МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Хирургическая анатомия переднелатерального трансторакального доступа к грудному отделу позвоночника

Переднелатеральные трансторакальные доступы позволяют напрямую выйти к телам позвонков проксимальной части грудного отдела, и часто требуют мобилизации лопатки. Аккуратное рассечение с последующим восстановлением мускулатуры лопаточной области является необходимым условием для снижения послеоперационной летальности. Также имеет значение понимание строения сложного сочленения ребер с позвонками и топографии жизненно важных органов, находящихся в грудной полости.

Мобилизация лопатки для формирования доступа в проксимальном грудном отделе потребует отсечения задней части мускулатуры и соответствующих сухожилий, которые прикрепляются к заднему нижнему и медиальному краю лопатки. Мышцы, которые отсекаются для доступа следующие; зубчатая передняя спереди и снизу, широчайшая мышца спины от нижнемедиального края, а также трапециевидная и ромбовидные (большая и малая) от заднемедиального края.

Трапециевидная одна из поверхностных мышц, которая начинается от верхней выйной линии, наружного затылочного выступа, выйной линии и остистых отростков С1-Т12 позвонков. Она стабилизирует и отводит плечо. Иннервируется спинномозговой частью добавочного нерва (формируется из аксонов ядер С1-С5): непосредственно аксонами С3 и С4. Добавочный нерв лежит глубоко под трапециевидной мышцей и поверх мышцы, под-нимающей лопатку. Кровоснабжается трапециевидная мышца ветвями поперечной артерии шеи, в том числе ее глубокой ветвью (дорзальная лопаточная артерия).

Непосредственно под трапециевидной мышцей располагаются малая и большая ромбовидные мышцы. Начало большой ромбовидной мышцы находится на выйной связке, остистых отростках Т1-Т4, а малая ромбовидная мышца начинается подобным образом от С6-С7. Эти мышцы также прикрепляются к краю лопатки — большая ниже, малая выше. Иннервация и кровоснабжение осуществляется дорзальным лопаточным нервом и дорсальной лопаточной артерией.

Мышца, поднимающая лопатку, располагается непосредственно под трапециевидной. Обе они имеют точки прикрепления к ости лопатки, которые располагаются выше малой ромбовидной мышцы. Иннервация осуществляется аксонами ядер С3-С5, а кровоснабжение из дорзальной артерии лопатки. При операции ни дорзальный нерв лопатки, ни артерия не подвергаются воздействию.

Вслед за рассечением поверхностных мышц — трапециевидной, большой и малой ромбовидных, мышцы, поднимающей лопатку,— можно увидеть мускулатуру промежуточного слоя. Верхняя задняя зубчатая мышца простирается от С6 до Т2 (примерно). Ременная мышца головы и шеи необходимы для стабилизации и ротации черепа. Ременная мышца головы прикрепляется, как и ГКС к верхней выйной линии и сосцевидному отростку. Ременная мышца шеи вместе с мышцей, поднимающей лопатку, прикрепляется к поперечным отросткам позвонков С1-С4.

Глубокая группа мышц располагается глубже зубчатой задней верхней, ременной мышцы головы и шеи. Мышца, выпрямляющая позвоночник (остистая, длиннейшая, подвздошно-реберная), начинается от крестца в виде одного большого сухожилия и затем делится на три части ниже последнего ребра. Подвздошно-реберная мышца располагается преимущественно латерально и крепится к углам ребер и к поперечным отросткам шейных позвонков С4-С6.

Длиннейшая мышца (груди, шеи, головы) начинается от поперечных отростков поясничных и грудных позвонков, крепится к ребрам со второго по двенадцатое; мышечные волокна следующей порции начинаются медиальнее прикрепления предыдущей на Т1-Т4 и следуют к поперечным отросткам шейных позвонков С2-С6, далее третья группа волокон идет до сосцевидного отростка глубже ременной мышцы головы и грудинно-ключично-сосцевидной (ГКС).

Длиннейшая мышца — это единственная из выпрямляющих спину мышц, которая крепится к черепу. Остистые мышцы преимущественно располагаются от остистых отростков поясничного отдела до нижних шейных позвонков.

Поперечно-остистые мышцы (полуостистые, многораздельные, мышцы-вращатели) расположены косо вверх от поперечных отростков к остистым отросткам, располагаясь непосредственно под мышцей, выпрямляющей спину. Полуостистая мышца спины начинается от верхушек поперечных отростков и заканчивается на остистых отростках, примерно на пять позвонков выше. В верхнегрудом и нижнешейном отделе большую часть этой мышцы составляет полуостистая мышца головы, которая идет от поперечных отростков верхнегрудных позвонков и суставных отростков нижнешейного отдела (С4-Т4) к затылочной кости (между верхней и нижней выйными линиями).

Многораздельные мышцы начинаются от плотного апоневроза, покрывающего выпрямитель спины, ото всех поперечных отростков выше С4 и прикрепляются к нижнему краю каждого остистого отростка; эти мышцы состоят из трех участков. Ротаторы — это маленькие мышцы, которые представляют собой маленькие мосты одного промежутка. Они следуют от основания поперечных отростков к основанию остистого отростка непосредственно вышележащего позвонка. Эти мышцы выпрямляют позвоночник, или когда речь идет об изолированной работе с одной стороны, осуществляют наклон и ротацию позвонков.

