Почки играют жизненно важную роль при переходе от внутриутробного периода к внеутробной жизни. В поздние сроки беременности скорость образования мочи у плода составляет 10 мл/кг/ч, а экскретируемая фракция Na+ — 5—10%. Это свидетельствует о недостаточности механизма клубочково-канальцевого равновесия даже в условиях характерной для плода очень низкой СКФ. Более высокая скорость образования мочи может вызвать умеренное расширение почечной лоханки, которое можно обнаружить при УЗИ; признаком патологии это не является.
Такая колоссальная потеря соли и воды была бы несовместима с внеутробной жизнью. Через несколько часов после рождения экскретируемая фракция Na+ у доношенного новорожденного становится меньше 1%, несмотря на одновременное увеличение СКФ. У недоношенных в связи с незрелостью механизмов канальцевого транспорта экскретируемая фракция Na+ в течение нескольких первых суток жизни может достигать 5%, поэтому применение безнатриевых растворов для восполнения потерь воды с мочой может вызвать гипонатриемию. В дальнейшем за несколько суток способность к реабсорбции Na+ у недоношенных повышается и потери Na+ снижаются.
В женском молоке и в большинстве питательных детских смесей содержание натрия низкое, а новорожденному для нормального роста необходим положительный натриевый баланс. Следовательно, почки новорожденного должны обладать способностью сохранять натрий, несмотря на относительно низкую скорость его реабсорбции. Поэтому у новорожденных гораздо менее выражен натрииурез, возникающий в ответ на поступление больших количеств жидкости или натрия. Так, у взрослого через 2 ч после 30-минутной инфузии физиологического раствора в количестве 10% от веса тела экскретируется 50% от введенного натрия, а у новорожденного — менее 10%.
Механизмы столь выраженной задержки натрия неясны. Известно, что действие на почки гормонов, регулирующих реабсорбцию натрия, у новорожденных и у взрослых различается. Активность ренина плазмы и сывороточная концентрация альдостерона у новорожденных (в том числе недоношенных) в несколько раз выше, чем у взрослых.
В ответ на гиповолемию эти показатели у доношенных новорожденных возрастают, но эффект альдостерона (увеличение реабсорбции Na+ и секреции К+ в дистальном канальце) у новорожденных слабее; у взрослых отношение Na+/K+ в моче в ответ на действие альдостерона резко снижается, а у новорожденных это снижение гораздо менее выражено.
У недоношенных новорожденных активность ренина в плазме еще выше, чем у доношенных, но секреция альдостерона в ответ на гиповолемию увеличивается в меньшей степени. Реакция канальцев на альдостерон у недоношенных также снижена и поэтому ограничена способность к экскреции калия и сохранению натрия. Частично это связано с меньшей плотностью калиевых и натриевых каналов в корковом отделе собирательной трубочки.
Уровень ангиотензина II в плазме у новорожденных выше, чем у взрослых. Усиленная реабсорбция Na+ под действием ангиотензина II может быть важным фактором, обеспечивающим способность к задержке Na+.
Катехоламины и нервные влияния у новорожденных играют меньшую роль в регуляции СКФ и канальцевого транспорта натрия, чем у взрослых. Нервные влияния вносят вклад в снижение экскреции натрия, наблюдающееся после рождения. Диурез и экскреция Na+ после денервации почек возрастают, но это увеличение незначительно и сохраняется только первые 24 ч после рождения. Таким образом, другие факторы (в частности, ренин-ангиотензиновая система), видимо, имеют большее значение в регуляции реабсорбции Na+ у новорожденных.
Сниженный ответ на гиперволемию может быть также обусловлен более слабой реакцией на натрийуретические гормоны — в частности, предсердный натрийуретический гормон, который у взрослых вырабатывается в основном в предсердиях, а у плода также в желудочках. Этот гормон подавляет активность ренин-ангиотензиновой системы, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и непосредственно стимулирует натрийурез.
Под действием предсердного натрийуретического гормона возрастает СКФ и снижается канальцевая реабсорбция Na+ — как за счет прямого подавляющего действия на транспорт Na+ в собирательных трубочках, так и вследствие уменьшения влияния ангиотензина II на реабсорбцию Na+ в проксимальных канальцах. Кроме того, предсердный натрийуретический гормон снижает реабсорбцию воды в собирательных трубочках под действием АДГ.
Хотя базальный уровень предсердного натрийуретического гормона у новорожденных и взрослых примерно одинаков, а у плода выше, рост сывороточной концентрации этого гормона в ответ на гиперволемию как у новорожденного, так и у плода меньше. Кроме того, введение предсердного натрийуретического гормона новорожденным не вызывает увеличения СКФ и в меньшей степени стимулирует натрийурез, чем у взрослых. Это также может объяснять сниженную реакцию на гипо- и гиперволемию у новорожденных.
Почечные процессы, обеспечивающие поддержание баланса натрия.
Прямые стрелки и цифры — реабсорбция и экскреция натрия в разных отделах нефрона, СКФ — скорость клубочковой фильтрации. При поступлени в сутки 155 ммоль натрия в организм, фильтруется в мочу за сутки 25 200 ммоль, из которых реабсорбируется 25 050 ммоль, в том числе 2/3 (67 %) в проксимальном отделе канальцев, а 1/3 (33 %) — в дистальном отделе. В результате за сутки с мочой выделяется 150 ммоль натрия. Оставшиеся 5 ммоль от поступившего количества натрия экскретируются из организма с калом и потом.
