Хирургическая анатомия переднего доступа к грудному отделу позвоночника
Шейно-грудной переход (ШГП) это зона, соединяющая нижнюю часть шейного отдела позвоночника с проксимальной частью грудного отдела. Он включает нижнюю часть плечевого сплетения, верхнюю апертуру грудной клетки и верхнее средостение. Выполнение доступа в этой зоне достаточно проблематично из-за расположения здесь жизненно важных структур. Правильное и безопасное лечение патологии позвоночника, которая возникает в этом сегменте, предполагает глубокое знание нормальной анатомии и ее индивидуальных особенностей.
Грудной отдел отличается от шейного и поясничного отделов наличием костной и связочной составляющей для соединения с ребрами. Переход от мобильного шейного лордоза к ригидному кифотическому грудному отделу позвоночника имеет также биомеханические особенности, потому что шейно-грудной переход (ШПГ) является стрессовой точкой перехода. Например, когда остеосинтез выполняется как на С7, так и на Т1, что ограничивает поворот в этой области, это ведет к ранней дегенерации переходного сегмента.
Патологический процесс, возникающий в этой зоне, достоверно не изучен. Чаще встречаются метастатические поражения. Другие заболевания представлены инфекцией, патологическими переломами, первичными опухолями костной или нервной системы, аномалиями развития сосудов, врожденными костно-мышечными расстройствами, травмой и образованием грыж.
Хирургическая анатомия переднего доступа к шейно-грудному переходу (ШГП) и грудному отделу позвоночника. Передние доступы к шейно-грудному переходу (ШГП) позволяют выполнить операции на телах позвонков и межпозвонковых дисках. Эти доступы можно разделить на не требующие остеотомии (надключичный доступ) и доступы, включающие остеотомию рукоятки грудины, тела грудины, ключицы и имеющие соответствующие названия. Это позволяет осуществить лучший доступ к верхним шейным позвонкам.
Верхняя апертура — это первая структура, которая встречается во время выполнения переднего доступа. Верхнее средостение располагается непосредственно за рукояткой грудины. Уровень Т2-Т3 соответствует уровню яремной вырезки, а Т4-Т5 — углу грудины. Грудино-подъязычная мышца расположена от передненижнего края подъязычной кости до задней поверхности рукоятки грудины. Также она прикрепляется к капсуле грудино-ключичного сустава.
Грудино-щитовидная мышца прикрепляется к дорзальной поверхности рукоятки грудины, а грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКС), начинаясь от сосцевидного отростка и верхней выйной линии идет до грудино-ключичного сустава. Ее иннервация осуществляется добавочным нервом, а кровоснабжение — из ветвей верхней щитовидной артерии. Удаление рукоятки грудины и медиальной трети ключицы открывает верхушку легкого, которое покрыто утолщением внутригрудной фасции, именуемой фасцией Sibson.
Верхнее средостение содержит в себе несколько футляров (влагалищ): висцеральный (внутреностный) и сонный (сосудисто-нервный). Висцеральная фасция окружает трахею, пищевод, щитовидную железу. Сонное влагалище окружает сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв, составляя нейроваскулярный отдел. Эти соседние отсеки формируют пространство, которое называется висцерокаротидное, и которое находится между основанием черепа сверху и седьмым шейным/ четвертым грудным позвонками снизу, в зависимости от места срастания висцеральной и аларной фасций (листок, соединяющий сонные влагалища).
Тупое расслоение висцерокаротидного пространства обнажает аларную фасцию и заглоточное пространство. Висцеральный компонент имеет продолжение книзу, к бронхам, где его фасция соединяется с париетальной и висцеральной плеврой. Листки сонного влагалища также продолжаются вниз к подключичным сосудам, где они переходят в подмышечную фасцию. В верхнем средостении сонное влагалище не имеет собственного фасциального листка, и сформировано вторичными листками глубокой фасции. Расширение превертебральной фасции (трансторакальная фасция) располагается вентрально, висцеральная фасция каудально; париетальная плевра формирует латеральный край, а перикард — нижнюю границу.
Плечеголовная вена с ее притоками спускается из шеи в верхнее средостение немного позади тимуса. Правая плечеголовная вена формируется за медиальным концом правой ключицы и идет вниз вертикально в верхнее средостение. С другой стороны, левая плечеголовная вена формируется позади медиального конца левой ключицы и опускается диагонально, соединяясь с правым плечеголовным стволом немного позади правого первого ребра, где формируется полая вена. В верхнем средостении левая брахиоцефальная вена располагается косо слева направо, снизу вверх. Бассейн плечеголовных вен включает позвоночную и первую заднюю межреберную вены на шее, внутреннюю грудную, тимусную и нижнюю щитовидную вены в верхнем средостении, и верхнюю межреберную вену, которая собирает кровь от второго и третьего межреберный промежутков.
Дуга аорты изначально направляется кзади и назад к полой вене, но также поворачивает по диагонали назад, затем она идет вниз и немого кпереди и влево от позвоночного столба. Второй изгиб имеет место вокруг переднелатерального висцерального отдела и достигает позвоночного столба. Плечеголовная артерия — это первая ветвь, отходящая от дуги аорты. Она направляется вверх, а правее на уровне грудиноключичного сустава делится на общую сонную и подключичную артерии. Левая общая сонная артерия — это следующее ответвление дуги аорты, она направляется строго вверх и не дает ветвей в верхнем средостении. Левая подключичная артерия — третья ветвь, следуя вверх и влево, огибает верхнюю апертуру и оказывается в подмышечной впадине. Ветвей в верхнем средостении эта артерия не дает.
После рассечения аларной и медиастинальной фасции открывается срединный отдел ретромедиастинального пространства. Превертебральная фасция покрывает тела позвонков и длинную мышцу шеи. Вегетативные ветви серддечно-легочного сплетения определяются здесь без труда, и могут быть при необходимости пересечены. Структуры, которые потенциально могут располагаться в заглоточном пространстве и заднем средостении включают правый возвратный гортанный нерв на уровне С7-Т3; левый возвратный гортанный нерв, который делает петлю вокруг аортальной связки и возвращается вне висцеральной фасции между пищеводом и трахеей; лимфатические сосуды, заканчивающиеся грудным протоком, с левой стороны лежат дорсально и левее пищевода между сосудистой и аларной фасцией в верхнем средостении и восходят до уровня С7.
Лимфатические сосуды занимают латеральную плоскость дорсальнее сонного влагалища, а затем идут каудально и вентрально к ветвям щитошейного ствола и диафрагмальному нерву. Они заканчиваются в месте соединения левой внутренней яремной и подключичной вен. Лимфатический проток располагается на правой стороне, следуя по такому же направлению, как и грудной проток.
а - Яремная вырезка соответствует уровню Т2-Т3, угол грудины соответствует уровню Т4-Т5.
б - Выполнение доступа через висцеро-каротидное пространство к проксимальной части грудного отдела позвоночника.
