Введение в лучевую диагностику заглоточного пространства: лучевая анатомия, методы исследования
а) Общие сведения о заглоточном пространстве. Заглоточное пространство (ЗГП) проходит от основания черепа до средостения. Как ясно из его названия, оно располагается позади глотки. В нижней части шеи оно находится за пищеводом. Заглоточное пространство лежит кпереди от шейного и верхней части грудного отделов позвоночника и кпереди от предпозвоночных мышц. Фасциальным отрогом заглоточное пространство анатомически делится на две части:
Поскольку при помощи методов лучевой диагностики различить эти два пространства в большинстве случаев невозможно, практически всегда их принимают за единую анатомическую область.
В ЗГП имеются лишь медиальные и латеральные заглоточные лимфатические узлы, а также жировая клетчатка, поэтому список заболеваний для дифференциальной диагностики будет достаточно коротким. В первую очередь, нас будут интересовать опухолевые и инфекционные заболевания, протекающие с поражением лимфатических узлов. И хотя это упрощает диагностику, ЗГП источки зрения клинициста, и сточки зрения рентгенолога является «мертвой зоной», поскольку увидеть или пропальпировать заглоточные лимфатические узлы практически невозможно. К тому же, при отсутствии некроза плотность заглоточных лимфоузлов при КТ с контрастированием часто будет такой же, как и у соседних предпозвоночных мышц. Очень часто лимфоузлы находятся в самых латеральных отделах ЗГП, медиальнее от внутренней сонной артерии. Поэтому рентгенолог должен прицельно просматривать ЗГП на предмет поражения лимфоузлов, особенно у пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи.
Вторым по частоте встречаемости (после лимфоденопатии) патологическим состоянием, которое достаточно часто возникает в данной области, является заглоточный отек. Природа этого явления до конца не ясна. И хотя заглоточный отек не требует лечения сам по себе, он может быть признаком других заболеваний головы и шеи. Но еще важнее, что рентгенологическая картина этого состояния может сильно напоминать заглоточный абсцесс, при котором необходимо хирургическое лечение.
б) Показания и методы лучевой диагностики. Благодаря наличию жировой клетчатки ЗГП достаточно легко увидеть и при КТ (из-за низкой плотности), и при МРТ (из-за гиперинтенсивного сигнала на Т1 и Т2 взвешенных томограммах). При инфекционно-воспалительных заболеваниях головы и шеи оптимальным методом диагностики является КТ с контрастированием, поэтому чаще всего патологический процесс в ЗГП выявляется именно при КТ. Поскольку патологический процесс из ЗГП может распространяться и в полость черепа, и в средостение, область исследования должна продолжаться от основания черепа до средостения. Внутривенное контрастирование позволяет диагностировать абсцесс ЗГП (благодаря характерному накоплению контрастного вещества), а также обнаружить метастазы в лимфоузлах и их некроз. Очень важно оценить состояние других органов и структур шеи, которые могут стать причиной отека или инфекции в ЗГП. И при МРТ, и при КТ необходимо обращать внимание на состояние шейного отдела позвоночного столба, потому что причиной инфекционно-воспалительного процесса в ЗГП может стать дисцит или остеомиелит.
МРТ позволяет четко визуализировать границы ЗГП, но для диагностики инфекционно-воспалительного поражения МРТ используется реже (за исключением дисцита и остеомиелита). МРТ более чувствительна, чем КТ в диагностике лимфаденопатии заглоточных лимфоузлов, что оказывается очень важным в стадировании злокачественных опухолей головы и шеи (особенно рака носоглотки).
(Сверху) Схема сагиттальной проекции, показаны листки глубокой фасции шеи, отграничивающие заглоточное пространство. Передняя стенка заглоточного пространства выстлана висцеральной фасцией, т. е. средним листком глубокой фасции шеи, который отделяет заглоточное пространство от слизистого пространства глотки (в надподъязычной области шеи) и от висцерального пространства (в подподъязычной области шеи). Задняя граница заглоточного пространства представлена предпозвоночной фасцией (глубокийлисток глубокой фасции шеи). Крыльная фасция (также глубокий листок глубокой фасции шеи) является анатомической границей, отделяющей истинное заглоточное пространство спереди от опасного пространства сзади. При помощи лучевых методов диагностики визуализировать крыльную фасцию обычно не удается. Снизу, на уровне ТЗ позвонка, крыльная фасция объединяется с висцеральной фасцией. Сверху средний и глубокий листки глубокой фасции шеи крепятся к основанию черепа.
