Техника бокового межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Ключевым моментом безопасного и успешного LTIF является правильная укладка пациента. Пациента укладывают в положение на боку так, чтобы на уровне изгиба операционного стола находилась не талия, а таз пациента. Дополнительно для более стабильной фиксации положения пациента можно использовать подушки. Для уменьшения риска сдавления малоберцового нерва под коленный сустав «нижней» ноги также необходимо подложить мягкую подушку.
Бедро на стороне операции должно быть максимально согнуто, что позволяет расслабить поясничную мышцу и упрощает ее диссекцию. Между ног пациента укладывается подушка, под «нижнюю» поверхность грудной клетки подкладывается валик, для снижения риска дополнительных повреждений мягкие подушки также подкладываются под все костные выступы тела пациента. Операционный стол изгибается, что позволяет «раскрыть» межтеловое пространство на стороне доступа, а также увеличить расстояние между 12 ребром и гребнем подвздошной кости. В заключение пациента прочно фиксируют к операционному столу.
В ходе операции С-дуга должна оставаться в нейтральном положении при выполнении контроля как в прямой, так и в боковой проекции, а для получения изображения в строго прямой или боковой проекции положение операционного стола и пациента можно соответствующим образом изменять. При укладке пациента следует уделить внимание такому моменту, как свободное перемещение С-дуги под операционным столом.
Перед обработкой операционного поля в нейтральное положение устанавливается С-дуга, в этом положении она будет оставаться на протяжении всей операции. Для выполнения рентгенологического контроля в строго прямой и боковой проекциях положение С-дуги не меняют, вместо этого меняется положение операционного стола. Сохранение такого положения С-дуги позволяет хирургу комфортно и безопасно работать в перпендикулярном полу направлении.
Тем самым минимизируется риск отклонения от заданной рабочей траектории, например, слишком кпереди, в сторону аорты, нижней полой вены и подвздошных сосудов, или кзади, в сторону межпозвонкового отверстия.
На каждом этапе операции необходим рентгенологический контроль в прямой и боковой проекциях. При вмешательстве на нескольких уровнях операционный стол необходимо перемещать таким образом, чтобы каждый раз добиваться строго прямой или боковой проекций соответствующего уровня. В боковой проекции должны четко визуализироваться замыкательные пластинки позвонков, а корни дуг должны накладываться друг на друга так, чтобы визуализировался только один контур корня дуги. В прямой проекции остистый отросток на каждом из уровней должен визуализироваться по средней линии, а контуры корней дуг с обеих сторон должны выглядеть одинаково.
По завершении настройки С-дуги под ее контролем маркируют положение доступа. Разрез длиной 2,5-3 см обычно располагают непосредственно над требуемым межпозвонковым диском. Один и тот же разрез может быть использован для вмешательства сразу на нескольких уровнях, в таких случаях его располагают на середине расстояния между этими уровнями. Идеальной точкой является точка, соответствующая передней половине межпозвонкового диска. В целях безопасности рабочий коридор должен быть направлен перпендикулярно полу. По завершении маркировки доступа и траектории рабочего коридора операционное поле обрабатывают и укрывают стерильным бельем.
Пациента укладывают в положение на боку, «верхнюю» ногу максимально сгибают в тазобедренном суставе для расслабления поясничной мышцы на стороне операции.
В этом положении пациента прочно фиксируют к столу с помощью клейкой ленты, валиков, подушек и других средств.
Нейтральное положение С-дуги.
Рентгенограммы в строго боковой (слева) и прямой (справа) проекциях.
Обратите внимание на то, как выглядят замыкательные пластинки в боковой проекции, а корни дуг позвонков накладываются друг на друга.
На рентгенограмме в прямой проекции видны контуры остистых отростков, расположенных по средней линии, и округлые поперечные срезы корней дуг.
Задняя брюшная стенка на уровне доступа состоит из следующих слоев (в направлении снаружи внутрь): кожа, подкожная клетчатка, наружная косая мышца, внутренняя косая мышца и поперечная мышца живота. Эти мышцы разделяют с помощью тупоконечных инструментов и с использованием ручных ретракторов. Мышцы следует разделять по ходу волокон, т.е. не рассекая их. Делать это необходимо с минимальными физическими усилиями. Если по ходу доступа ощущается значительное сопротивление тканей, скорее всего хирург работает не в той плоскости. Как только в ране станет видна забрюшинная клетчатка, дальнейшая диссекция выполняется пальцем в направлении сзади наперед.
