Хроническая почечная недостаточность (ХПН) у детей - причины, патогенез
Исследование исходов у больных, находящихся на диализе или перенесших трансплантацию почки, показало, как важно начать лечение таких больных еще на ранних стадиях ХПН. Это особенно справедливо в отношении детей, у которых ХПН даже на ранней стадии, еще до развития терминальной почечной недостаточности, вызывает задержку роста и развития. Рано начатое лечение может затормозить прогрессирование ХПН до терминальной почечной недостаточности и улучшить прогноз заболевания.
За последние 30 лет подходы к лечению ХПН у детей значительно изменились. С начала 1960-х гг. успешно проводятся трансплантация почки и длительный гемодиализ. Появление и распространение в 1970—1980-х гг. амбулаторного перитонеального диализа значительно расширило возможности лечения детей с терминальной почечной недостаточностью. Благодаря тому что трансплантация почки и диализ стали доступны для детей любого возраста с ХПН, сегодня многие из них доживают до зрелого возраста.
Именно поэтому особое внимание нужно уделять лечению детей с ранними стадиями почечной недостаточности. Это позволит им не только нормально расти и развиваться, но и вести полноценную жизнь.
Распространенность терминальной почечной недостаточности у детей в США составляет 66 на 1 млн, а заболеваемость — 13 на 1 млн. Точных данных о распространенности и заболеваемости ХПН нет, поскольку больные с ХПН, которые не требуют диализа или трансплантации почки, не зарегистрированы в Базе данных по терминальной почечной недостаточности США. По имеющимся оценкам, число таких больных в 5—10 раз выше, чем число больных с терминальной почечной недостаточностью.
В США дети и подростки составляют лишь 3% всех больных, находящихся на диализе.
Примерно в 60% случаев (у грудных детей — в 80% случаев) причиной ХПН у детей являются врожденные аномалии почек и мочевых путей. В 15% случаев ХПН у детей связана с гломерулонефритом, а оставшиеся 25% случаев приходятся на инфекции, злокачественные новообразования и другие заболевания. Диабетическая нефропатия редко приводит к ХПН в детском возрасте, однако причиной развивающейся к 20—40 годам терминальной почечной недостаточности нередко служит возникший в детстве сахарный диабет типа 1.
Если ХПН развилась, то она неуклонно нарастает и в конечном счете переходит в терминальную почечную недостаточность. Это происходит даже в том случае, если ХПН уже устранена, как, например, при дисплазии почек, гломерулонефрите в стадии ремиссии или после устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Морфологические изменения в почках при терминальной почечной недостаточности удивительно однотипны и не зависят от исходного заболевания. До сих пор не ясно, какие именно клеточные механизмы ведут к нефроскле-розу.
Изучение моделей ХПН на животных, когда тем или иным способом уменьшали число функционирующих нефронов, позволило сделать следующие выводы.
1. Артериальная гипертония и повышенное внутриклубочковое давление способствуют нарастанию почечной недостаточности.
2. Снижение внутриклубочкового давления, например при диете с низким содержанием белка или под действием ингибиторов АПФ, тормозит развитие гломерулосклероза.
3. При ХПН усилен синтез факторов роста, что, вероятно, способствует формированию типичных морфологических изменений при терминальной почечной недостаточности.
4. Подавление синтеза трансформирующего фактора роста В замедляет развитие гломерулосклероза. Хотя ни одна модель до конца не объясняет патогенез терминальной почечной недостаточности у человека, некоторые из полученных результатов нашли применение в лечении ХПН у людей.
Другие факторы, такие как неустраненное основное заболевание, особенности питания, гиперлипопротеидемия, нарушения свертывания крови, протеинурия, отложения фосфата кальция в почках, артериальная гипертония, раса, пол и нефротоксичные вещества, также играют роль в развитии нефросклероза.
