Клиника и диагностика острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей
Классический постстрептококковый гломерулонефрит начинается остро спустя 1—2 нед после фарингита и 3—6 нед после кожной инфекции. Температура обычно не повышается, но возникают отеки (у 85% больных) и макрогематурия (у 30—50%). Микрогематурия присутствует у всех больных. Часто моча становится мутной, приобретает характерный цвет крепкого чая или кока-колы. Артериальная гипертония встречается у 60—80% больных.
Чаще она легкая или умеренная, хотя описаны случаи гипертонической энцефалопатии. Патогенез гипертонии не совсем ясен; лишь отчасти она объясняется увеличением объема внутриклеточной жидкости. Почечная недостаточность обычно нетяжелая. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (гистологически — гломерулонефрит с полулуниями) встречается лишь у 1 % детей. У многих больных отмечаются протеинурия и некоторое снижение уровня сывороточного альбумина, но настоящий нефротический синдром развивается менее чем в 5% случаев клинически выраженного гломерулонефрита.
Встречаются тяжелые осложнения, в том числе легочное кровотечение и церебральный васкулит. В отсутствие осложнений состояние улучшается уже через неделю. Отеки разрешаются через 5—10 дней, а через 2—3 нед проходит артериальная гипертония. Изменения в анализе мочи могут сохраняться в течение нескольких лет.
Лабораторная диагностика постстрептококкового гломерулонефрита у детей
Лабораторную диагностику острого гломерулонефрита у детей начинают с определения уровня компонента комплемента С3. При остром постстрептококковом гломерулонефрите он обычно вдвое ниже нормы. У 10% больных уровень компонента С3 может быть нормальным, а если гломерулонефрит возникает после инфекции, вызванной другими возбудителями (не стрептококками), то доля больных с нормальным уровнем компонента С3 еще больше. Исследования in vitro демонстрируют, что активация комплемента при постстрептококковом гломерулонефрите идет по классическому пути, однако уровень компонента С4 у больных обычно в пределах нормы.
Если же он оказывается значительно ниже нормы, следует предположить другое заболевание: волчаночный нефрит, инфекционный эндокардит, шунтовой гломерулонефрит или идиопатический мезангиокапиллярный гломерулонефрит. При постстрептококковом гломерулонефрите уровень компонента С3 обычно приходит в норму через 6—12 нед. В отдельных случаях гипо-комплементемия может сохраняться дольше, но чаще она говорит о том, что у больного имеется какое-то другое заболевание. В общем анализе мочи обычно находят эритроциты, белок и эритроцитарные цилиндры; изредка он остается нормальным.
Перенесенная недавно стрептококковая инфекция делает диагноз постстрептококкового гломерулонефрита наиболее вероятным. Однако положительный результат при посеве мазка из зева еще не доказывает наличия у ребенка стрептококковой инфекции, так как у 20% детей школьного возраста выявляют носительство Streptococcus pyogenes. Антитела к стрептолизину О находят у 80% детей, перенесших недавно фарингит, в то же время результат может быть положительным у 16—18% здоровых детей. После стрептококковых кожных инфекций антитела к стрептолизину О обнаруживаются реже (в 50% случаев) — возможно, потому, что в коже этот белок связывается с липидами.
Серологическое исследование на антитела к пяти стрептококковым антигенам (стрептолизин О, стрептокиназа, гиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза В и НАД+-нуклеозидаза) дает положительный результат более чем у 95% больных, перенесших фарингит, и у 80% больных, перенесших кожную инфекцию. Исследование на дезоксирибонуклеазу В позволяет выявить стрептококковую инфекцию с большой точностью. В большинстве случаев данных лабораторного и физикального исследования достаточно для установления диагноза постстрептококкового гломерулонефрита и необходимости в биопсии почек не возникает.
