Хирургическая анатомия заднелатерального доступа к грудному отделу позвоночника
Заднелатеральные доступы обеспечивают ограниченный доступ к нижнешейному отделу позвоночника, но дают прекрасный обзор проксимальной части грудного отдела позвоночника. Подобно переднелатеральным доступам они требуют секции и мобилизации мускулатуры окололопаточной области. Степень мобилизации зависит от размера доступа, необходимого для достижения передней и средней колонны позвоночника.
В начале выполнения заднелатерального доступа к шейно-грудному переходу (ШГП) остистые отростки освобождают от трапециевидной, ромбовидных, зубчатой задней верхней мышц, ременной мышцы головы и шеи и отводят латерально. Как только мышцы отсечены, лопатка освобождена от прикрепления к остистым отросткам и ротируется кпереди и латерально, чтобы освободить зону для выполнения доступа. Более того внутренняя группа выпрямителей спины и поперечно-остистые мышцы могут быть смещены латерально единым блоком.
Подобная мобилизация мускулатуры дает обзор всех элементов позвонка от верхушек остистых до верхушек поперечных отростков, а также реберно-поперечных связок, суставов и ребер. После этой манипуляции задняя и заднелатеральная часть грудной клетки готова для завершения выполнения доступа.
После резекции ребер плевра может быть отделена от латеральных частей позвонка. Слой подплевральной жировой клетчатки часто расположен спереди и медиально и может служить ориентиром при планировании резекции. Трассировка межреберного нейрососудистого пучка в медиальную сторону определит размер отверстия. Так как аорта не достигает верхушки грудной полости, артериальное кровоснабжение грудной клетки имеет некоторые особенности.
Первые два межреберных промежутка кровоснабжаются ветвями реберно-шейного ствола посредством наивысшей межреберной артерии. Эта артерия спускается вперед к передним ветвям восьмого шейного и первого грудного нервов на шейках первого и второго ребер. Оставшиеся межреберные артерии берут начало от задней поверхности грудной аорты. Каждая межреберная артерия пересекает косо тело позвонка по направлению снизу вверх и располагается глубже непарной или полунепарной вены, грудного протока и симпатического ствола.
Передние ветви первого грудного нерва идут каудально через шейку первого ребра, чтобы соединиться с восьмым шейным нервом в плечевом сплетении. Небольшая межреберная ветвь идет через нижнюю поверхность первого ребра, чтобы выйти в первый межреберный промежуток к реберному хрящу. Также ствол второго грудного нерва обычно дает небольшие ветви к плечевому сплетению. Межреберные нервы ниже Т1 можно рассечь для улучшения условий доступа, Т1 и С7 нельзя подвергать подобному воздействию по причине развития неврологического дефицита кисти.
Мышцы окололопаточной области.
А. Правая грудная полость. Б. Левая грудная полость.
Топографическое отношение позвонков и ребер.
Учебное видео анатомии соединений ребер с позвонками и грудиной
