Техника трансартикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника
а) Оснащение для трансартикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника:
- Кортикальные винты (4,5 мм с полной резьбой или канюлированные 4 мм).
- Рентгенпрозрачный операционный стол.
- Флюороскоп.
- Осциллирующая дрель.
- Защитник для сверла.
- Навигационная система.
- Инструментарий для декортикации задних элементов позвонков при спондилодезе (боры, костные ложки, остеотомы).
б) Положение пациента:
- Пациента укладывают в положение на животе, под участки тела, которые могут подвергаться сдавлению, подкладывают мягкие подушки.
- При укладке пациента отдельное внимание следует уделить сохранению лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника.
Сгибательная контрактура тазобедренных суставов или недостаточно адекватная укладка пациента могут стать причиной развития в послеоперационном периоде ятрогенного синдрома плоской спины.
в) Доступ:
- Используется задний срединный доступ.
- Протяженность доступа и мобилизации паравертебральных мягких тканей можно уменьшить за счет точной флюороскопической локализации требуемого уровня вмешательства.
г) Открытая техника прямой трансартикулярной установки винтов. Мобилизация паравертебральных мягких тканей ограничивается только требуемым уровнем стабилизации, при этом целиком освобождаются от мягких тканей поверхности остистых отростков, пластинок дуг и дугоотростчатых суставов. К примеру, при одноуровневом спондилодезе L3-L4 обнажаются остистый отросток и пластинки дуги L3 и дугоотростчатый сустав L3-L4.
Следует избегать случайного повреждения капсулы дугоотростчатых суставов выше и ниже интересующего уровня. Если одновременно на требуемом уровне необходима декомпрессия нервных образований, хирург должен стремиться сохранить достаточный для адекватной фиксации объем дугоотростчатых суставов. Альтернативным вариантом является установка трансартикулярных винтов до выполнения декомпрессии.
Капсула дугоотростчатых суставов рассекается, суставные поверхности освобождаются от хрящевого покрова. Сделать это можно с помощью высокоскоростного бора или костной ложки. После декортикации образовавшееся свободное пространство заполняется губчатой костной тканью.
При прямой трансартикулярной установке винтов точка ввода располагается на границе межсуставной части дуги позвонка и нижнего суставного отростка. Задачей в данном случае является введение винта в направлении, максимально перпендикулярном плоскости суставных поверхностей сустава, заканчиваться винт должен в соответствующем корне дуги позвонка. Не забывайте, что на каждом уровне суставные поверхности ориентированы по-разному.
При описываемой методике используется сверло 3,2 мм, метчик 4,5 мм и кортикальные винты 4,5 мм. Винт может устанавливаться как нейтрализационный или как стягивающий, если планируется установить стягивающий винт, то в нижнем суставном отростке предварительно формируется скользящее отверстие.
д) Открытая трансляминарная фиксация. Доступ аналогичен описанному выше. По достижении адекватной визуализации задних костных элементов позвонков выбирается точка введения винта, которая должна располагаться на границе остистого отростка и пластинки дуги позвонка. Для формирования начального отверстия для винта используется 3 мм бор, после чего с помощью сверла 3,2 мм формируется канал для винта, который должен быть направлен в сторону дугоотростчатого сустава противоположной стороны, при формировании канала необходимо следить за тем, чтобы сверло постоянно находилось между вентральным и дорзальным кортикальными слоями пластинки дуги позвонка.
При открытых вмешательствах сделать это значительно проще, поскольку за направлением формирования канала можно следить непосредственно в операционной ране. Для контроля за вентральной поверхностью пластинки дуги и своевременного обнаружения ее повреждения сюда можно установить элеватор Пенфилда или Вудсона.
При выборе точки введения первого винта необходимо оставить достаточно пространства для введения и второго винта. Второй винт вводится с противоположной стороны также на границе остистого отростка и пластинки дуги позвонка. Траектория введения винта та же, а точка ввода краниальней или каудальней точки ввода первого винта. После формирования канала измеряется его глубина, в нем формируется резьба и устанавливается кортикальным винт диаметром 4,5 мм. В отличии от прямой трансартикулярной фиксации использовать стягивающие винты здесь не следует ввиду наличия риска перелома остистого отростка и потери прочности фиксации.
е) Чрескожная трансляминарная трансартикулярная фиксация. Перед операцией на основании аксиальных томограмм определяют величины углов наклона плоскости дугоотростчатых суставов на каждом из уровней, подлежащих стабилизации. Направление введения винтов должно быть перпендикулярным этому углу. Аксиальные срезы также используют для планирования положения кожного доступ. Для этого на изображении рисуется линия от дугоотростчатого сустава до поверхности кожи и измеряется расстояние между полученной точкой и срединной линией, полученное значение используется в последующем для определения положения разреза во время операции.