В глубине доступа можно пропальпировать верхушку поперечного отростка позвонка, которая станет ориентиром для последующей локализации поясничной мышцы. Пальцем мобилизуют и сдвигают брюшинный мешок кпереди. На уровнях T12-L1 и L1-L2 доступ проходит через диафрагму. Иногда не лишним будет наложить на края разреза диафрагмы провизорные швы и использовать их в последующем для закрытия дефекта диафрагмы.
В ходе диссекции и мобилизации поясничной мышцы всегда существует достаточно высокий риск повреждения стволов поясничного сплетения и бедренно-полового нерва. Особенности расположения и анатомические взаимоотношения стволов поясничного сплетения достаточно четко описаны в целом ряде соответствующих исследований. Наиболее безопасными в отношении доступа считаются передние 1/2-1/3 межпозвонкового диска, поскольку по мере продвижения в каудальном направлении стволы поясничного сплетения, расположенные в толще поясничной мышцы, смещаются все более вентрально и лежат более рассеяно друг относительно друга. Davis et al. в своем кадаверном исследовании показали, что бедренный нерв на уровне L4-L5 располагается на уровне середины межпозвонкового диска.
Таким образом проведение через поясничную мышцу трубчатого ретрактора сопряжено с достаточно высоким риском повреждения стволов поясничного сплетения, причем это может быть не только прямое их травмирование, но и повреждение вследствие избыточного натяжения. Бедренно-половой нерв берет свое начало на уровне L1 и L2 позвонков и пересекает поясничную мышцу в направлении сзади наперед в промежутке, ограниченным верхним краем тела L3 и нижним краем тела L4. Далее он располагается на передней поверхности этой мышцы. Этот нерв обеспечивает чувствительную иннервацию генитальной зоны, промежности и внутренней поверхности бедра. К другим нервам, расположенным в зоне риска, относят подреберный, подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и наружный кожный нерв бедра.
Невозможно переоценить важность и необходимость применения при операциях с использованием бокового транспсоас-доступа интраоперационного нейромониторинга. Наилучшим способом предотвращения повреждения бедренно-полового нерва является его непосредственная визуализация, тогда как для профилактики повреждения других стволов поясничного сплетения рекомендуется мониторинг с использованием электромиографии (с регистрацией фоновых и вызванных потенциалов). Мониторинг фоновой мышечной активности осуществляется на протяжении всей операции, а в ходе диссекции поясничной мышцы используют стимуляционный зонд-электрод, который погружают в толщу поясничной мышцы на уровне передней половины-трети диска.
При появлении в этот момент мышечной активности зонд извлекают и выбирают новую точку для его введения вентральней предыдущей. Для контроля правильности выбранной траектории введения зонда в межтеловое пространство выполняют рентгенографию. Для стимуляции нормальных здоровых нервных стволов обычно достаточно тока силой в 2 мА, тогда как при хронической компрессии или повреждении нервных стволов для получения мышечного ответа необходима стимуляция током большей силы, поэтому в ходе диссекции поясничной мышцы сила тока, подаваемого на стимуляционный зонд-электрод, обычно доводится до 6 мА. После того как зонд будет безопасно проведен через толщу поясничной мышцы и введен в толщу диска (правильность положения зонда оценивают флюороскопически), по каналу зонда в диск вводится направляющая спица.
После установки направляющей спицы зонд-электрод можно удалить. Следующим этапом по спице с помощью системы трубчатых диляторов в толще поясничной мышцы формируется рабочий канал. Регистрация фоновой мышечной активности в этот момент позволяет вовремя обнаружить ирритацию нервных стволов, если таковая будет иметь место. Последним из диляторов является трубчатый ретрактор, диаметр которого обычно составляет 22 мм. Этот ретрактор после установки фиксируется с помощью гибкого рычага к краю операционного стола. Дополнительно ретрактор можно зафиксировать с помощью стабилизирующего винта, который проводится через клинок ретрактора в тело ближайшего позвонка. Перед введением винта с помощью зонда-электрода необходимо убедиться в том, что введение винта не приведет к повреждению возможно рядом расположенного нервного ствола.
Обычно для стабилизации ретрактора достаточно одного такого винта (или пина, в зависимости от того, какая система используется). Стабилизирующий винт во избежание повреждения расположенной на боковой поверхности тела позвонка сегментарной артерии необходимо вводить ближе к замыкательной пластинке позвонка.
