Хирургическая анатомия переднего доступа к шейно-грудному переходу позвоночника
Передний доступ к шейно-грудному переходу (ШГП) может потребовать специальных знаний анатомии этой области и точного планирования операции. Стандартный нижнешейный доступ часто используется для операций на позвонке Т1 у большинства пациентов. У пациентов с длинной шеей использование стандартного нежне-шейного доступа делает возможным проведение операций на позвонке Т2.
Однако для манипуляций на позвонках Т2-Т4 требуются более широкие доступы: через рукоятку грудины или через ее тело. Последний чаще применим для работы на позвонках Т3 и Т4, однако такой вариант его выполнения приводит к высокой летальности. Топографическое расположение дуги аорты и ее ветвей ограничивают доступ к этим позвонкам.
а) Анатомия верхней апертуры:
- Верхнее средостение ограничено спереди рукояткой грудины.
- Яремная вырезка соответствует уровню Т2-ТЗ.
- Угол грудины соответствует уровню Т4-Т5.
- Грудино-подъязычная мышца.
• От передненижней поверхности подъязычной кости к дорсальной поверхности рукоятки.
• Прикрепление к грудино-ключичному сочленению.
- Грудино-щитовидная мышца.
• Прикрепление вдоль задней поверхности рукоятки грудины.
- Грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКС).
• Начинается на сосцевидном отростке височной кости и верхней выйной линии, прикрепляется к капсуле грудино-ключичного сустава.
- Иннервация: добавочный нерв.
- Кровоснабжение: верхняя щитовидная артерия.
- Удаление рукоятки грудины и медиальной трети ключицы открывает доступ к верхушкам легких, которые покрыты внутригрудной фасцией (ее утолщение в области купола называется фасцией Sibson).
б) Анатомия сосудистых и висцеральных влагалищ верхнего средостения:
1. Фасции шеи:
- Висцеральная фасция покрывает трахею, пищевод, щитовидную железу, таким образом, отделяя органы средостения в отдельную группу.
- Сонное влагалище окружает систему сонной артерии, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв, формируя нейроваскулярный компонент.
- Соединение этих влагалищ образует висцерокаротидное пространство, которое распространяется от основания черепа до С7-Т4 позвонков, в зависимости от места срастания висцеральной и аларной фасции (соединяет сонные влагалища левой и правой стороны).
- Рассечение тупым путем висцерокаротидного пространства обнажает аларную фасцию и заглоточное пространство.
- Висцеральное (внутреностное) влагалище продолжается вниз до бронхов, где его фасция срастается с париетальной и висцеральной плеврой.
- Сонное влагалище подходит вниз к подключичным сосудам, где срастается с влагалищем подмышечной артерии.
- В верхнем средостении сосудисто-нервный пучок не имеет своей собственной фасции, но окружен вторичными (расщепленными) листками собственной фасции шеи.
- Предпозвоночная пластинка глубокой фасции шеи, переходящая в свою грудную часть лежит вентрально.
- Висцеральный листок расположен каудально.
- Париетальные листки плевры расположены латерально.
- Перикард расположен внизу.
2. Вены:
- Плечеголовные вены с их притоками спускаются из шейного отдела в верхнее средостение, располагаясь непосредственно позади тимуса.
- Правая плечеголовная вена формируется позади медиального конца правой ключицы и спускается вертикально в верхнее средостение.
- Левая плечеголовная вена бере г начало в проекции медиального конца левой ключицы и спускается диагонально для соединения с правой плечеголовной веной за правым первым реберным хрящом, где формируется верхняя полая вена.
- В верхнем средостении левая плечеголовная вена идет косо: слева-направо, снизу-вверх.
- В плечеголовные вены впадают притоки:
• На шее это позвоночная, первые задние и межреберные вены.
• В верхнем средостении нижняя грудная, нижняя щитовидная вены и вены тимуса.
• С левой стороны верхняя межреберная вена, которая собирает кровь от второго и третьего межреберья является притоком левой плечеголовной вены.
а - Яремная вырезка соответствует уровню Т2-Т3, угол грудины соответствует уровню Т4-Т5.
б - Выполнение доступа через висцеро-каротидное пространство к проксимальной части грудного отдела позвоночника.
3. Артерии:
- Восходящий сегмент дуги аорты расположен позади верхней полой вены, но также поворачивает по диагонали кзади, затем идет вниз, немного кпереди и налево от позвоночного столба.
- Второй изгиб дуги аорты достигает позвоночного столба, располагаясь вокруг висцерального влагалища спереди и латерально.
- Первой ветвью дуги аорты является плечеголовной ствол, который идет вертикально вверх, а затем немного правее позади грудино-ключичного сустава делится на правую общую сонную и подключичную артерию.
- Следующей ветвью дуги аорты является левая общая сонная артерия, которая поднимается строго вертикально в сонном влагалище без ветвей в пределах верхнего средостения.
- Третья ветвь — левая подключичная артерия, она направляется вверх и влево, затем покидает верхнее средостение, огибая верхнюю апертуру грудной клетки.
в) Анатомия заглоточного пространства и заднего средостения. После рассечения аларной и медиастинальной фасции открывается средняя часть ретромедиастинального пространства.
- Предпозвоночная фасция покрывает тела позвонков и формирует футляр для длинных мышц шеи.
- Вегетативные ветви сердечно-легочного сплетения могут без труда определяться в этой области и при необходимости пересекаются.
- Структуры, которые пересекают заглоточное пространство и заднее средостение:
• Правый возвратный гортанный нерв может находится в пределах С7-Т3.
• Левый возвратный гортанный нерв петляет около аортальной связки и поднимается вне висцеральной фасции между пищеводом и трахеей.
- Лимфатические сосуды и грудной проток (с левой стороны):
• Располагается дорзально и слева от пищевода между висцеральной и аларной фасцией в верхнем средостении и поднимается до уровня С7.
• Лежит латеральнее и дорзальнее сонного влагалища, затем следует каудально и вентрально к ветвям щитошейного ствола и диафрагмальному нерву.
• Впадает в место соединения внутренней яремной вены и подключичной вены слева.
• Лимфатический проток, расположенный на правой стороне имеет ход аналогично грудному протоку.
Учебное видео анатомии, топографии грудного протока и правого лимфатического протока