Для определения траектории введения винта в каудальном направлении используется флюорограмма в прямой проекции. При этом по изображению строят линию от корня дуги вышележащего позвонка в диагональном направлении к верхненаружному квадранту противоположного корня дуги нижележащего позвонка. Например, на уровне L3-L4 строят линию от центра правого корня дуги L3 диагонально в направлении верхненаружного квадранта левого корня дуги позвонка L4.
На пересечении этих двух линий выполняется прокол кожи. Через этот прокол проводится костная биопсийная игла или игла Джамшиди, конец которой устанавливается на границе остистого отростка и пластинки дуги. Траектория введения винта определяется путем измерения угла наклона пластинки дуги по аксиальной томограмме. Стилет иглы извлекается и вместо него вводится спица Киршнера, которая под флюороскопическим контролем проводится в толще пластинки дуги в направлении верхненаружного квадранта противоположного корня дуги.
В боковой проекции спица должна быть направлена к задней трети корня дуги. После того как спица будет установлена троакар иглы удаляется, измеряется глубина погружения спицы и по ней формируется канал. Следом по спице устанавливается канюлированный 4 мм стягивающий винт.
ж) Нюансы операции:
- Для восстановления нормального лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника рекомендуется во время операции сблизить остистые отростки позвонков друг с другом.
- При введении винтов свободной рукой для того, чтобы убедиться в адекватности выбранной траектории, вентральную поверхность пластинки дуги можно пальпировать в процессе формирования канала и введения винта с помощью диссектора Пенфилда.
- При двусторонней трансляминарной фиксации необходимо одновременно планировать точки и траектории введения сразу обоих винтов.
- При планировании траекторий введения винтов для определения угла наклона плоскости дугоотростчатых суставов используют аксиальные томограммы.
- Ввиду наличия риска перелома при трансляминарной фиксации следует избегать использования стягивающих винтов.
- При наличии значимой компрессии нервных образований в пределах латерального заворота позвоночного канала или в межпозвонковом отверстии, когда показана расширенная декомпрессия и резекция значительной части дугоотростчатого сустава, использование описанной методики может оказаться невозможным.
з) Закрытие операционной раны:
- Техника закрытия раны зависит от того, какая методика была использована.
- Открытая: при наличии в ране мертвого пространства значительного объема необходимо аккуратно и достаточно тщательно восстановить мышечный слой. Фасция ушивается отдельными узловыми абсорбируемыми швами, после чего ушивается подкожная клетчатка. Кожа ушивается либо скобками либо так, как считает необходимым оперирующий хирург.
- Чрескожная: ушивается только кожный доступ, способ закрытия раны зависит от предпочтений оперирующего хирурга.
и) Послеоперационное ведение и режим:
- Полностью основывается на рекомендациях оперирующего хирурга.
- Может использоваться стандартный протокол послеоперационного ведения, как при любом спондилодезе (в зависимости от предпочтений хирурга).
- Внешняя иммобилизация не требуется.
к) Осложнения трансартикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника:
- Переломы пластинки дуги.
- Повреждение стенок позвоночного канала и нервных образований.
- Переломы суставных отростков.
- Несостоятельность фиксации.
- Неадекватная декомпрессия нервных образований.
- Нарушение формирования костного блока.
л) Резюме. Трансартикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника является альтернативой транспедикулярной стабилизации, отличающейся менее значительной мобилизацией паравертебральных тканей, необходимой для установки винтов, и в то же время позволяющей максимально увеличить площадь костной поверхности, участвующей в формировании костного блока, и обеспечивающей возможность малоинвазивного введения винтов.
На практике данная методика может использоваться как дополнение к переднему межтеловому спондилодезу, завершая таким образом формирование 360° костного блока.
На этой анатомической модели показано идеальное положение точки введения винтов для трансартикулярной фиксации позвоночника на уровне L5-S1:
эта точка располагается в средней части нижнего суставного отростка, а направление введения должно быть максимально близко к перпендикулярному по отношению к плоскости сустава.
Средние значения углов наклона плоскости дугоотростчатых суставов
по отношению к сагиттальной плоскости на уровне каждого из сегментов поясничного отдела позвоночника.
У данного пациента с дегенеративным поражением смежных позвоночно-двигательных сегментов был выполнен передний межтеловой спондилодез (крайнебоковой межтеловой спондилодез),
дополненный задней стабилизацией с использованием трансартикулярной фиксации винтами.
