пациента отмечено развитие ретроградной эякуляции.
Выполняется передний забрюшинный доступ, в глубине доступа идентифицируют L4 и L5 корешки. Выполняется дискэктомия L4-L5 и резекция задней продольной связки. Затем с помощью остеотомов и кусачек выполняется спондилэктомия L5, после чего становится виден диск L5-S1, который также удаляется. Тело L4 должно располагаться в непосредственной близости к крестцу. Передний доступ ушивается и пациента аккуратно поворачивают в положение на животе. Выполняется стандартный срединный доступ к L4-S1 сегменту и декомпрессия позвоночного канала, для чего удаляются пластинка дуги L5, его поперечные отростки, корни дуги и суставные отростки. После идентификации корешков L4 и L5 выполняется задний межтеловой спондилодез, после чего — задняя стабилизация позвоночника и задний спондилодез.
Особую осторожность необходимо соблюдать при введении винтов в L4 позвонок ввиду его нестабильности — мы рекомендуем фиксировать позвонок цапкой за остистый отросток и удерживать его не протяжении всего периода, пока в позвонок вводятся винты. После завершении стабилизации позвоночника выполняется заднебоковой спондилодез.
г) Резюме. Спондилолистез является распространенной патологией поясничного отдела позвоночника, характеризующейся достаточно разнообразной клинической картиной. Перед операцией хирург должен всесторонне обследовать потенциального кандидата на операцию и определить, какой метод является наиболее оптимальным в каждом конкретном случае. При прочих равных условиях при спондилолистезе низкой степени мы рекомендуем выполнять спондилодез in situ и заднюю стабилизацию позвоночника. При высокой степени спондилолистеза можно прибегнуть как к спондилодезу in situ, так и к репозиции позвоночника. Наконец, при спондилоптозе в зависимости от задач вмешательства может быть выполнен спондилодез in situ или спондилэктомия.
а - Через переднюю треть верхней замыкательной пластинки L5 в его тело вводится спица Киршнера и далее проводится через диск L5-S1 в тело S1.
б - С помощью римера диаметром 12 мм из набора для пластики передней крестообразной связки по спице формируется канал для трансплантата.
а - После завершении подготовки трансплантата спица удаляется и он с помощью молотка и импактора импактируется в подготовленный для него канал.
б - Выстоящий из канала конец трансплантата с помощью бора резецируется так, чтобы он находился на одном уровне с плоскостью замыкательной пластинки L5.
На завершающем этапе выполняется стандартный передний межтеловой спондилодез L4-L5.
Выполняется стандартный задний доступ, обеспечивающий возможность вмешательства на всех уровнях, требующих спондилодеза.
Последний всегда должен заканчиваться уровнем S1.