Ввиду наличия риска прямого или тракционного повреждения стволов поясничного сплетения, расположенных в толще поясничной мышцы, можно прибегнуть к альтернативной методике установки трубчатого ретрактора. Так, ретрактор можно установить поверхностно или вообще снаружи по отношению к поясничной мышце, что позволит в значительной мере уменьшить объем операционной травмы как самой мышцы, так и расположенных в ее толще стволов поясничного сплетения. В качестве преимуществ такой поверхностной установки ретрактора можно назвать уменьшение риска повреждения нервных стволов и объема операционной травмы поясничной мышцы и, как следствие этого,— снижение частоты послеоперационного ятрогенного пареза поясничной мышцы и выраженности болевого синдрома, связанного с ее повреждением.
Однако при такой поверхностной установке ретрактора ткань мышцы может в той или иной мере ограничивать визуализацию операционного поля. Кроме того, каждый раз при введении нового инструмента нам необходимо будет снова и снова контролировать этот процесс, поскольку траектория введения инструментов каждый раз должна быть одной и той же.
Перед тем как приступить к дискэктомии, необходимо еще раз убедиться в том, что выбран правильный уровень. Оставшуюся на боковой поверхности тела позвонка мышечную ткань необходимо «прозвонить» зондом-электродом во всех четырех квадрантах, после чего ее тупо смещают, освобождая операционное поле, либо, при необходимости, удаляют с помощью биполярного коагулятора. С целью улучшения визуализации можно прибегнуть к использованию операционной лупы, микроскопа или использовать дополнительный источник света, фиксируемый непосредственно к трубчатому ретрактору.
Дискэктомию начинают с использования аннулотомного скальпеля, с помощью которого межпозвонковый диск полностью отделяется от замыкательных пластинок позвонков на стороне доступа. Постепенно выполняется релиз и противоположной части диска. Полный релиз диска позволит использовать полноразмерный межтеловой имплант, соответствующий ширине тела позвонка и позволяющий в полной мере и симметрично восстановить высоту диска, обеспечив тем самым полноценную непрямую декомпрессию, а также в той или иной мере коррекцию деформации позвоночника во фронтальной плоскости. Для релиза противоположной части фиброзного кольца диска используют элеватор Кобба или шейвер. Вещество диска удаляют попеременным использованием питуитарных кусачек, шейверов и костных ложек.
При этом необходимо постоянно сохранять первоначальное направление введения инструментов, т.е. работать в перпендикулярном полу направлении, что позволит избежать случайного повреждения расположенных рядом с диском мягких тканей, сосудов или нервных образований.
После завершении дискэктомии в межтеловое пространство последовательно устанавливаются пробные межтеловые импланты увеличивающегося размера. В идеале длина импланта должна соответствовать ширине межтелового промежутка так, чтобы края его располагались на кортикальных краях замыкательных пластинок, обеспечивая максимальную прочность и стабильность фиксации. В прямой проекции длина межтелового импланта должна соответствовать расстоянию между корнями дуг. После выбора подходящего размера импланта с целью создания оптимальных условий для формирования костного блока выполняется обработка замыкательных пластинок позвонков. Существует много различных типов межтеловых имплантов, использование которых зависит от личных предпочтений хирурга и конкретной клинической ситуации.
Конусовидная форма концов некоторых имплантов позволяет минимизировать риск повреждения замыкательных пластинок тел позвонков при введении импланта. Также существуют импланты, форма которых позволяет восстановить нормальный лордотический изгиб поясничного отдела позвоночника. Использование тех или иных биологических активных остеотропных препаратов не является темой настоящей главы и по большому счету основывается на личном опыте оперирующего хирурга. Завершающим этапом является рентгенологический контроль правильности установки межтелового импланта в прямой и боковой проекциях.
Операционная рана ушивается послойно: поперечная фасция, фасция наружной косой мышцы, подкожная клетчатка и кожа. Для предотвращения формирования послеоперационных грыж особое внимание следует уделить восстановлению поперечной фасции и фасции наружной косой мышцы. Для восстановления глубоких фасциальных слоев удобно пользоваться иглой GU-6. По окончании операции рана закрывается стерильной пленкой.