(Снизу) МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции. Тонкая полоска гиперинтенсивного сигнала - это нормальная жировая клетчатка заглоточного пространства. Помимо жировой клетчатки, в латеральных отделах надподъязычной части заглоточного пространства имеются лимфатические узлы. Заглоточное пространство можно считать лишь потенциальным пространством, потому что четко визуализировать его обычно удается на фоне имеющегося патологического процесса.
в) Лучевая анатомия. Спереди ЗГП ограничено задней стенкой глотки и, ниже, задней стенкой пищевода. Глотка и пищевод покрыты средним листком глубокой фасции шеи, который также называется щечно-глоточной и висцеральной фасцией, соответственно. Сзади ЗГП ограничено предпозвоночной фасцией, которая представляет собой глубокий листок глубокой фасции шеи. Сверху средний и глубокий листки глубокой фасции шеи крепятся к основанию черепа, образуя верхнюю границу ЗГП. В нижних отделах задняя стенка ЗГП представлена предпозвоночной фасцией, которая затем соединяется с передней продольной связкой позвоночного столба.
Второй слой предпозвоночной фасции (глубокого листка глубокой фасции шеи), который также называют крыльной фасцией, расположен в коронарной плоскости и подразделяет ЗГП на два отдела: истинное ЗГП, расположенное спереди, и опасное пространство, расположенное сзади. Примерно на уровне третьего грудного позвонка крыльная фасция сливается с висцеральной фасцией вдоль задней стенки пищевода, образуя нижнюю границу истинного ЗГП. Опасное пространство продолжается ниже, в заднее средостение, и обычно достигает уровня диафрагмы. В большинстве случаев методы лучевой диагностики не позволяют четко дифференцировать истинное ЗГП и опасное пространство, поэтому мы будем считать их единым анатомическим образованием. Очень важно помнить, что патологический процесс может распространиться из ЗГП в заднее средостение, достигая нижнего края грудной клетки.
С латеральных сторон ЗГП ограничено отрогами глубокого листка глубокой фасции шеи, ориентированными в сагиттальной плоскости. Они представляют собой часть крыльной фасции или doison sagittate (сагиттальная часть). Эта фасция отделяет ЗГП от сонного влагалища. По сравнению с предпозвоночной и висцеральной фасцией она менее устойчива к распространению патологических процессов, как внутрь ЗГП, так и из него. Поэтому отек ЗГП может распространяться в латеральные стороны, захватывая сонные влагалища. Точно также, несмотря на наличие крыльной фасции, в нижних отделах ЗГП и опасное пространство свободно сообщаются друг с другом.
Среди псевдозаболеваний ЗГП следует отметить медиальное смещение внутренних сонных артерий, а также гипертрофию щитовидной железы при зобе или раке. И сонные артерии, и ткань щитовидной железы могут сместиться практически к самому центру ЗГП, вероятнее всего, вследствие слабости или прорыва латеральной части крыльной фасции. О наличии медиализации внутренней сонной артерии всегда нужно сообщать в заключении, потому что артерия может быть травмирована при проведении трансоральных роботизированных вмешательств.
(Слева) Схема аксиальной плоскости, срез на уровне ротоглотки. ЗГП практически полностью заполнено жировой клетчаткой. Передняя граница пространства представлена средним листком глубокой фасции шеи, а задняя - предпозвоночной фасцией (глубокий листок глубокой фасции шеи). Крыльная фасция формирует латеральные границы заглоточного пространства, а также разделяет его на истинное заглоточное пространство, расположенное спереди, и опасное пространство, расположенное сзади.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. На уровне надподъязычной области шеи заглоточное пространство представлено тонкой полоской жировой клетчатки, располагающейся кпереди от предпозвоночных мышце.