Подлопаточное пространство прикрыто только поверхностным слоем мышц, после их отсечения можно добиться мобилизации лопатки к головному концу. Ложа позвоночно-реберных суставов верхнегрудного отдела можно идентифицировать после отведения передней лестничной мышцы. Здесь при определении длинного грудного нерва необходимо проявлять осторожность. Когда лопатка отведена, появляется возможность визуализации третьего ребра. При подсчете ребер первое обычно скрыто вторым, и его легко не заметить. Резекцией третьего ребра можно добиться большего операционного поля, чем при резекции второго.

В целом каждое ребро соединяется с телом соответствующего позвонка, вышележащим позвонком и расположенным между ними межпозвонковым диском. Исключением является первое ребро, которое соединяется только с телом первого позвонка. Бугорок каждого ребра также соединяется с поперечным отростком соответствующего позвонка. Каждое из этих соединений представляет собой отдельный сустав со своей капсулой синовиальной оболочкой, и прикрепляется к телу позвонка спереди за счет лучистой связки головки ребра. Для удаления последнего необходимо рассечь три группы связок, участвующих в формировании суставов между ребром и телом позвонка, а также поперечным отростком.

Передняя и задняя верхние реберно-поперечные связки соединяют шейку ребра с расположенным выше поперечным отростком. Латеральная и медиальная реберно-поперечная связки прикрепляются к задней части шейки ребра и к поперечному отростку соответствующего позвонка. Передняя реберно-поперечная связка (лучистая связка головки ребра) фиксирует головку к телу позвонка. Ребра также прикрепляются друг к другу посредством межреберных мышц, которые начинаются на верхнем ребре медиальнее, точки прикрепления на соседнем нижнем ребре. Дорзальные ветви нервов и межреберная артерия располагаются в канале между верхней реберно-поперечной связкой и позвоночным столбом.

Ребро может быть резецировано после отслойки тупым способом окружающих мышц и связок. Изолированная полоска межреберных мышц включает в себя межреберный нерв, артерию и вену, которые располагаются между внутренней межреберной мембраной и плеврой, а затем между внутренними и самыми внутренними межреберными мышцами. Межреберная вена расположена выше артерии, а нерв, часто отделенный мембраной, расположен под сосудами.

Париетальная плевра покрывает позвоночный столб и сосуды, ее отводят для обзора подлежащих структур. В проксимальной части грудного отдела позвоночника поле диска большое, белое с выступающей поверхностью (условно «холмы»). Межреберные сосуды располагаются под плеврой и идут по вогнутой линии тел позвонков (условно «равнины»). Симпатические узлы лежат над шейкой ребра в локусе между дисками. Первый грудной ганглий может образовывать с последним шейным единое целое (шейно-грудной узел).

Верхние межреберные вены собирают кровь от проксимальных межреберных промежутков и впадают в систему непарной вены справа и систему добавочной полунепарной вены слева. Они несут кровь в левую плечеголовную вену, которая также имеет соединение с грудным протоком. Наивысшая межреберная артерия, ответвляясь от ребер но-шейного ствола, является общим стволом первых двух задних межреберных артерий. Задние (Т3-Т11) артерии ответвляются от аорты и спускаются косо, достигая межреберных промежутков, где располагаются глубже венозных сосудов. Восходящая аорта и ее дуга направлены кпереди-налево к трахее и пищеводу, а затем спускается вниз по левой стороне до Т4 позвонка. От дуги отходят три ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Пищевод находится между трахеей и позвоночным столбом. Он расположен кпереди от Т1-Т4 позвонков, медиальнее и позади дуги аорты с левой стороны и медиальнее и позади непарной вены и наивысшей межреберной вены справой стороны. Трахея находится спереди от пищевода и правее. Дуга аорты сначала располагается спереди от трахеи, а затем слева от нее. Плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия восходят к трахее и отделяют ее от плечеголовных вен.

Анатомия мышц окололопаточной области
Мышцы окололопаточной области.
Анатомия и топография грудной полости
А. Правая грудная полость. Б. Левая грудная полость.
Топографическая анатомия позвонков и ребер
Топографическое отношение позвонков и ребер.

Учебное видео анатомии соединений ребер с позвонками и грудиной

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Хирургическая анатомия заднелатерального доступа к грудному отделу позвоночника"

Оглавление темы "Хирургическая анатомия грудного отдела позвоночника.":
  1. Хирургическая анатомия переднего доступа к грудному отделу позвоночника
  2. Хирургическая анатомия переднелатерального трансторакального доступа к грудному отделу позвоночника
  3. Хирургическая анатомия заднелатерального доступа к грудному отделу позвоночника
  4. Биомеханика шейно-грудного перехода позвоночника
  5. Хирургическая анатомия переднего доступа к шейно-грудному переходу позвоночника
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.