а) Послеоперационное ведение. Непосредственно после операции и на утро следующего дня пациентам повторяют развернутый общий анализ крови, изменения в котором могут служить признаком скрытого кровотечения в забрюшинное пространство. Пациенты, которым проведен LTIF, обычно не нуждаются во внешней иммобилизации и проводят в стационаре лишь несколько дней.
б) Осложнения бокового межтелового спондилодеза и их профилактика. Одним из наиболее распространенных осложнений LTIF является повреждение основных стволов поясничного сплетения и формирующихся из них в толще поясничной мышцы нервов. Согласно данным Moller et al., субъективную слабость поясничной мышцы после операции отмечают 36% пациентов, онемение кожи передней поверхности бедра — 25%, боль в области передней поверхности бедра — 23%. У 84% пациентов, отмечающих слабость поясничной мышцы, последняя полностью разрешается в течение шести месяцев, а у большей части из них былая сила мышцы восстанавливается уже к восьмой неделе.
К шестимесяцам после операции у 69% пациентов, отмечающих онемение передней поверхности бедра, чувствительность восстанавливается, у 75% пациентов с болевым синдромом в области передней поверхности бедра боль также к этому времени купируется. Риск прямого или тракционного повреждения нервных стволов можно уменьшить за счет поверхностной относительно поясничной мышцы фиксации трубчатого ретрактора в операционной ране.
Если в момент выполнения доступа в толще поясничной мышцы не удается идентифицировать расположение стволов поясничного сплетения, в первую очередь необходимо убедиться в исправности системы нейромониторинга. То есть в первую очередь должна быть исключена проблема технического характера. Если оборудование исправно, однако локализовать стволы поясничного сплетения все равно не удается, ввиду высокого риска их повреждения следует подумать о том, чтобы вообще отказаться от проведения операции с использованием именно этой методики. Если ответ на электростимуляцию возникает при раздражении множества участков поясничной мышцы, то для доступа следует выбирать более вентральную позицию. Если выбрать достаточно безопасную траекторию доступа не удается, то скорее всего следует отказаться от использования данной методики. О возможности возникновения подобной ситуации с пациентом следует поговорить заранее.
Повреждение сегментарных артерий в ходе LTIF возникает относительно редко, если подобное случается, то кровотечение должно быть остановлено как можно быстрее, в противном случае оно быстро приведет к весьма значительной кровопотере. При операциях с использованием трубчатого ретрактора кровотечение из сегментарных артерий можно достаточно эффективно остановить с помощью биполярного электрокоагулятора и тех или иных гемостатических средств. Выраженное кровотечение, возникающее при повреждении сегментарной артерии, очень быстро приводит к ограничению визуализации операционного поля через канал трубчатого ретрактора. Ввиду наличия риска значительной кровопотери, которая быстро может привести к изменению гемодинамических показателей, к подобному развитию событий всегда должна быть готова и участвующая в операции анестезиологическая бригада.
в) Резюме. Боковой транспсоас-доступ может использоваться для лечения самой различной патологии поясничного отдела позвоночника, при которой методом выбора является межтеловой спондилодез. Эффективность применения данной методики начинается с тщательного подбора пациентов и надлежащей предоперационной оценки особенностей анатомии каждого конкретного пациента. Для безопасного и эффективного выполнения бокового межтелового спондилодеза уже по ходу самой операции в свою очередь необходимы соответствующий рентгенологический и нейрофизиологический мониторинг.
а - Маркировка положения доступа над требуемым межпозвонковым пространством.
б - Брюшинный мешок мобилизуют пальцем от верхушки поперечного отростка в направлении сзади наперед.
Схема расположения стволов поясничного сплетения в толще поясничной мышцы.
Проведение зонда-электрода по планируемой траектории в толще поясничной мышцы и введение его в наружный отдел межпозвонкового диска.
а,б - Формирование в толще поясничной мышцы рабочего канала с помощью системы трубчатых диляторов.
Флюороскопический контроль введения стабилизирующего винта в тело позвонка.
Заключительная ревизия операционной раны с помощью зонда-электрода непосредственно перед дискэктомией.
Рентгенологический контроль аннулотомии противоположной стороны диска.
На рентгенограмме (слева) показано правильное положение межтелового импланта.
Схематичное изображение (справа) правильного расположения импланта (на кортикальных краях передней половины замыкательных пластинок тел позвонков).
Флюороскопический контроль правильности установки межтелового импланта.