(Слева) Схема аксиальной плоскости, срез на уровне щитовидной железы. ЗГП, заполненное жировой клетчаткой, продолжается в подподъязычную область шеи, где оно располагается позади пищевода. Спереди ЗГП выстлано висцеральной фасцией (средний листок глубокой фасции шеи). Расположенное сзади опасное пространство В отделяет истинное заглоточное пространство от предпозвоночных мышц и шейных позвонков.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. ЗГП выглядит как полоска жировой клетчатки, расположенная кпереди от предпо-звоночного пространства и сзади от гортаноглотки. Латеральные участки ЗГП имеют треугольную форму, и находятся сразу медиальнее от внутренней сонной артерии.
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Редкий случай первичной саркомы ЗГП. Имеются небольшие участки накопления контраста в сосудах опухоли. Обратите внимание, что по сравнению с тканью глотки спереди и предпозвоночными мышцами сзади плотность опухоли несколько снижена. Это позволяет правильно определить ее местоположение.
(Справа) КТ с КУ, сагиттальный срез на уровне средней линии у ребенка с заглоточным абсцессом. Изменения со стороны ЗГП чаще всего связаны со скоплением в нем жидкости (с инфицированием или без). Источником инфекции обычно является нагноившийся лимфоузел (у детей) или заболевания позвоночника (у взрослых).
г) Лучевая диагностика заболеваний сонного пространства. Чтобы ответить на вопрос «Какие признаки характеризуют патологический процесс в заглоточном пространстве?», необходимо определить уровень шеи, на котором локализуется процесс. Практически на всем протяжении шеи, особенно в ее подподъязычной области, визуализировать объемное образование ЗГП достаточно просто: оно расположено позади глотки и/или пищевода и спереди от предпозвоночных мышц и позвоночного столба. Глотка и пищевод могут быть смещены кпереди, а предпозвоночные мышцы могут сдавливаться о позвоночник. Эти признаки помогают подтвердить локализацию образования.
В надподъязычной области шеи, особенно возле основания черепа, в ЗГП практически нет жировой клетчатки. Поэтому, здесь оно является скорее потенциальным пространством, а предпозвоночные мышцы и глотка на этом уровне лежат практически вплотную друг к другу. Заглоточные лимфоузлы располагаются в самой латеральной части ЗГП, сразу медиальнее внутренних сонных артерий (ВСА). Если объем ЗГП невелик, а брюшки предпозвоночных мышц, напротив, крупные, будет складываться впечатление, что заглоточные лимфоузлы расположены латеральнее предпозвоночных мышц. Особенно часто такую картину можно наблюдать у детей, у которых гипертрофия глоточной миндалины в сочетании с увеличением заглоточных лимфоузлов без признаков некроза является вариантом нормы.
Инфекционный процесс в носоглотке или ротоглотке, например, тонзиллит или фарингит, у детей может привести к еще большему увеличению этих и так крупных лимфоузлов. О нагноениии можно говорить при обнаружении в лимфоузле участка, не накаливающего контраст. Иногда такое состояние называют «внутриузелковым абсцессом», но хирургического лечения в большинстве случаев не требуется.
У взрослых в норме заглоточные лимфоузлы обнаруживаются редко, их размер редко превышает 5 мм. Реактивное увеличение лимфатических узлов может встречаться у взрослых на фоне воспалительного процесса в ротоглотке, но увеличение до 1 см и больше не характерно. Реактивная лимфаденопатия заглоточных лимфоузлов у взрослых встречается однозначно реже, вероятнее всего, это связано стем, что и частота воспалительных заболеваний глотки у взрослых ниже, чем у детей.
Увеличение заглоточных лимфоузлов более 8 мм у взрослого человека должно насторожить врача в отношении метастазов. Заглоточные лимфоузлы являются лимфоузлами первого порядка при раке носоглотки. Наличие метастазов в заглоточных лимфоузлах с одной или с обеих сторон говорит о наличии стадии N1. Другие опухоли головы и шеи также могут метастазировать в заглоточные лимфоузлы, Плоскоклеточный рак носоглотки, злокачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух, среднего уха и щитовидной железы могут непосредственно метастазировать в заглоточные лимфоузлы. Злокачественные опухоли другой локализации, например, плоскоклеточный рак задней стенки гортаноглоти, могут сначала прорастать в ЗГП, а затем по лимфатическим протокам проникать в заглоточные лимфоузлы.
Заглоточные лимфоузлы часто оказываются заинтересованы при неходжкинской лимфоме головы и шеи. Они становятся очень крупными, но при этом не некротизируются. Поскольку при клиническом обследовании оценить состояние заглоточных лимфоузлов невозможно, радиолог должен уделять этой области особо пристальное внимание. Один из эффективных способов-последовательно и внимательно оценить состояние тканей, расположенных медиальнее надподъязычного сегмента внутренней сонной артерии.
При обнаружении в надподъязычном отделе ЗГП округлого образования с четкими контурами, следует помнить, что на самом деле им может оказаться новообразование сонного пространства, которое, располагаясь медиальнее от внутренней сонной артерии, напоминает по своему внешнему виду заглоточные лимфоузлы. Обычно медиальнее от внутренней сонной артерии располагается шваннома симпатического ствола. В некоторых случаях вагальные параганглиомы могут находиться сзади или медиальнее внутренней сонной артерии. Если при этом другие лимфоузлы шеи не заинтересованы, а при более пристальном изучении снимков становится ясно, что образование расположено в сонном пространстве, вероятнее всего, им является либо шваннома, либо параганглиома.
Если процесс в ЗГП носит диффузный, а не отграниченный характер, то подход к диагностике будет иным. Скопления в ЗГП имеют плотность (КТ) и интенсивность (МРТ), характерные для жидкости. При наличии жидкостных скоплений ЗГП может принимать изогнутую или прямоугольную форму. Если ЗГП оказывается деформированным за счет наличия в нем жидкости, в первую очередь необходимо исключить наличие заглоточного абсцесса, который, в большинстве случаев, имеет кольцо периферического накопления контрастного вещества. Впрочем, при визуализации органов головы и шеи, чаще приходится сталкиваться с отеком заглоточного пространства, при котором участков накопления контраста не образуется, а размер ЗГП увеличивается не так сильно, хотя форма его становится более прямоугольной. При подозрении на абсцесс ЗГП всегда следует искать первичный источник: инфекционный (глотка у детей, позвоночный столб у взрослых), сосудистый (тромбоз внутренней яремной вены), воспалительный (тендинит длинной мышцы шеи). Иногда у больных в анамнезе имеются сведения об оперативном вмешательстве на шее или позвоночнике, либо о проведении лучевой терапии.
При наличии диффузных образований ЗГП в первую очередь следует думать о липоматозных опухолях (липома, саркома), плотность/сигнал которых при КТ/МРТ соответствует плотности/сигналу от жировой ткани. Также возможны другие, более редкие саркомы, либо врожденные заболевания, например, венозные и лимфатические мальформации, внешний облик которых не зависит от локализации в той или иной области головы и шеи. Обычно такие образования захватывают сразу несколько пространств шеи, так же как, например, плексиформные нейрофибромы, которые появляются у больных с нейрофиброматозом I типа.
д) Клинические особенности. Небольшие образования ЗГП увидеть при клиническом осмотре невозможно. Они становятся видны глазом только по достижению больших размеров, когда начинает выбухать задняя стенка глотки. Мы хотим еще раз напомнить, что любая злокачественная опухоль головы и шеи может метастазировать в заглоточные лимфоузлы, поэтому у всех таких пациентов радиолог должен методично отслеживать состояние тканей, расположенных медиальнее шейного отдела внутренней сонной артерии. При отсутствии некроза при КТ с контрастированием визуализировать лимфоузлы будет сложнее, чем при МРТ, поэтому очень важно быть крайне бдительным.
У пациентов с клиникой общей интоксикации, возникшей на фоне инфекционного заболевания головы и шеи, например, тонзиллита или фарингита, визуализация может выполняться для исключения заглоточного абсцесса. Клинически поставить этот диагноз достаточно сложно, поскольку данные общего осмотра часто неинформативны. Поэтому, у клиницистов подозрение на этот диагноз обычно возникает на основании клинического состояния пациента. В таких ситуациях необходимо исключить наличие заглоточного абсцесса, а при его обнаружении -описать распространенность в краниокаудальном направлении и обязательно исключить поражение средостения. Абсцессы больших размеров могут приводить к обструкции дыхательных путей.
е) Список использованной литературы:
1. Hoang JК et аI: Multiplanar СТ and MRI of collections in the retropharyngeal space: is it an abscess? AJR Am J Roentgenol. 196(4):W426-32, 2011
